- 血管外科手術并發癥預防與處理
- 張福先 張瑋 陳忠等
- 9869字
- 2020-02-28 16:52:12
第六節 重視血管外科的基本原則
血管外科是跨學科的新穎的醫學科學，它不僅對血管疾病的診治奠定了基礎，而且在推動整個外科學科的發展中也起著重要的作用。勝任一名承擔重任的外科醫師，或經常涉足血管外科的相關學科醫師，掌握血管外科的基本技能，在實踐中遵循其基本原則誠屬必要。為此，在入門之際便應自覺接受有關嚴格訓練，在實踐中認真負責，一絲不茍地學習、操作和思考。力求穩、準、可靠。每一動作均要到位，達到確切目的，術中力求避免或減少不必要的操作，以至動作，毫不含糊地達到設定的目的。決不能滿足于能完成吻合、搭橋、取栓、置放支架等操作而不知其近遠期效果如何和是否需要抗凝等注意事項。血管外科如同外科領域中的任何學科一樣，要有詳盡的術前估價，做到術前心中有數。并時刻想到一時疏忽，以至一針之錯，可導致手術失敗，可致患者生命危險。術后治療、頻繁觀察和精心護理，尤其是監護病房內的處理，亦為保障治療成功的基礎。血管外科的基本技能包括顯露、游離、縫合、吻合，血管重建。尚涉及縫線和移植材料的選擇，肝素的使用，栓塞療法的應用和介入療法，以及放大眼鏡、手術顯微鏡的應用。有關血管吻合和移植的常規方法，如胃腸吻合一樣，在各種教科書中均有詳盡介紹，在實踐之前，務必細讀，充分理解，學以致用，直至技術嫻熟，達到運用自如的程度。臺下就可練習和始于動物實驗的方法尤其可取。
以下要初步介紹的則是血管疾病診治過程中一些應引以注意的事項。血管疾病的診斷：即便在當今各種檢查手段先進齊全的今日，也不應只依賴于在各種檢查（如無創、磁共振、CT、造影）齊全之后才加以診斷。例1：各種急性動脈栓塞的診斷，不僅是不能等待各種檢查的結果，而且也不能等待“5P”征（pain、pallor、pulselessness、parasthesia、paralysis）的完全出現才加以診斷，前三者的出現已足以診斷。等待后兩者，即肢體麻木和運動障礙出現時，才予確診和治療，已為時過晚。這個過晚涉及肢體能否存活、是否發生腎衰竭和是否影響生命。例2：男性，18歲，左下肢粗長，葡萄酒色斑，及反大隱靜脈曲張（在外側）。在當地診為“反”大隱靜脈靜脈曲張，行大隱靜脈靜脈剝脫術，術后患肢腫脹立即加重。行走后患肢嚴重腫痛而轉來。檢查見患肢腫脹、粗長、皮溫高于對側2.5℃，靜脈血氧飽和度高于對側15%。靜脈造影見股靜脈明顯狹窄，動脈造影見患肢動脈多異常分支、微小血池與靜脈早期回流，診斷為骨血管肥大綜合征（Klippel-Trenaunay syndrome），表明為誤診誤治。后施以股腘動脈探查，發現和結扎了8個動靜脈間的直接交通支，在兩處施栓塞療法后好轉出院。例3：男性，68歲，自間歇性跛行發展至靜息痛，按脈管炎治療1年余，至趾端發黑時才轉來。查體發現不但肢端無動脈搏動，兩側股動脈搏動也已消失，經造影診為近腎動脈腹主動脈阻塞，行腹主動脈血栓內膜切除和主動脈-雙股動脈重建，在股動脈處做了股深動脈成形術，獲立竿見影之療效。該例顯然屬動脈硬化而非脈管炎。例4：患者在雙股動脈取栓術后立即出現不可耐受的背痛，2日后截癱。為明確診斷要等CT檢查，又因機器故障再等1天，然后才發現脊髓硬膜外血腫，盡管立即手術減壓，可惜為時已晚，截癱未能恢復。聯想30余年前筆者對類似情況的處理則是立即細針穿刺發現硬膜外出血，隨之行部分椎板切除減壓，截癱立即恢復。那時無任何先進的診斷措施，尚未聽說CT和MRI之說，但其診治措施顯得簡樸、確切和有效。例5：是1965年所治的一名中年男性，患者有不可耐受性劇烈急腹痛，臍周為主，轉側不安，但腹軟無壓痛。連續觀察，反復討論，認為無腹膜刺激征，因而直到10小時后出現腹膜刺激征時才手術，發現自高位空腸至右半結腸全部發黑壞死，不知患者該去何處（當時尚未聽說ICU）。但為此，筆者進行了幾年的病案和文獻查閱，不僅寫出了急性腸系膜供血不足，尚連續救治9例均獲成功。以下為其中1例。例6：為1971年所治療的1名女性，有劇烈急腹痛，腹軟，腹穿見少量血性腹水后立即手術，發現所有小腸痙攣，色澤蒼白間以發紫，行腸系膜上動脈切開取栓術（用自制取栓導管）。術中即見小腸血運完全恢復，患者康復出院。例5和例6對比說明確切、及時的診斷為治療的成功打下了堅實的基礎。當然，目前已有動脈造影，如病情許可是可以先行動脈造影的。例7：居然出現在2004年，患者為66歲老人，房顫多年，突發劇烈全腹痛，無法耐受，且有便血。但腹部平軟，腸鳴音可聞及。會診醫師已診斷為腸系膜上動脈栓塞，要立即開腹探查。因有條件而行動脈造影，證實腸系膜上動脈兩處栓塞，但主管醫師為明確有否腸壞死而行腹腔鏡檢查，未見明確壞死而行改為保守治療。兩個月內患者幾乎不能進食，多次發生腸梗阻，體重減少13kg之多。到處求醫，終于又找到首次會證醫師，診斷為慢性腸系膜缺血。決定親自立即手術，發現約50cm長、明顯發紫／增厚肥大的回腸，予以切除，見該段腸腔內徑十分狹窄。難怪患者幾乎不能進食和頻繁地發生腸梗阻和體重明顯下降。術后病理檢查見漿膜和黏膜下層明顯增生。患者術后所有癥狀消失，兩個月后體重恢復。提示現代化的檢查手段并不能替代科學的思路和分析。
門靜脈高壓癥是血管外科醫師經常面臨的疾病，分為肝性、肝前性和肝后性3種。在肝外性門脈高壓，在彩色多普勒檢查中常有右上腹有海綿樣改變的血管結構，這是很好的形態學報告，但目前有些學者將作為一種診斷來報道，如最新一期中華普通外科雜志上就有大塊文章報道門靜脈海綿樣變（cavernous transformation）的治療。無論是英文和中文都沒有如此的索引。門靜脈海綿樣變，應說是將門脈切開后發現其腔內有海綿一樣的表現。事實上，任何靜脈在血栓形成后的機化再通過程中，發生了纖維性變，這不是門靜脈的特點。術中所見的表現事實上是在阻塞的門脈外所見的大量側支形成，完全在被阻塞了的門脈之外，而不在其腔內。何況至今尚無人在手術中在完全阻塞和纖維化了的門靜脈中做探討，所用的大多是各種轉流手術。要鼓勵年輕醫師寫文章，可上級醫師必須把關，這也應是血管外科的一種原則。但如連上級醫師尚不明白，此類文章還是在等待得到肯定后再發表。在血管外科界，無論國內、外，引入歧途的發明不算少見。問題在于能提出新概念，當發生錯誤時要敢于改正。無論是評人評己，做到一樣。有的專家評人時，可以在大會上理直氣壯地說：“腸房轉流術我做了8例，都失敗了，此種手術應淘汰”。要問的其一，是為什么要到第8次失敗才提出來，1次失敗應該是夠教訓的了，還要做第2次嗎，為什么？居然還有第3、第4、……。可為什么別人的術后10年通暢率達70%呢？不會叫那人會診一次看個究竟和真偽？因而，謙虛似乎也應為處理血管外科困難問題的一項原則。
術前評估：首先，對疾病的診斷和鑒別方面的工作是否做到充分和除偽存真。如當動脈造影顯示股淺動脈近端阻塞時，不能說明遠端動脈均都阻塞。必需觀察延期至16～20秒的造影片或重做造影。只憑一張早期動脈造影片不能評估血管流出道的真實情況，更不能由此決定施行靜脈動脈化。在無糖尿病和非脈管炎的動脈硬化性肢體缺血病例，尤其是外傷病例，可能其中多數患者能施行動脈-動脈重建術或介入治療，從而達到最大的療效。又如，對腎動脈平面以下的腹主動脈瘤，無論是采用手術或腔內治療均應做好充分的術前準備。當提示可能伴存內臟動脈瘤時，必須做內臟造影加以明確，因該病的存在可以影響手術方案。其次是估價疾病是否具有手術指征。如一位55歲女性頸部腫物，疑為右鎖骨上頸總動脈瘤，造影后明確為無名動脈的伸展和頸總動脈屈曲和擴張，多由硬化導致，多發生在50～60歲的女性。此時常引出是否需要手術切除和動脈重建問題。可此病一般不予手術，而需接受有關動脈硬化和高血壓方面的內科治療；但當發現屈曲、擴張的動脈內有附壁血栓以至潰瘍或患者曾發生過TIA時，則需考慮手術。以上是手術的必要性。手術的可行性則取決于機體的全身條件，尤其是當心肺或肝腎功能處于臨界狀態之時。注意是否伴存著影響患者壽命的病情，如轉移性腫瘤。再者是患者的經濟承受能力和家屬的態度。某些情況是不以醫師的意志和善心為轉移的。在施行大型血管手術時必須明確是否存在高凝狀態和纖溶亢進狀態或血友病等出、凝血性疾病的伴存。在切除巨大的海綿狀血管瘤，尤其是當它伴有高血流動力學狀態時，大量的失血和引起急性纖溶激活狀態，導致血不凝，十分危險。凡有出、凝血異常者，術前務必做好各種對應準備，包括血小板和纖維蛋白原等。必須向家屬做出有關手術中可能發生的各種并發癥和所做的相應準備，尤其是關于預后，包括手術不成功、術后復發、并發癥等的明確交代。這里要強調的是，醫師正好想做某個手術便選擇某個手術的思路是絕對不可取的。如最近見一患者主訴右下肢重度間歇跛行，在外院造影時發現右股動脈已經阻塞，左下肢雖無癥狀，但造影示動脈有狹窄，便立即在無癥狀側放置了支架后轉來我院治療右下肢動脈阻塞性病變。彼時，患者已花光了錢，此種做法實在不妥。再有，不能以單一的手術方法來治療不同的疾病，如在審稿中發現，某醫院寫出2年中以靜脈動脈化治療300多例下肢缺血，而并未做一例常規的動脈—動脈重建或其他手術，這應該是不允許的。更不必說，從目前的結果來看，在施行靜脈動脈化病例中，除肢端靜脈動脈化有可能緩解肢端疼痛外，無論高位淺組、深組、以至更不可理解的髂動靜脈組手術均不可能實現對肢端遠端的供血。因而該院以靜脈動脈化作為治療肢體缺血的唯一方法的做法是不符合血管外科的原則的。
血管疾病的治療：首先要明確診斷是否明確，是否需手術或介入治療。此時應首先考慮采用擬行治療后患者所能行到的利弊，即療效和風險。大劑量的溶栓療法，如單次尿激酶50萬～100萬U或rt-PA 15 000U用于急性肺動脈栓塞或急性心肌梗死。因患者已經處于垂危狀態，值得冒顱內及脊髓出血等嚴重并發癥的風險。然而，對于急性，尤其是亞急性或以至于慢性下肢深靜脈血栓形成的患者，顯然不值得冒上述風險，尤其是后者。但以每日靜脈滴注100萬U尿激酶治療慢性下肢深靜脈血栓形成的長期醫囑也曾見數次，太危險了！患者值得冒此風險嗎？如該患者是你的親朋好友，你會如此治嗎？對手術而言，情況類似，以高風險手術或治療方法治療危重急癥，如胸主、腹主或胸腹主動脈瘤破裂，夾層動脈瘤破裂，是值得的；而以同樣方法治療直徑4cm以下的動脈瘤或主動擴張是不可取的。經導管注射栓塞劑應用于軀體、肢體以至于內臟先天性動靜脈異常是較好方法，但不應用于與顱內動脈有交通支的動脈，尤其是對某些手術切除并不困難的病變，冒腦栓塞的風險進行經血管內栓塞治療似乎是不恰當的。
KISS原則（keep it safe and simple）指的是取安全和簡單的方法施行手術是很值得提倡的。為了想做某個手術或只會做某個手術而一意孤行地動員患者行此手術是要不得的，尤其是當購置了某種設備后。當有數種方法可達到同樣目的時，以選擇最簡單有效的方法為宜。但當選用簡單方法不能成功之時，選用必要的手術是合理的。如一個3cm×4cm的左頸內動脈瘤，當用導管將其穿破時，也就是所定的腔內支架型血管治療發生有危險時，不應再堅持此法，改為手術并不是缺點，何況已有會診過的會手術的醫師在場，以免患者在頸內、外動脈被栓塞后發生偏癱和失語。血管腔內療法是很有前景的方法，但不要堅持只用或基本不用手術療法，后者已有幾十年的歷史和大量成熟的經驗。當動脈瘤頸過大時，開腹設法將瘤徑縮小，然后再行腔內療法，既然開了腹和游離了瘤頸以適于腔內療法的需要在腹主動脈瘤似乎是不妥的，事實上開腹后分離好瘤頸，手術已快完成，不值得關腹后再用腔內療法。一個重要的基本觀點是做腔內療法者應具有做相應手術治療的基本嫻熟的技能。
吻合口破裂是血管外科最嚴重的和常可致命的并發癥，因而縫合和移植材料的選擇甚為重要。在動脈和大靜脈的吻合中必須采用非吸收性縫合線。胸、腹、髂、股、腘和踝部動脈分別采2-0、3-0、4-0、5-0、6-0和7-0的聚丙烯單絲縫線，俗稱“滑線”進行吻合。由于針的直徑較縫線大，故易出現針眼出血。尤其是在大血管吻合或在應用PTFE人工血管時更會發生吻合口出血問題。吻合完畢，立即在吻合口上應用生物蛋白膠有助于吻合口的止血，但不能單靠它，更要注意時刻要求自己在完成吻合后不漏血的結果。Gore公司所產的無創縫線，針線直徑相等，有助于防止針眼出血。但在大血管手術時，還是以用滌綸型人工血管為好。使用前必須明確該人工血管是否已經預凝，如無，則必須事先預凝，否則在全身肝素花后就難以加以預凝了。目前多數人工血管在出廠前已以膠原或蛋白或明膠或幾種方法做好了預凝，將其至浸入生理鹽水中幾分鐘使其軟化，以利操作。PTFE人工血管不必預凝，由于具針眼出血的缺點，不建議用于膈上主動脈病變的置換。關于小動脈代用品，應以用大隱靜脈為主，如千篇一律地采用PTFE人工血管似不可取。當無大隱靜脈可取時，則首選PTFE人工血管或Dardick臍靜脈，但也可用滌綸型人工血管。唯過膝關節處則須有外支持環加強，以防外壓。目前PTFE人工血管尚有帶碳涂層和遠側開口呈喇叭狀的，旨在提高遠期通暢率。腎動脈平面以下腹主動脈部則用滌綸型和PTFE血管均可。目前腔內療法已進展到能處理肢體遠端的動脈了。
大隱靜脈曲張手術是血管外科最常見的手術，術前必須明確其深靜脈通暢并排除骨血管肥大綜合征。大腿至膝下段多須剝脫，小腿內側病變以采用多個點狀切口抽剝曲張靜脈以減少損傷和達到美容目的。目前出現的激光等裝置，使手術更為簡化。關于股靜脈瓣膜修復術，其一為Kistner的Ⅰ和Ⅱ級反流（至膝上）者不做修復；其二為只能對造影和術中見到瓣膜者才能施行修復術，對于瓣膜大部分破壞或幾乎消失者（多見于先天性或靜脈血栓形成后再通病例），無論內或外瓣膜修復術均不可行，不能到了手術時才知曉，此時也只能行帶瓣靜脈靜脈段移植術；其三是包裹修復法，注意不要矯枉過正，否則當術后形成血栓時，患者感到雪上加霜，處理上也十分困難；其四，大隱靜脈常規手術的療效大多數可靠，所有交通支的成功處理則是關鍵。對于因瓣膜功能不全引起的下肢靜脈倒流性疾病的治療，治療重點在股靜脈，施腘肌代瓣術后，只有在膝關節活動才推動血流。術后患者難以長時處于坐位，經常要走動，似形成“成人多動綜合征”。筆者以為，此手術以謹慎選擇為妥，對需以坐位為主者似不甚合適。但是不要忘記，人們在行走時腿腳肌群必然活動，它本身就有推進靜脈血回流的功能，即所謂“肌泵”，如輔以壓力梯度差式醫用保健襪，多可使癥狀明顯減輕，故施復雜型手術的機會勢必會日益減少。
談到門靜脈高壓癥的治療時，首先，要明確地將其分為三類：肝性、肝前性和肝后性。國人的巴德-吉（基）亞利綜合征多涉及下腔靜脈的阻塞，屬肝后性或另分成為第四型，下腔靜脈阻塞型，對于后者，任何門腔分流均不解決患者的問題，因兩個系統均處于高壓狀態。如下腔靜脈通暢，則為各種門腔靜脈分流提供了基礎。分流的吻合口或人工血管直徑以多大為好：有人認為大了有問題，越小越好；有人認為以大為好。此課題經歷了許多學者的研究，尚無定論。但值得指出的是要個體化對待，而不能無端肯定分流的吻合口或人工血管直徑一定是多少毫米。肝硬化性門靜脈高壓者肝功能不全，有時根本不宜施分流術，只能斷流；肝外性門靜脈高壓癥患者的肝功能基本不受影響，很適于門體分流；巴德-吉（基）亞利綜合征患者在相對早期，肝功能也基本正常，由肝淤血引起，如患者為成人，筆者通常用13～16mm帶外支持環的人工血管行腸腔分流。通過注意飲食，尤其是控制節日中的多飲多食（一次不能大量服蛋白類食物，尤其是液狀的），目前已發展到幾乎已見不到術后肝性腦病的發生。在行腸腔分流時，僅在如無明顯張力的狀況下，腸腔側-側吻合是可行的。腸腔C字形吻合一直被認為相對最佳吻合術（圖1-6-1），但C字上端拉直了則更符合正常血流動力學狀態（圖1-6-2）。一位18歲學生患巴德-吉（基）亞利綜合征，經外院行下腔靜脈支架治療后，病情突然加重，出現大量腹水，由CT可見，其腔靜脈內支架已被壓癟（圖1-6-3），不僅腔靜脈不通，本來通暢的肝靜脈開口也被阻塞。經治醫師告知家屬說已無法可治，只能讓患者回家“等”了。經改良了的C字上端拉直了腸腔轉流，患者于術后兩周出院，多達8800ml的腹水完全消失（圖1-6-4）。
關于Warren的所謂選擇性遠側脾腎分流，機體的血液循環是一個整體，如一個連通器，最終總是要平衡的，同處于腹內，如何長期使其壓力不等；二是一旦遠側脾腎分流不通或血栓形成，是否手術還不如不做，因脾靜脈的阻塞，使脾立即明顯增大、食管靜脈曲張加重，導致嘔血，以及腹水形成和快速增加。新近某省兒童醫院連續兩例兒童門脈高壓癥，在Warren手術后很快出現嘔血和腹水。只好再施行手術：1例以腸腔端-側轉流、另1例以脾切除和斷流術進行治療。該一次解決的手術連做兩次！
急性動脈栓塞取栓術：最佳手術時期應在8～10小時以內。但許多患者因種種原因不可能在此時間內來就診，且個人的側支代償和對缺血的反應不等。少數股動脈栓塞患者在發病1個月后來院時，僅有肢體遠側皮膚壞死，取栓后獲完全救肢療效。即或在肢端已壞死病例，取栓術的成功也有助于降低截肢平面。然而，對腹主動脈騎跨栓病例，盡管取栓常達到恢復肢體循環療效，可惜大量毒素、代謝產物及大范圍的再灌注損傷可致患者心搏驟停或發生急性腎衰，后者被稱為肌腎代謝綜合征。取栓成功、恢復循環前，先切開股靜脈放血200～400ml，對預防上述嚴重并發癥有所幫助。將股靜脈血經過血液濾過裝置再回輸體內則更有助于防止該嚴重并發癥的發生。順便提及，血管內膜損傷易致血栓形成和內膜增生，因而在取栓過程中，既要動作輕柔，又要求在一手調節球囊壓力的情況下，由另一手輕輕牽引取栓導管，緩緩將血栓、栓子取出。將此過程描述為“拉栓”，就難以包含和表達上述內涵。近側噴血和遠側鼠尾狀栓尾的取出及明顯的逆向血流取栓成功的標志。在整個取栓過程中要全身肝素化，國人對肝素的耐受性較弱，血管外科所用的劑量為略少于1mg／kg，千萬記住用量與心臟外科因轉機所用的3mg／kg顯然不同。最后一步是動脈吻合，筆者所見的肱動脈取栓、縫合動脈切口后的管徑，最差者在縫合后幾乎僅為原有管徑的50%，這是不能被接受的。確實需要時可采用就近取靜脈，施補片移植術。試看Poiseuille定律：ΔP=Q8Lη ／лr4，可見血壓的遞減與半徑的4次方成反比。當血管略狹窄時，血壓遞減可不明顯，但當狹窄達50%以上時，血壓急劇減低可導致明顯的肢體缺血。因而在取栓后使其內皮細胞基本不受損傷和使血管恢復到基本原有的管徑均十分重要。
血栓內膜剝脫術早年曾盛行一時，但很快發現其復發率高，目前主要用于頸動脈血栓內膜剝脫術和其他部位的局限性動脈狹窄，如髂動脈或股動脈，但此法目前已受到腔內療法的極大挑戰。頸動脈血栓內膜剝脫術在國外十分盛行，國內此病的發病率隨著國人生活水平的提高也在日益提高，但此術不適于發生了腦梗死或腦卒中的病例，對一過性腦缺血（一天內可恢復者稱TIA；三天內恢復者稱RIND）則有手術指征。阻斷頸動脈前必須應用肝素，以至控制性升壓，必要時應用諸如Pratt-Inahara或Javid式轉流管。但如手術能在數分鐘完成，則可免用轉流管。清除血栓內膜尤需徹底，特別是頸內動脈的遠端。目前應用的在保護傘等裝置的保護下行頸動脈狹窄的擴展和支架法為新進展，唯價格過高。此處順便提及缺血后再灌注損傷問題，無論是缺血的肢體或臟器，在恢復供血后，通過氧自由基等的釋放，引起組織不同程度的腫脹。以肢體為例，術后肢體腫脹重者尚需施筋膜切開減壓術。但當處理頸部的4支動脈阻塞性重癥腦缺血時，盡管升主動脈-頸內動脈重建可做得完美無缺，但再灌注損傷或過分灌注很可能立即導致腦組織腫脹，以至患者死亡。若不用臨時性減流措施、預防性的顳區和蛛網膜下腔減壓等方法，則此術不可貿然施行。重建后，采用套帶法在2～3日內逐日松開轉流血管也是一種可行的方法。單次升主動脈與雙頸內動脈重建要避免。
血管重建或搭橋術為血管外科的重大進展，無論是施原位或解剖外徑路的動脈轉流術均涉及供血血管和流出道。前者必須具有幾乎正常的壓力，后者以膝以下為例，在脛前、脛后和腓動脈中，至少有一條血管通路。流出道越好，遠期通暢率越高。治療由動脈硬化引起的肢體缺血與治療血管斷裂傷遠期療效不同的理由也在于此。臨床上在治療患側肢體缺血時，若術后導致對側肢體缺血甚至是嚴重缺血，可導致嚴重后果。因而在腹主動脈-單側髂股動脈重建時盡量以側壁鉗在主動脈相對正常處施鉗夾后行近側吻合，盡量避免鉗夾對側髂動脈，因該操作可能導致健側肢體缺血，甚至截肢！其二是當行股-股動脈重建治療單側髂動脈阻塞性疾病時，術前要考慮到術后無癥狀側有可能會出現癥狀。腔內療法的出現，避免了不少上述手術，在其失敗之時，又必須應用以上手術。現今原位外周動脈應用支架植入術已成為現實。對于無明顯流出道的病例，干細胞移植被證明有所療效。
靜脈重建術至今只能用于大靜脈，因為術后形成血栓的機會很高。但現已隨訪到如腸系膜上靜脈與右心房轉流等手術后20多年通暢的病例20多例。此種手術要求術者更需掌握血管外科的基本原則，尤其是術后的處理和遠期隨訪。
纖溶療法對急性靜脈血栓形成的療效顯著，但對于慢性病例，血栓本身已被纖維化，溶栓療法也不可能將纖維素溶解。因而所謂讓患者每年鞏固纖溶治療一次的說法的根據何在是值得思考的。
經主干動脈的異常分支，以不同的栓塞劑對先天性彌漫性動靜脈病變施行栓塞療法是一種進步，它常能獲得手術所不能取得的療效，適用于軀體和四肢病變，但對于腸道動靜脈瘺用此法進行治療是存在術后腸壞死的風險或可能的，事前必須作好相應的準備。
腔內療法近年來得到長足的發展，但應當注意的是：在操作中已意識到可能會發生并發癥時要及時改變方案。如對巴德-吉（基）亞利綜合征病例，當下腔靜脈呈節段性而非膜性阻塞時，不應強行穿破，不少醫院發生過心臟壓塞和胸腔出血等并發癥。還有支架向心房移位的問題也需引起重視，至今已見數例，尤其是單節支架的置放是危險的。進入心房后，只能以手術取出。以倒鉤或其他方法防止支架的移位也甚為重要。支架治療的病例選擇要慎重，在肝后段下腔靜脈進行擴展相對安全，在肝下腔靜脈進行擴展時有引起腔靜脈破裂的可能。病變下有浮動血栓時不應立即進行擴展，應先處理血栓。
在動脈方面，對于能耐受常規手術的患者，尤其是腎動脈平面以下的腹主動脈瘤，仍應考慮采取經數十年實踐證明行之有效的可靠的經典手術。截癱并發癥的后果并不比死亡好。在以腔內療法治療胸腹主動脈瘤時，或要向下段胸主動脈或上段腹主動脈置放覆膜支架時，尤其要注意，準備好開窗或煙囪等相應方法。不能人云亦云地說；“在危險處放了1、2、3個支架，患者沒事”。尚有報道，在行腹主動脈與4支內臟動脈架橋后，從降主動脈頂端到腹主動脈分叉上方，均放了相互重疊的覆膜支架而無截癱發生。某年9月有機會聽到此報告，評：結果很好，但不知有竅門防止截癱，回答是有1例術前已有截癱。作者一輩子致力于在頸動脈病變時如何進行頸動脈的重建，因由結扎引起的偏癱是十分嚴重的并發癥，故對于從頸動脈入經探討胸腹主動脈瘤、腎下腹主動脈瘤以至髂動脈瘤的治療是有顧慮的。一旦頸動脈出現問題可是嚴重問題，為何要從該處進行操作？我們不能為研究而研究；我們也不能以一種方法解決百病。患者的利益必須放在首位，不可掉以輕心。除非，從頸動脈入徑來治療更為危險的升主動脈或主動脈弓的破裂和夾層病變。還有涉及開胸的心尖入徑進行腔內治療也確實值得商榷。
術后處理要想得復雜，尤其是老年、重癥、糖尿病病例，術后易發生呼吸、腎功能變化、泌尿道感染、酸中毒，深靜脈血栓形成以至肺栓塞。必須時刻注意，尤其是由肺栓塞或糖尿病酮癥酸中毒等并發癥而死亡者常會導致醫療糾紛！
作為一名血管外科醫師，除了要勤奮苦練基本功外，必須以患者的利益和病情為基礎，反復推敲，遵守循證醫學，而不是自己的想象，根據不同情況，從簡便、安全、有效的原則出發，而且心中又有幾乎是十分把握，在具體戰術上又必須十分重視，才能把絕大多數的疑難、危重患者治愈。總之，在血管疾病的診治中要尊重科學，提倡循證醫學，具備良好的醫德和掌握血管外科特有的基本原則，進行不懈努力，才能培養出優秀的血管外科醫師并有利地促進學科的發展。