第二節　我國血管外科的發展歷程

一、回顧

早在兩千多年前的秦漢時代，古代中國人就已經有了關于血管系統和血管疾病的初步認識。著名的醫學名著《黃帝內經·素問》（寫于公元前305～240年）里有這樣的描述：“天氣通于肺，地氣通于嗌，風氣通于肝，雷氣通于心，谷氣通于脾，雨氣通于腎……六經合川……諸血皆屬于心……夫血脈營衛，周流不息”。這是當時的醫師對人體血液的來源和血液循環所作的精辟見解。在《黃帝內經·靈樞經》里則有一段現在稱之為血栓閉塞性脈管炎（thromboangitis obliterans，TAO）或Buerger病的描寫“發于足指，名脫疽，其狀赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰，急斬之，不則死矣”。

1800年前漢代名醫華佗對脫疽病作了更詳盡地描述“此病發于手指或足趾遠端先癢而后痛，甲呈黑色，久而潰敗，節節脫落……”，并提出應用大劑量的解毒活血藥（金銀花、元參、當歸、甘草）水煎服治療，一直流傳至今，被譽稱為“四妙勇安湯”。

西方醫學大約在18世紀末被一些傳教士傳入我國。浙江大學第二附屬醫院前是以外科聞名的廣濟醫院，可追溯到1865年。20世紀初，以北京協和醫科大學及其附屬醫院為代表的一些西方醫學院校和醫院紛紛建立。20世紀30年代，以加拿大醫師白求恩和印度醫師柯隸華為代表的一批著名的國際主義戰士，作為國際紅十字會援華醫療隊的成員，相繼來到中國，在治療戰傷、組織戰時營救系統、組建戰地醫院等方面為我國人民和我國衛生事業作出巨大貢獻，同時也為我國帶來了先進的西方醫學技術。但就現代血管外科而言，當時所能做的卻只是一些截肢手術和對血管創傷和動脈瘤施行的血管結扎術。

新中國成立后，我國血管外科得到了良好的發展機遇，它經歷了20世紀50年代早期至80年代后期的起步階段，以及80年代后期至今的快速發展階段。新中國的醫務人員，在不斷學習國外先進醫療技術的同時，努力發掘和整理祖國醫藥學遺產，開展中西醫結合治療血管疾病，積極開發國產人工血管、國產支架以及其他血管外科專用器械、設備，以適應我國廣大患者尚難以承受昂貴的進口器材這一具體國情。上述適應我國國情的努力，在當時起到了很積極的作用，決不能視而不見。此后，我國血管醫學在中醫中藥治療血管疾病、顯微外科、斷肢再植、巴德-吉（基）亞利綜合征的研究和治療、真絲人工血管和內皮細胞種植人工血管的研制以及血管腔內技術方面均達到國際水平。以下就我國在血管外科領域所取得的成就和特點分述如下。

我國古代醫學在TAO的治療方面已積累了許多寶貴經驗，新中國成立后我國許多醫學研究機構對該病進行了更深入地研究，從現代醫學角度闡明了“血淤”的本質和“活血化瘀”治療的原理，并提出辨證施治，從而創造了許多中醫藥治療TAO的新方法。

1963年吉林醫科大學報道，采用中藥四妙活血湯為主治療TAO，獲得肯定療效。1971年，廣東華縣醫院和廣東中醫院報道應用中藥毛冬青治療TAO。1995年上海第一醫科大學附屬中山醫院在應用復方丹參注射液滴注治療TAO，亦取得較好療效。另外，全國各地還有許多其他不同的組方和傳統方劑加減治療的經驗。TAO的手術治療主要有腰交感神經切除術、血栓內膜切除術、旁路轉流術、靜脈動脈化以及大網膜移植術等，在國內許多大醫院都有開展，取得一定療效，但遠期效果尚不滿意，靜脈動脈化術尤其受到質疑。在不少基層醫院，以上手術尚欠普及，活血化瘀治療TAO仍不失為一種可擇之良法。

1954年底上海第二醫科大學附屬廣慈醫院進行髂股動脈瘤切除和同種異體動脈移植術，是國內首例成功的異體血管移植。1957年，上海第一醫科大學附屬中山醫院首創以紡綢真絲血管進行動物實驗，獲得成功。1959年與上海市絲綢研究所協作，創制成功我國獨特的真絲人造血管。經多次動物實驗研究證明，真絲人工血管網孔適度，組織反應輕，形成的新生內膜較薄，約0.3mm，物理、化學性能穩定，耐煮沸或高壓蒸汽滅菌消毒，耐弱酸及弱堿消毒，纖維強力耐久，無致癌作用。真絲人造血管以其價廉物美，深受我國廣大血管外科醫師喜愛，在其后的一段時間里應用于臨床。20世紀80年代與王吉秋在青島醫學院研究了冷凍主動脈，為治療巴德-吉（基）亞利綜合征應用到大靜脈轉流，得到了臨床的成功；現在冷凍技術又得到了青睞，對已治療的患者進行隨訪十分重要。20世紀80年代末以來，為了提高靜脈移植物和小口徑動脈移植物的遠期通暢率，有關新生內膜、人工血管材料表面改性、內皮細胞種植人工血管的研究以及最近的人工血管基因修飾的研究相繼在國內得到開展，并取得一定成功。

我國在20世紀60年代初開展了小血管吻合和斷肢再植的動物實驗研究。1963年1月，上海第六人民醫院陳中偉、錢允慶為一名右上臂完全離斷的工人成功地進行了再植手術，并在國際上首次報道了斷肢再植的臨床經驗，這在再植外科發展史上具有劃時代的意義。1964年，Malt及Mckhann才報告了他們于1962年做的另一例斷肢再植手術。

顯微血管外科的發展為斷指再植以及其他部位組織器官（如頭皮、陰莖等）的再植成功提供了可能。1965年，上海中山醫院在國內報道了首例離斷拇指再植成功。1966年，楊東岳首創縫合血管的第2趾移植再造拇指術。目前，斷指再植已成為縣級及其以上醫院普遍開展的手術，再植成功率達到73%～97%，無論在數量上還是在技術上，我國都處于國際領先水平。

在吻合血管的游離皮瓣和肌皮瓣移植的研究方面，我國同樣處在世界領先水平。1973年，上海華山醫院首先報道了一面頰部缺損應用帶血管游離皮瓣移植修復獲得成功的病例。同年，美國Daniel及我國楊東岳分別報告腹股溝游離皮瓣移植術的成功。1981年楊果凡等首創前臂游離皮瓣移植術及二級皮瓣移植修復面、耳、鼻部等缺損和進行陰莖再造術，被譽稱為“中國皮瓣”。到20世紀90年代，又相繼設計和開展了多種新皮瓣、開創了多種新的移植手術。

巴德-吉（基）亞利綜合征是由肝靜脈和（或）肝后段下腔靜脈阻塞性病變所引起的一種肝后性門脈高壓癥，在中國主要以后者為主。汪忠鎬自20世紀80年代初開始一直致力于“巴德-吉（基）亞利綜合征”的研究，對這一威脅人類健康的頑癥進行了全方位的探索，包括流行病學、病因、病理、臨床分級及診斷和治療。1987年普查山東省東平縣68萬人口的發病率為6.4／10萬。在治療上進行了大量工作，摸索出了一整套合理的治療方案，20年間共收治患者1000余例，甚至包括河南、山東和安徽向其學習過的三位協作者，到2003年，病例數達2654例以上。該病中有一種類型是由下腔靜脈長段阻塞或狹窄所引起，晚期常有大量腹水或胸腔積液，患者呈慢性消耗狀態，常伴有反復嘔血，治療極為困難，汪忠鎬經歷了胸導管-頸內靜脈重新吻合，經右房破膜，前徑和后徑腸腔轉流，腸房和脾房轉流，側徑根治切除，導管擴張，支架療法，一期半介入法，腔靜脈病變介入法加二期腸腔轉流，腸系膜上靜脈與頸靜脈的胸骨后轉流，腸系膜上靜脈和腔靜脈同時與頸靜脈的胸骨后轉流等術式，其中多種術式為其首創，取得80%以上的遠期療效，20年以上的轉流血管通暢者已不少見，為高危患者的治療開辟了新徑，并為世界少有。從而確立了我國在巴德-吉（基）亞利綜合征研究和治療上的國際領先地位，并由此把我國血管外科推向世界。

20世紀70年代，在未見過任何設備、裝置之時，已寫出了有關的文獻。自20世紀80年代初逐漸引進和研制了腔內血管外科技術，包括經皮腔內血管成形術、激光輔助的球囊成形術、旋切成形術、超聲溶栓術及靜脈瓣膜成形術等，相繼在國內一些大醫院得到開展。1984年，李峻亨和汪忠鎬等在激光血管成形術方面做了大量的動物實驗，可惜其遠期療效不佳而放棄。

1983在北京協和醫院汪忠鎬與放射科楊寧醫師一起為一位患大量腹水的18歲女性巴德-吉（基）亞利綜合征患者施行下腔靜脈破膜術達到消除腹水結果，從而為以腔內方法治療重癥血管病醞釀了新思維。1991年在動物實驗的基礎上，首先應用國產支架置放于下腔靜脈治療巴德-吉（基）亞利綜合征。1995年首先用國產支架型人工血管以微創法治愈股部創傷性動靜脈瘺。1996年以同法治愈已發生偏癱的創傷性頸內動脈-頸內靜脈瘺。同年，先后為1例降主動脈瘤和3例主動脈夾層動脈瘤患者通過半開放方法以國產支架型人工血管施行治療，簡化了吻合技術，縮短了手術時間，減少了術中出血。1997年首先以國產腔內移植物治愈了腎動脈平面以下的腹主動脈瘤，采用的是直型帶膜型人工血管。隨后以半開放法成功地施行了全主動脈置換術。

主動脈夾層和夾層動脈瘤發生在主動脈上是最災難性疾病，1999年初以來，汪忠鎬首先提出了主動脈夾層和夾層動脈瘤為（自制）支架型血管移植物治療的最佳指征。現此觀點幾乎已廣為國內外學者所廣泛接受。幾年來，此法已推廣到全國，總病例數在千例以上，其前景遠較以同法治療腎動脈平面下腹主動脈瘤為好，因后者并不對血管外科醫師構成挑戰，而前者卻是一種很大的挑戰。在2000年完成的1例以1枚升主動脈支架型血管治愈全主動脈夾層、狹窄、3處撕裂和冠狀動脈缺血和另1例由車對撞引起的主動脈弓降部破例及其治愈已13年則屬于國際領先。汪忠鎬和李潮的主動脈分支型腔內移植物和孫立忠在主動脈換弓時以帶支架人工血管代替象鼻手術中的象鼻部分是我國學者的創新。

多發性大動脈（takayasu disease）又稱高安病，多發于中國、日本、朝鮮、印度等亞洲國家，是以發生在年輕女性為主的一種慢性非特異性炎癥性動脈疾病，主要累及主動脈和（或）其主要分支。汪忠鎬發現該病常引起頸部4支動脈的完全性閉塞，但盡管造影多不能顯示其遠端流出道，手術探查時發現絕大部分患者，其頸內動脈仍幾乎正常，從而為升主動脈-頸內動脈重建提供了可靠的依據，認為此術適用于大多數病例，但腦部再灌注損傷仍是一項嚴重而未解決的難題。在頸部4支動脈病變病例，如有鎖骨下動脈竊血綜合征，可先行升主動脈與腋動脈架橋術，以使處于血液逆流狀態的椎動脈血流方向恢復正向灌注，從而為大腦增加了血供，如需要，可施行由人工血管至頸內動脈的二期架橋術，此法對預防術后再灌注損傷頗有幫助。而頸動脈-鎖骨下動脈搭橋術，因其加重腦部缺血，在大動脈炎病例不擬施行。

1953年Eastcott首先施行頸動脈血栓內膜切除術治療短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）獲得成功；而中國學者早于1938年以頸內動脈結扎法治療同樣的病變。1983年汪忠鎬首先在國內獲頸動脈血栓內膜切除術的成功。此后，以經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入治療頸動脈硬化，新近在保護傘保護下，使操作更為安全。此外，在頸動脈重建和頸動脈體瘤方面的臨床研究我國學者也走在世界的前列。

原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全（primary deep venous insufficiency，PDVI）的概念由Ksitner在1980年首先提出，從而被確立為一類獨立的疾病，在國內發病率較高。1981年張培華、孫建民等在Pasthaki手術，即“股薄肌和半腱肌肌袢代瓣膜術”的基礎上，創用了“半腱肌-二頭肌腱袢代靜脈瓣膜術”，盡管此術存在爭論。張柏根等通過靜脈造影發現PDVI患者股靜脈口徑的擴大，雖然瓣膜存在，但已造成瓣膜的相對關閉不全，據此提出了“股靜脈壁環縫術”以縮小擴張的靜脈管腔，以恢復靜脈瓣的功能。陳翠菊等則依相同的原理創用“帶戒術”治療PDVI，取得了較滿意療效。另外，其他一些手術方式如由Kistner提出的直視下股靜脈瓣膜修復術以及帶瓣膜臂靜脈段游離移植術以及正常的帶瓣膜股靜脈段與患側相應靜脈段的交換移位術等均在國內得到開展。

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的外科治療目前有溶栓和手術取栓兩種，許多新型溶栓劑的開發為提高溶栓的成功率和減少毒副作用創造了條件。腔靜脈濾器的置放減少了致命性肺栓塞的危險。由于DVT患者大多存在血液高凝狀態，溶栓或取栓后很容易復發，特別是放置了腔靜脈濾器的患者，再發的血栓往往延伸至濾器，最根本的治療應該從血栓形成的病因著手。目前，對DVT患者幾乎常規地放置了腔靜脈濾器是一種較過分的做法，目前難以解決。在筆者50年以上的醫療實踐中，包括手術結扎、折疊下腔靜脈（20世紀60年代）在內和放置腔靜脈濾器的總數不過20例。如何正確估價是否要放濾器是個十分重要的問題，所涉及問題太多。但有一點是肯定的，這就是當前放腔靜脈濾器過多?？苫厥諡V器是一種進步，它的發明本身就說明了長期置放會發生問題。

另外，對于深靜脈血栓形成后綜合征的治療，大隱靜脈恥骨上轉流術和大隱靜脈原位轉流術有其地位。汪忠鎬發現在股白腫（慢性DVT）病例，股深靜脈幾乎均通暢，為前者提供了基礎；而后者則只適用于股靜脈阻塞病例。又頗早認識和報道股青腫為重癥髂股靜脈血栓形成及其外科治療方法。

總之，在廣大血管外科專業人員的共同努力下，我國的血管外科事業在近半個世紀里取得了前所未有的發展，但仍然存在不少問題。首先是基礎和臨床研究工作仍較薄弱，研究人員和研究經費不足，技術單純。其次是從事血管外科的專業醫師仍偏少，特別是在基層醫院。目前偏多的血管外科工作由普外科和心外科醫師兼做，或者竟是內科或放射科醫師在代理。由于在不少場合，血管外科醫師未經過專門的培訓，使得許多血管疾病在基層得不到及時的診斷和治療。再者，國內大醫院中才擁有獨立的血管外科，培育的研究生少，又少愿離開大城市者，同樣不利于血管外科在我國的進一步發展。

二、展望

21世紀必將是科技超速發展、超過人們想象的新時代，各行各業將毫無例外。血管醫學無疑將得到飛速的發展，在基礎研究方面必將有重大突破，尤其是基因療法將用于動脈硬化的防治和抑制新內膜增生。干細胞、組織工程研究和生長因子（VEGF、PDGF、TGF、IGF）等血管再生基因的日益擴大應用，基因治療可望在治療缺血性病變中發揮重要作用。其中一種策略是向阻塞動脈遠端注射具有促進內皮細胞分裂、血管再生作用的生長因子基因，利用其生物學特性，促進大量新生血管形成，以增加或重建缺血組織的血供。在血管形成和血管再生問題上將作出重大貢獻。在防治血管再狹窄方面，目前基因治療的手段是外源基因通過支架或人工血管等轉入病變血管內，用以阻抑平滑肌細胞的遷移和增殖，從而達到抑制內膜增生的目的，其代表基因有TK基因、Rb基因、p53基因、NOS基因等。以上研究終將會用于臨床，并為患者帶來療效。

人工血管：內皮化人工血管，特別是骨髓或臍血干細胞內皮化了的人工血管的研究將會更加深入。內皮化人工血管基因修飾的研究將取得重大進展。總之，新型人工血管，無論是優質的常規人工血管或各種腔內人工血管必將出現，尤其是后者。

腔內血管外科適用于全身任何部分的血管系統，又因其具有微創的特性而使患者受到的痛苦少、安全性高，而且方法相對簡單易行，深受廣大血管外科醫師和患者的喜愛，有著廣闊的發展前景。新一代的介入治療設備及其性能將進一步提高，植入裝置和技術會更加先進。血管外科將會出現概念性的改變，更多的手術將會被微創所替代。

腔內血管可有分支或開窗型的，可有長度可調節的，可有在不同時間內得到吸收的，可有在遙控下釋放并調節長度、內徑和彎度的，以至可進行選擇性開孔的腔內移植物。而且，腔內療法一定會和手術有機地結合起來，以最大限度發揮二者的優點，最大限度地減輕患者的痛苦和實現最佳療效。隨著新型高分子材料的開發，合成血管的生物相容性、抗血栓形成和機械特性將進一步改善。組織工程將在血管醫學領域中大有所為。更有效而少副作用的纖溶方法必將出現。抗血栓基因，如t-PA基因、血管環氧化酶基因、eNOS基因等將有助于攻克血栓難題。腹腔鏡和胸腔鏡下進行血管外科手術的技術必將得到開展，此技術于1991年在加拿大由Dion教授首先獲得成功，并在逐漸推廣中，其發展前景也甚為廣闊。機器人操作在血管外科手術中也必將占有一定的地位。

在21世紀，我國必將考慮到和十分重視以預防為主的方針，著眼于防病的發生。盡管如此，由于國人生活水平將得到更大的提高，并將與發展中國家持平，但吸煙者在人口中的比例可能是有增無減，因此由動脈硬化導致的阻塞性或擴張性疾病的發病率可能將進一步提高，幾乎會與歐美國家的發病率相似。以“富貴病”著稱的血管系統疾病在21世紀上半葉將發展成為國人血管疾病病譜中的主要疾病，這既是對我國血管外科發展界的一種挑戰，也是對該病的預防和治療尋求更佳方法的一個良好的契機。而且，隨著國家科研經費的不斷投入，血管外科專業人員的增多，研究手段的更新，我國血管外科在21世紀必將迎來光輝燦爛的明天。