第一章　總論

第一節　國際血管外科的世紀回眸與展望

外科學是科學和藝術的結合。血管外科是其中最年輕的學科之一。盡管在20世紀中葉以后才獲得生氣蓬勃的發展，但在20世紀后期，發展最快，并為生命科學寫下了光輝篇章。

一、回顧

在20紀前，人們對血管疾病幾乎束手無策，特別是在外科手術中，由于出血、凝血、感染等種種原因，血管被視為禁區。直到1902年Carrel發明了三點式的血管吻合技術，為血管的重建開創了先河，為此，他于1906年獲得了諾貝爾醫學獎。同時，他還進行了有關臟器移植的有關研究，并首次使用自體大隱靜脈進行移植，并獲得成功。1920年，Matas首次施行了假性動脈瘤的經腔內縫補術，并于1940年報道了620例的個人經驗，由此他享有血管外科之父的美稱。1927年，Moniz首次進行動脈造影，所做的是經頸動脈穿刺的顱內動脈造影（此法至20世紀60年代，在北京協和醫院還在沿用）。1929年，Dos Santos直接經腰部穿刺主動脈造影成功（此法至1981年筆者在美國舊金山加州大學的Mofitt醫院時尚看到它備受美國血管外科先驅和大師Jack Wylie教授所推崇和由他本人進行操作）。1933年，Murray發現了肝素的抗凝功能，為多種血管外科的手術重建和心臟手術打下了不可缺少的基礎。1953年，Seldinger創用經股動脈穿刺、經導絲向主動脈進行插管和進行動脈造影的技術，現已構成了血管腔內外科的基礎，被后人稱為Seldinger技術。

在20世紀50年代以前，由于缺乏合適的血管代用品，血管外科仍然發展緩慢。在20世紀50年代，人工血管的誕生是血管外科發展的第一個重要的里程碑。1951年，Dubost首先使用同種異體胸主動脈成功地治愈了腹主動脈假性動脈瘤，20年后，他成為法國科學院院士。隨之許多醫院以此法施行了腹主動脈重建術。我國北京協和醫院曾憲九教授于1955年也開展了以同種異體主動脈施行了同樣手術獲得成功。但由于同種異體主動脈移植物的嚴重缺點，退行性改變，術后易形成假性動脈瘤，其中協和醫院的另一例，不僅發生了破裂，在搶救手術中尚發現破裂部以遠的同種異體移植動脈已變性和粘連，已無法尋及，筆者參加了此手術；此種移植物的3年閉塞率可高達70%。因此，開發合成血管成為順理成章。1954年，Blakemore和Voorhees用尼龍布縫制成管狀進行血管移植取得成功。但無孔的血管無法移植成功，Voorhees提出了人工血管的網孔原理，認為人工血管上必須有微孔，以使宿主的細胞能夠長入。但微孔過大時，移植后出血明顯。并設定在120mmHg下壓力，每分鐘的漏水量為孔度（porosity）。在20世紀50年代，各種合成血管得以研制，例如，腈綸、維綸、滌綸、奧綸及聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）以及我國在同一時期自行研制的真絲人工血管和由蘇州織帶廠研制的國產滌綸人工血管均起了重要作用。隨著基礎研究的深入、臨床應用的擴大和工藝水平的提高，合成血管以滌綸、膨體PTFE為材料被血管外科醫師廣泛接受。在生物型人工血管中，一種帶外包網的Dardik臍靜脈血管代用品也被廣為應用。同時，由Kunlin、Oudot和DeBakey最早提出了一系列用于全身各部位的血管架橋手術得到廣泛的應用。Linton所倡導的大隱靜脈倒轉移植術也得到廣泛的應用。DeBakey提出的主動脈夾層臨床分型和DeBakey術式，至今仍是血管外科醫師的經典。Staford提出了夾層動脈瘤Ⅰ和Ⅱ型的分類法均起到積極作用。1963年，我國陳中偉教授等成功地施行了世界首例斷肢再植，為顯微外科和血管外科做出了巨大的貢獻。隨著生物物理學的進步，如人工心肺呼吸機的出現，使大動脈外科進展迅速。隨著影像學的快速發展，血管疾病的診斷手段大有提高，如DSA、彩色多普勒超聲、MRI和CT三維成像和腔內超聲、血管內鏡等儀器的出現，腹腔鏡和機器人也已開始使用，血管外科得到極大的促進。

在靜脈外科方面，尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）等溶栓藥物的問世，為急性靜脈血栓形成和肺栓塞的治療帶來了生機。Kistner首先提出的靜脈瓣膜功能不全致下肢靜脈反流的概念及下肢靜脈反流的分級和瓣膜修復的方法，有腔內和腔外兩種，極大地促進了外周靜脈外科的發展，使下肢深靜脈瓣膜成形術及恥骨上大隱靜脈轉流術相繼應運而生。激光用于腔內對大隱靜脈曲張、用于體表對毛細血管擴張、草莓狀血管瘤等的治療方法簡單而療效好。

1978年，我有幸成為我國教育部向國外派出的首批學者，回國后積極開展工作，尤其是在我國巴德-吉（基）亞利綜合征的研究、診治方面做了大量的工作，特別是對病因、病理生理、流行病和多種轉流術式、根治療法、腔內療法方面的研究取得了良好成績，使之步入世界領先地位。此外，還在大靜脈重建方面做了貢獻，在20世紀80～90年代的內皮細胞種植人工血管在靜脈重建上的應用更有創新意義。在20世紀80年代與王吉秋在青島醫學院研究了冷凍主動脈，為治療巴德-吉（基）亞利綜合征應用到大靜脈轉流，得到了臨床的成功；現在冷凍技術又得到了青睞，我們得將治療的患者進行隨訪。對先天性血管畸形進行了新的認識，世界衛生組織于1988年在漢堡召開專門會議，對它的命名提出了著名的Hamburg分類法，為以主干和外周動脈、靜脈、動靜脈為主的中心和外周型等8種分類，使許多爭論不休的問題取得了共識。

另一方面，血管介入治療學作為血管外科的一個分支，得以迅速發展。1962年，Dotter首先使用血管腔內擴張術治療血管狹窄。至20世紀80年代中期，血管球囊擴張和支架植入術得到廣泛的推廣。激光、旋切和旋磨等技術在這個時期也曾獲大量開展，盡管它們并未保持住開始時的勢頭。在20世紀90年代，Balko等以實驗研究發明了支架型人工血管經血管腔內治療腹主動脈瘤。Parodi于1991年用于臨床。使血管外科發生了又一場新的革命。該技術在國內于1995年已有臨床成功，那是以自制覆膜支架治愈了股動靜脈瘺。在早年，病例總例數不多，唯認識到主動脈夾層及夾層動脈瘤中的大多數病例中，以腔內帶膜支架人工血管為好的觀點由我國學者首先提出，在2000～2002年，曾應西方國家邀請做報告10次。目前，已發展到分支和開窗型腔內人工血管和所謂雜交（Hybrid）手術，即手術和介入的聯合應用，唯導致截癱等問題尚未解決。

在基礎方面，血管疾病的研究已深入到分子和基因水平，不少新的抗凝和溶栓藥物問世，如低分子肝素的應用，使術后抗凝的出血風險明顯減少，而rt-PA的應用，使溶栓藥物向基因水平推進了一步。尤其是人工血管腔面生物化，內皮細胞和骨髓細胞的表面襯里研究，是20世紀80年代以來基礎研究的重點。目前已發展干細胞治療缺血性疾病。而小劑量阿司匹林及低分子肝素有抗內膜增生的發現，均有助于預防動脈硬化和提高人工血管的遠期通暢率。

二、展望

在21世紀，血管外科的基礎研究將取得突破性進展，有效的抗動脈硬化、抗血管內膜增生措施可望在前列環素、抗5-羥色胺、氧自由基、一氧化氮、抗高脂血癥、抗糖尿病、促血管形成因子、干細胞移植和基因療法等方面得到長足發展。新型抗凝劑（抗Ⅹa因子）有望為患者提供更為安全的抗凝治療。在人工血管方面的研究仍還會進一步加強，隨著新型高分子材料和納米技術的開發，合成血管的生物相容性、抗血栓形成性和機械特性方面可望得以精化，尤其是在人工血管表面生物化或改性方面將會出現一個嶄新局面，內皮細胞（特別是帶抗凝基因的內皮細胞）、干細胞種植人工血管，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等轉基因支架也有望用于臨床，以期阻止人工血管血栓形成、內膜增生和提高支架植入后的遠期通暢率。3D打印技術的應用為復雜組織構建的研究提供了更多的技術選擇。

腔內血管學將是重點發展的方向。由于它具有微創、危險性和痛苦小的特點，會被越來越多的醫護人員和患者所接受。新一代的介入治療設備將會日益完善，其生物和機械性能進一步提高，植入的裝置和技術會更加先進。覆膜大支架后釋放技術對支架準確定位有更積極的幫助，分支型支架血管、煙囪技術、支架開窗技術等應用，使原來介入技術的禁區得以開放。載藥球囊的應用可望進一步消除了支架材料長期慢性刺激的弊端，多種形式的斑塊旋切技術得到發展，為支架內再狹窄和關節部位的血管病變提供了新的技術。目前常用的許多手術將會被其逐漸地被代替。更重要的是介入和手術治療將會有機地結合起，以達到最大限度地減少創傷，減輕患者痛苦。可降解支架的研制具有特征，但要研究在逐漸降解和失卻貼壁力時將會發生什么。腹腔鏡和胸腔鏡下進行血管手術的技術也會進一步提高，在腹腔鏡下施行各種主-髂動脈手術的技術，由Dion等于1991年在加拿大首先取得成功，并在逐漸推廣，也有其發展前景，對于不適合于腔內患者也許可加以應用，因而其前景也屬可觀。

在21世紀，國人生活水平將得到更大的提高，以期與世界先進國家持平，吸煙在人口中的比例可能有增無減，因此由動脈硬化導致的阻塞或擴張性血管疾病方面的發病率將有增無減。此類疾病目前在歐美國家的發病率已達頂峰，盡管在新的世紀里，隨著認識的提高和相應措施的采取，該病的發病率在歐美國家將會降低。但就全球而言，動脈硬化所致的血管病變，仍將是血管外科醫師主攻的重點，而微創、組織工程、干細胞治療、3D打印技術和基因療法則將是開展新局面的主要手段。為解決腹腔干和腸系膜上動脈壓迫綜合征等，腹腔鏡以及機器人技術也會應用在血管外科領域中。