第二節(jié)　肝臟的脈管系統(tǒng)及血液循環(huán)

肝臟的血供非常豐富，除了接受來(lái)自腹腔動(dòng)脈的分支之一——肝動(dòng)脈的血供外，還接受來(lái)自胃腸和脾臟的門(mén)靜脈血供。門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟后，反復(fù)分支，在肝小葉周?chē)纬尚∪~間靜脈和小葉間動(dòng)脈，進(jìn)入肝血竇中（肝毛細(xì)血管），再經(jīng)中央靜脈，注入肝靜脈，最后進(jìn)入下腔靜脈入心臟（圖1-6）。

圖1-6　肝臟的血管分布

A：1．右前葉支；2．右后葉支；3．尾狀葉支；4．肝右靜脈；5．肝左靜脈；6．肝中靜脈；7．尾狀葉左段支；8．左外葉支；9．左內(nèi)葉支；10．肝左動(dòng)脈；11．左肝管；12．肝右動(dòng)脈；13．右肝管

B：1．右前葉支；2．右后葉支；3．肝右靜脈；4．右后上緣靜脈；5．尾狀葉右段支；6．肝短靜脈；7．下腔靜脈；8．肝左靜脈；9．肝中靜脈；10．左后上緣靜脈；11．尾狀葉左段支；12．左外葉支；13．角部；14．失狀部；15．囊部；16．橫部；17．左內(nèi)葉支；18．門(mén)靜脈

正常肝血液供應(yīng)約70%～80%來(lái)自門(mén)靜脈，僅20%～30%來(lái)自肝動(dòng)脈，而供應(yīng)肝臟的氧含量則相反。肝動(dòng)脈輸入血量不多，但其壓力高達(dá)16kPa（120mmHg），血中含氧量多，氧張力為80%；而門(mén)靜脈壓力為0.8～1.6kPa（6～12mmHg），氧張力僅約30%。故肝臟所需的氧，主要來(lái)自肝動(dòng)脈，一般認(rèn)為肝動(dòng)脈供給肝臟需氧量的 60%～80%。

肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝膽管在肝門(mén)處入肝后，由一層結(jié)締組織鞘所包裹，總稱(chēng)Glisson系統(tǒng)。三者在肝外的 關(guān)系比較復(fù)雜，且變異較多，但進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)后，三者的關(guān)系便較恒定。它們?cè)诟蝺?nèi)的行徑基本一致，一般以門(mén)靜脈的分支分布和行徑較恒定，而肝動(dòng)脈和肝管則攀緣門(mén)靜脈各分支而分布。

一、門(mén)靜脈系統(tǒng)

門(mén)靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，其匯合點(diǎn)位于胰腺頭部和頸部交界的后方，相當(dāng)于第二腰椎水平。然后斜向右上方，經(jīng)十二指腸第一部之后，到達(dá)肝十二指腸韌帶內(nèi)，在網(wǎng)膜孔前方上升到肝門(mén)，分成門(mén)靜脈左、右干入肝。成年人門(mén)靜脈長(zhǎng)5.5～8.0cm，其內(nèi)徑約 1cm（圖1-7）。

圖1-7　門(mén)靜脈系統(tǒng)屬支

1．結(jié)腸中靜脈；2．胰十二指腸下靜脈；3．胰十二指腸上靜脈；4．幽門(mén)靜脈；5．膽囊靜脈；6．副胰靜脈；7．冠狀靜脈；8．胃短靜脈；9．腸系膜下靜脈；10．胃網(wǎng)膜右靜脈；11．腸系膜上靜脈

脾靜脈除收集脾臟的血液外，還接受腸系膜下靜脈的血液，后者收集降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸上部的靜脈回血。脾靜脈本干長(zhǎng)約11.6cm，內(nèi)徑約0.45cm。它的行徑比較恒定，位于胰腺之后，脾動(dòng)脈的下方。脾靜脈在其行程中還接受胃底部（胃短靜脈和胃網(wǎng)膜左靜脈）和胰體及胰尾的靜脈支。

腸系膜上靜脈收集空腸、回腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的靜脈回血。

腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合形成的門(mén)靜脈，在十二指腸第一部的后方及其上緣附近，還接受來(lái)自胃的大部分、十二指腸和胰頭的血液，它們是通過(guò)胃冠狀靜脈、幽門(mén)靜脈、副胰靜脈及胰十二指腸靜脈直接注入門(mén)靜脈。此外，在肝門(mén)附近還直接接受來(lái)自膽囊的膽囊靜脈血液。因此，在門(mén)靜脈吻合術(shù)時(shí)，必須妥善處理這些小靜脈支，以免損傷這些小靜脈而引起出血。

門(mén)靜脈系統(tǒng)的兩端均屬于毛細(xì)血管網(wǎng)，因而構(gòu)成身體內(nèi)獨(dú)立的循環(huán)系統(tǒng)，它與體循環(huán)之間有四處主要交通支：即胃冠狀靜脈與食管下端靜脈叢吻合，通過(guò)奇靜脈入上腔靜脈；腸系膜下靜脈到直腸上靜脈和直腸下靜脈與肛門(mén)靜脈吻合，經(jīng)過(guò)陰部?jī)?nèi)靜脈入下腔靜脈；臍旁靜脈和腹壁上、下深靜脈相吻合，然后分別進(jìn)入上、下腔靜脈；在腹膜后，腸系膜靜脈分支和下腔靜脈分支相吻合（Retzius靜脈），進(jìn)入下腔靜脈。這些吻合支在平時(shí)很細(xì)小，血流量很少，臨床意義不大；但在門(mén)靜脈高壓時(shí)，則吻合支擴(kuò)大，大量門(mén)靜脈血液流經(jīng)此吻合支進(jìn)入體循環(huán)，特別是食管下端靜脈擴(kuò)大，壁變薄，可引起破裂大出血。因此，這些吻合支對(duì)門(mén)靜脈高壓有重要的臨床意義。然而，由于門(mén)靜脈內(nèi)無(wú)瓣膜，故在脾靜脈或腸系膜上靜脈與體靜脈作分流手術(shù)后，可對(duì)門(mén)靜脈高壓起到減壓作用。

門(mén)靜脈在肝門(mén)橫溝處分為左、右干入肝。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的資料證明，門(mén)靜脈的血液有分流現(xiàn)象，即來(lái)自腸系膜上靜脈的血液大部分經(jīng)門(mén)靜脈右干注入右肝，而腸系膜下靜脈和脾靜脈的血液，經(jīng)左干注入左肝。臨床上可以見(jiàn)到某些疾病多見(jiàn)于右肝，而另一些疾病則多見(jiàn)于左肝，如某些能引起肝臟損害的，一旦自小腸吸收，多由腸系膜上靜脈入右肝，則右肝的中毒性病變自然較左肝為重。反之，在缺乏膽堿和甲硫氨酸時(shí)，腸系膜下靜脈吸收的營(yíng)養(yǎng)就不及來(lái)自小腸的多，因此，左肝發(fā)生肝硬化的情況就較右肝顯著。

門(mén)靜脈位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，其右前方有膽總管，左前方有肝動(dòng)脈。門(mén)靜脈主干抵達(dá)肝門(mén)處立即分成左、右兩支者占82%，而立即分成三支者占18%，后者是由于缺乏右門(mén)靜脈干，而右前葉門(mén)靜脈也是直接從門(mén)靜脈主干分出，且與門(mén)靜脈主干呈Ψ形。構(gòu)成門(mén)靜脈左、右干之間的角度，大多數(shù)近180°，與門(mén)靜脈主干相交成T形（約74%），僅11%的左、右干之間的角度為90°～100°，右干似為門(mén)靜脈主干的直接延續(xù)，呈Ψ形。此類(lèi)屬支，其左、右干似較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)易于暴露（圖1-8）。

圖1-8　門(mén)靜脈主干和分支類(lèi)型

1．左門(mén)靜脈；2．右門(mén)靜脈；3．右前葉門(mén)靜脈；4．右后葉門(mén)靜脈

門(mén)靜脈左干自門(mén)靜脈主干分出后，沿肝門(mén)橫溝走向左側(cè)，至左縱溝處轉(zhuǎn)向上方入肝實(shí)質(zhì)，一般可分為橫部、角部、矢狀部和囊部。整個(gè)左半肝和尾狀葉左段的門(mén)靜脈血管均由這4個(gè)部發(fā)出，有時(shí)甚至右前葉門(mén)靜脈也可由左干分出（8.0%）。

第一部分為橫部：橫部位于肝橫溝內(nèi)。從橫部近端發(fā)出數(shù)支小的門(mén)靜脈至尾狀葉左段，稱(chēng)尾狀葉左段支，通常多為1～3支，但也有少數(shù)是4～5支，分布于尾狀葉左段。約有半數(shù)標(biāo)本尾狀葉左段支較大，分布于整個(gè)尾狀葉，此時(shí)右門(mén)靜脈干分出的尾狀葉支則很小，僅分布于尾狀突。有24%的標(biāo)本從橫部遠(yuǎn)端發(fā)出1～3支小的門(mén)靜脈至左內(nèi)葉臟面，稱(chēng)左內(nèi)葉門(mén)靜脈支。有8.0%的右前葉門(mén)靜脈起始于橫部。

第二部分為角部：角部是橫部達(dá)左縱溝后，彎向上方轉(zhuǎn)為矢狀部之處，相交的角度一般為90°～130°。從角部的凸面發(fā)出1支大的門(mén)靜脈，走向左葉后上方，呈扇形分布于左外葉上段，稱(chēng)左外葉上段支。有的標(biāo)本除了1支較大外，還有1～2支小的門(mén)靜脈，到左外葉上段的后上緣，稱(chēng)左后上緣支。有的標(biāo)本還從角部凹側(cè)發(fā)出1～2支小的門(mén)靜脈，供應(yīng)左內(nèi)葉的臟面。

第三部分為矢狀部：矢狀部較橫部短，最長(zhǎng)為3cm，最短僅0.5cm，而1～2cm者占90%。此部淺埋于靜脈韌帶溝內(nèi)，是胚胎時(shí)左卵黃靜脈與左臍靜脈合并后的殘跡。從矢狀部?jī)?nèi)側(cè)發(fā)出2～4支較大的門(mén)靜脈分布于左內(nèi)葉，稱(chēng)左內(nèi)葉門(mén)靜脈。此外，于矢狀部外側(cè)位于上段支與下段支之間發(fā)出1支大小不等的門(mén)靜脈稱(chēng)中間支，此支可單獨(dú)自矢狀部外側(cè)發(fā)出，也可以緊靠上段支或下段支的根部發(fā)出，它分布于左外葉上段或下段的一部分區(qū)域。

第四部分為囊部：囊部是矢狀部末段的膨大部分，與肝圓韌帶相連，內(nèi)有閉塞的臍靜脈。從囊部外側(cè)發(fā)出1支較粗大的門(mén)靜脈（偶爾有2～4支），呈扇形分布于左外葉下段區(qū)，稱(chēng)左外葉下段支。

門(mén)靜脈左干的矢狀部和囊部，位于左葉間裂內(nèi)，靠近左縱溝的臟面，左葉間裂將此部劃為兩半，靠?jī)?nèi)側(cè)是左內(nèi)葉門(mén)靜脈支起始處，而靠外側(cè)是左外葉門(mén)靜脈支的起始處。因此，在施行左外葉肝切除時(shí)，肝切面應(yīng)稍偏向鐮狀韌帶和左縱溝的外側(cè)，以避免損傷矢狀部和囊部；反之，右三葉肝切除時(shí)，肝的切面應(yīng)稍偏向其內(nèi)側(cè)。

門(mén)靜脈右干自門(mén)靜脈主干分出后，走向肝門(mén)橫溝右側(cè)，沿肝門(mén)右切跡進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)分布于整個(gè)右半肝。門(mén)靜脈右干較左干短而略粗，一般長(zhǎng)1～3cm，但也有少數(shù)（4%）僅0.5～1.0cm。門(mén)靜脈右干比左干變化大，26.0%的標(biāo)本無(wú)門(mén)靜脈右干，這是由于右前葉門(mén)靜脈支直接由主干發(fā)出，或來(lái)自門(mén)靜脈左干的橫部。

從門(mén)靜脈右干近側(cè)發(fā)出1～3支小的門(mén)靜脈，分布于尾狀葉右段，稱(chēng)尾狀葉右段支。但有半數(shù)標(biāo)本，這些血管均很小，僅供給尾狀突的血運(yùn)，而尾狀葉主要由門(mén)靜脈左干供應(yīng)。在無(wú)門(mén)靜脈右干時(shí)，尾狀葉右段的血管則來(lái)自右后葉門(mén)靜脈。

在門(mén)靜脈右干的前上緣，發(fā)出1支較粗大的門(mén)靜脈，分布于右前葉區(qū)域，稱(chēng)右前葉門(mén)靜脈。它自右干發(fā)出后，很快分成兩組門(mén)靜脈，每組1～3支不等，一組走向前下方，分布于右前葉的前下區(qū)域；另一組走向后上方，分布于右前葉的后上區(qū)域。其分支形式一般有兩種：一種是向上、下分兩支后再分成細(xì)支，并分布于右前葉的后上與前下區(qū)域，此時(shí)右前葉較小，而右后葉則較大；另一種沿水平方向向左、右分開(kāi)后再分成細(xì)支，此時(shí)，右前葉的范圍要大一些（圖1-9）。

圖1-9　門(mén)靜脈主干和分支類(lèi)型

1．左門(mén)靜脈；2．右門(mén)靜脈；3．右前葉門(mén)靜脈；4．右后葉門(mén)靜脈

此外，右前葉門(mén)靜脈的起始點(diǎn)，還有三種不同部位，一是與右后葉門(mén)靜脈分成上、下段支同一起始點(diǎn)（74%）；二是直接從門(mén)靜脈主干出發(fā)（18%），此時(shí)不存在門(mén)靜脈右干；三是起始于門(mén)靜脈左干的橫部（8.0%）。因此，在左半肝切除時(shí)，應(yīng)注意這些變異，以免損傷該門(mén)靜脈支。

從門(mén)靜脈右干或直接從門(mén)靜脈主干發(fā)出的1支較大的門(mén)靜脈，稱(chēng)右后葉門(mén)靜脈，它分布于右后葉。右后葉門(mén)靜脈在右前葉門(mén)靜脈起點(diǎn)的外側(cè)或直接在其起點(diǎn)處，分成兩個(gè)末支，稱(chēng)右后葉上段支和下段支，分別分布于右后葉上段和下段區(qū)域。上段支走行方向一般有兩種形式（圖1-10），一種呈“C”形，先走向右上方后彎向內(nèi)上方，伸向肝右靜脈入下腔靜脈處；另一種呈“S”形，分布于右后葉的上段區(qū)域，其中有10%的標(biāo)本，從右后葉門(mén)靜脈干發(fā)出1支走向右后葉上段的后上緣區(qū)，稱(chēng)右后上緣支。于是，右后支的上段有兩支門(mén)靜脈供應(yīng)。右后支的下段支走向右下方分布于右后葉的下段區(qū)。

圖1-10　右后葉門(mén)靜脈的分支形式

1．左門(mén)靜脈；2．右門(mén)靜脈；3．右前葉門(mén)靜脈；4．右后葉上段支；5．右后葉下段支；6．右后葉門(mén)靜脈；7．右后上緣支

總之，門(mén)靜脈在肝內(nèi)的分支如圖1-11。門(mén)靜脈在肝內(nèi)反復(fù)分支，最后在肝小葉間形成小葉間靜脈，與肝動(dòng)脈的小分支一起進(jìn)入肝小葉內(nèi)的肝血竇（又稱(chēng)竇狀隙），經(jīng)中央靜脈匯入小葉下靜脈，最后經(jīng)肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈。小葉間靜脈在進(jìn)入肝血竇前，與肝動(dòng)脈小分支之間存在交通支。在正常情況下，這些動(dòng)靜脈交通支并不開(kāi)放，但在肝硬化竇狀隙變窄時(shí)才開(kāi)放，于是壓力高的肝動(dòng)脈血流又流入壓力低的門(mén)靜脈，從而使門(mén)靜脈壓力增高，這對(duì)門(mén)靜脈高壓的形成有重要意義，而且對(duì)主張結(jié)扎肝動(dòng)脈治療門(mén)靜脈高壓癥也提供了解剖學(xué)依據(jù)。此外，依據(jù)門(mén)靜脈的分支走行特點(diǎn)，為肝癌門(mén)靜脈癌栓的診治提供了幫助，極大地方便了治療方法選擇和臨床療效的提高。

圖1-11　門(mén)靜脈在肝內(nèi)的分支

二、肝靜脈

肝靜脈系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)和分支分布較Glisson系統(tǒng)簡(jiǎn)單，變異情況也不如肝動(dòng)脈復(fù)雜。肝靜脈系統(tǒng)包括左、右、中3支主要肝靜脈和一些直接開(kāi)口于下腔靜脈的小肝靜脈，又稱(chēng)肝短靜脈。3支主要肝靜脈位于肝的后上緣（即第二肝門(mén)處）直接注入下腔靜脈，如切開(kāi)右冠狀韌帶前層，即可看到此靜脈注入下腔靜脈處。肝短靜脈則靠近肝臟的臟面，直接注入下腔靜脈的左、右前臂。在肝內(nèi)肝靜脈的行徑與門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝管相互交叉，如合掌時(shí)各指相互交叉一樣。肝右靜脈走在右葉間裂內(nèi)，肝中靜脈走在正中裂內(nèi)，肝左靜脈的主干雖不在左葉間裂內(nèi)，但其葉間支仍走在左葉間裂內(nèi)。

3支主要肝靜脈近入下腔靜脈的入口位置也不完全一致（圖1-12）。肝左靜脈于下腔靜脈左壁入口者占61%，而于其左前壁者占20.8%。肝中靜脈開(kāi)口于下腔靜脈的左前壁占52.8%，與其前壁占44.4%，極個(gè)別是在其左壁開(kāi)口（2.8%）。肝右靜脈開(kāi)口于下腔靜脈的前壁為55%，而于其右壁占45%，其開(kāi)口部位低于肝左靜脈的占78%，高于肝左靜脈的占20%，僅2%與肝左靜脈等高位置進(jìn)入下腔靜脈。

圖1-12　肝靜脈屬支

1．肝右靜脈；2．肝左靜脈；3．肝中靜脈

肝靜脈在下腔靜脈壁上開(kāi)口的口徑大小也不一致。當(dāng)存在3個(gè)開(kāi)口時(shí)，以肝右靜脈的口徑最大，平均為1.3cm （0.8～2.0cm），肝中靜脈的口徑平均為1.13cm （0.8～1.6cm），肝左靜脈的口徑平均為1.05cm （0.7～1.6cm）。如肝中靜脈與肝左靜脈同一開(kāi)口時(shí)，其口徑比肝右靜脈略粗些，平均為1.42cm （0.9～2.4cm）。

除了以上3個(gè)主要開(kāi)口處，還有來(lái)自尾狀葉和右后葉的肝短靜脈直接開(kāi)口于下腔靜脈。其中1～2個(gè)比較大的靜脈開(kāi)口于下腔靜脈遠(yuǎn)側(cè)的右前臂（出現(xiàn)率約為77.8%），稱(chēng)肝右后側(cè)靜脈，主要收集右后葉臟面區(qū)的回血，其口徑為0.4～1.5cm（0.4～0.5cm占65.4%，0.5～1.0cm占26.9%，1.0～1.5cm占7.7%）。因此，在右半肝切除術(shù)時(shí)，必須妥善處理好此靜脈，以免損傷而引起大出血。

它本身不在左葉間裂內(nèi)，而是與裂成銳角交叉，在裂內(nèi)僅是它的一個(gè)小的屬支。肝左靜脈主要接受來(lái)自左外葉的靜脈回血。它起于左外葉的前下緣向后上方走行，偏左葉間裂左側(cè)，開(kāi)口于下腔靜脈。約有半數(shù)可與肝中靜脈匯合后進(jìn)入下腔靜脈。它沿途接納3～4支小靜脈：①左葉間靜脈，走在左葉間裂內(nèi)，接受部分左內(nèi)葉和左外葉下段的回血；②左段間靜脈，走在左段間裂內(nèi)，接受左外葉上、下段的部分回血；③左后上緣靜脈，接受左外葉上段的回血，在快進(jìn)入下腔靜脈處匯入肝左靜脈干，但有時(shí)此靜脈可直接開(kāi)口于下腔靜脈左壁；④有時(shí)肝左靜脈進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，其內(nèi)側(cè)壁還接納1支來(lái)自左內(nèi)葉的小靜脈。

走在正中裂內(nèi)，接受左內(nèi)葉和右前葉的靜脈回血，可單獨(dú)開(kāi)口于下腔靜脈，也可與肝左靜脈匯合后進(jìn)入下腔靜脈。肝中靜脈常以?xún)蓚€(gè)大支合成一個(gè)干，一支來(lái)自左內(nèi)葉，另一支來(lái)自右前葉，一般后者要大些，此時(shí)該靜脈可視為肝中靜脈主干的延續(xù)。這兩個(gè)大支的匯合處距門(mén)靜脈主干分叉點(diǎn)的下方1～2cm者占66.4%，在其上方者占33.6%，且位于門(mén)靜脈主干分叉點(diǎn)左側(cè)0.5～2cm處，其中約有61%在左側(cè)1cm處。來(lái)自右前葉的靜脈有時(shí)可以很粗大，呈弧形彎曲，起于肝的右外下緣，并接收右后葉下段的部分回血，此時(shí)，右前葉就顯得更大一些。

肝中靜脈除了接納以上兩個(gè)大支外，在它進(jìn)入下腔靜脈處還接納2～3支來(lái)自左內(nèi)葉和右前葉的后上區(qū)域的回血。此外，有時(shí)還接納1支來(lái)自左外葉的小靜脈。

走在右間裂內(nèi)，開(kāi)口于下腔靜脈。肝右靜脈是肝靜脈中最大的一支，但也有少數(shù)顯得較小。它沿途接納2～3支小靜脈，在它快進(jìn)入下腔靜脈前，常接納1支來(lái)自右后葉上緣區(qū)的小靜脈，成右后上緣小靜脈。肝右靜脈主要收集右后葉的靜脈回血，但也收集右前葉上部的部分靜脈回血。

肝右靜脈主干常有兩種類(lèi)型，一種呈短扇狀，起于右后葉的外側(cè)緣；另一種起于右下緣，接近膽囊窩的右壁，此時(shí)右后葉可顯得大些。

此外，肝右靜脈的分支類(lèi)型、粗細(xì)和分布范圍與肝中靜脈和右后側(cè)肝靜脈的大小有密切關(guān)系。如肝中靜脈粗大，且本干顯著偏右而收集右后葉下段的靜脈回血時(shí)，肝右靜脈就顯得比較細(xì)小，呈扇形分布。如右后側(cè)肝靜脈特別粗大是，肝右靜脈也往往短小而呈扇形。

除了以上3支主要肝靜脈外，在肝的后面下腔靜脈兩側(cè)還有兩組短小靜脈，進(jìn)入下腔靜脈的左前壁和右前壁。一般有4～8支，最少3支，最多達(dá)31支。第一組開(kāi)口于下腔靜脈左前壁，主要收集尾狀葉的靜脈回血，均較短小，多為上、下兩支，有時(shí)口徑可達(dá)0.4cm。第二組開(kāi)口于下腔靜脈右前壁，主要收集右后葉臟面的靜脈回血，此組中有77.8%的標(biāo)本有1～2支較粗大的靜脈，其口徑最大可達(dá)1.5cm，稱(chēng)右后側(cè)肝靜脈，它緊貼于肝臟臟面的淺表，向內(nèi)上方靠近門(mén)靜脈支的后方走行，開(kāi)口于下腔靜脈遠(yuǎn)端的右前壁。做右半肝切除時(shí)，必須將其結(jié)扎切斷，否則易撕破而引起大出血。

下腔靜脈位于肝臟臟面的長(zhǎng)度為7～9cm，在其最上方為3支主要肝靜脈的入口處（此處緊貼橫膈），最下方為右后側(cè)肝靜脈的入口處，在其附近還有1支來(lái)自尾狀突的小肝靜脈，開(kāi)口于下腔靜脈的前壁。

肝靜脈之間是否有吻合支存在？觀點(diǎn)不一，但多數(shù)人認(rèn)為有吻合支存在。國(guó)內(nèi)許多研究資料表明，肝靜脈之間均存在吻合支。有人根據(jù)在X線攝片上的觀察，將肝中靜脈結(jié)扎后，自肝左及肝右靜脈注入造影劑，可以看到肝中靜脈全部顯影，證明3支肝靜脈之間互有吻合。另將3支肝靜脈結(jié)扎，而從下腔靜脈注入造影劑，也發(fā)現(xiàn)肝短靜脈和肝左、中、右靜脈之間互有吻合。

三、肝動(dòng)脈

肝動(dòng)脈又稱(chēng)肝固有動(dòng)脈，多為發(fā)自腹腔動(dòng)脈的肝總動(dòng)脈分出胃右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈后的直接延續(xù)，在肝十二指腸韌帶內(nèi)與伴行的門(mén)靜脈、膽總管共同上行。肝動(dòng)脈通常在進(jìn)入第一肝門(mén)前即發(fā)出肝左、右動(dòng)脈，進(jìn)而在肝內(nèi)沿與門(mén)靜脈類(lèi)似的分布行徑進(jìn)入肝內(nèi)，但其比門(mén)靜脈更加不規(guī)則。除發(fā)出肝左、右動(dòng)脈外，肝固有動(dòng)脈有時(shí)可發(fā)出肝中動(dòng)脈，該支動(dòng)脈可起源與肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈，亦有報(bào)道其發(fā)于腹腔動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈或者胃右動(dòng)脈者。肝動(dòng)脈占肝臟氧供的絕大部分，在肝固有動(dòng)脈不完全甚至缺如時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)副肝動(dòng)脈等補(bǔ)充代償以維持供血。此外，肝動(dòng)脈尚存在部分吻合支，尤其在肝門(mén)及肝包膜下多見(jiàn)；而肝臟周?chē)膭?dòng)脈亦可經(jīng)肝周韌帶與肝臟建立動(dòng)脈吻合，在增加肝臟血供的同時(shí)也為其手術(shù)提供了有利條件。

四、肝臟的淋巴管和神經(jīng)

肝內(nèi)淋巴管起源于肝小葉間的組織間隙，分為深、淺兩組，在接近肝表面處相吻合。深部淋巴管是肝淋巴的主要輸出管道，其回流可分別沿Glission系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)出肝，前者多經(jīng)第一肝門(mén)沿肝十二指腸韌帶輸入肝門(mén)淋巴結(jié)，繼而再輸入腹腔淋巴結(jié)、腸淋巴管，再經(jīng)乳糜池而進(jìn)入胸導(dǎo)管（少部分也可直接注入）；后者可經(jīng)肝膈面淋巴管及第二、第三肝門(mén)分別匯入下腔靜脈附近的膈外側(cè)淋巴結(jié)和膈下淋巴結(jié)，進(jìn)而注入胸骨后淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)。淺淋巴管則與深淋巴管相互吻合，分別注入胸骨后淋巴及肝門(mén)淋巴結(jié)等。肝門(mén)淋巴結(jié)沿肝動(dòng)脈及膽總管排列分布，以位于膽總管和膽囊管分叉處的膽囊淋巴結(jié)位置較恒定，可被肝臟的多種炎性疾病及腫瘤累及腫大。

肝內(nèi)的神經(jīng)纖維來(lái)自腹腔的交感和副交感神經(jīng)分支，在肝十二指腸韌帶中形成神經(jīng)叢，自第一肝門(mén)沿干血管和膽管入肝，廣泛分布于肝小葉間的結(jié)締組織內(nèi)，亦有神經(jīng)纖維分布于肝細(xì)胞及血竇內(nèi)皮。此外，尚有膈神經(jīng)發(fā)出的分支纖維沿膽囊和膽管分布到肝內(nèi)，故而，肝膽系疾病的疼痛可向右肩部放射。

五、膽道系統(tǒng)

膽道系統(tǒng)源自肝內(nèi)毛細(xì)膽管逐漸匯合而成，終末端直接或與胰管匯合后止于十二指腸乳頭，分為肝內(nèi)和肝外兩部分。肝內(nèi)膽管走行與門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈基本一致，并一同被Glission鞘所包繞，分別引流相應(yīng)葉段的膽汁，并可據(jù)此命名，如第一級(jí)分支的左、右肝管，第二級(jí)分支的左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉肝管，以及第三級(jí)分支的段肝管等。與門(mén)靜脈等相類(lèi)似，肝內(nèi)膽管也多有變異，主要是膽管的數(shù)目和開(kāi)口位置，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密注意，以免術(shù)后發(fā)生膽漏。

肝外膽道系統(tǒng)主要包括膽囊、膽囊管、肝總管、膽總管，其中膽總管根據(jù)其與十二指腸、胰腺的空間位置關(guān)系又可進(jìn)一步分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段以及十二指腸內(nèi)壁段。又以膽總管與胰管的匯合走行的關(guān)系存在一定變異，亦須在手術(shù)操作中加以注意。