- 肝癌門靜脈癌栓治療
- 程樹群 吳孟超
- 3746字
- 2020-03-30 12:22:09
第一章 肝臟解剖
第一節 肝臟大體解剖
肝臟是人體內最大的消化腺，新陳代謝活躍，功能極為復雜。肝臟重約1200～1500g，占成人體重的1/36；其大小因人而異，左右徑約25.8cm，前后徑約15.2cm，上下徑約5.8cm。肝內有兩個不同的管道系統：Glisson系統及肝靜脈系統。前者包含門靜脈、肝動脈和肝管，因包裹于由結締組織鞘形成的鞘（即Glisson鞘）而得名；而肝靜脈則是肝內血液的輸出道．單獨構成一個系統，其主干及屬支位于Glisson系統的葉間裂或段間裂內，收集肝臟的回心血液，經肝臟后上方的腔靜脈窩（亦稱第二肝門）注入下腔靜脈。
一、肝臟的表面結構
如圖1-1，肝臟呈楔形，右側厚而左側薄，外觀可分左、右、前、后四緣和膈、臟兩面。膈面光滑隆凸，大部分與橫膈相貼附，其前上方有鐮狀韌帶與膈肌相連，前下緣于臍切跡處有肝圓韌帶與腹壁相連；鐮狀韌帶向后上方延伸并向左、右貼附橫膈而成冠狀韌帶，冠狀韌帶又向左、右伸展形成左、右三角韌帶，在右冠狀韌帶前后頁之間，有一部分肝面沒有腹膜覆蓋，稱肝裸區。這些韌帶都是將肝臟固定于橫膈上的主要韌帶。
肝臟的臟面有兩個縱溝和一個橫溝，構成“H”形，右縱溝由膽囊窩和腔靜脈窩組成，其后上端為肝靜脈進入下腔靜脈處，即第二肝門所在；左縱溝則由臍靜脈窩和靜脈韌帶溝組成；橫溝連接于兩縱溝之間，為第一肝門所在。在橫溝右端伸向肝右外方，常見一側溝，稱為右切跡。從這些溝內易分離出門靜脈、肝動脈和肝膽管的分支，同時這些溝又是肝臟分葉的臟面標志，故對肝臟手術有重要意義。
在肝的臟面，有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶。肝胃韌帶亦稱小網膜，一般只含細小的血管支；肝十二指腸韌帶向上直達肝門橫溝，內含門靜脈、肝動脈和膽管等。另外，在右側肝的臟面還有肝結腸和肝腎韌帶（圖1-2）。
肝的前緣有時可見到3個切跡：在左側有臍切跡，是左葉間裂的標志；中間有膽囊切跡，是正中裂的標志；右側有時可見右下緣切跡，可作為右葉間裂的標志。
二、肝臟的韌帶
肝臟的韌帶是由腹膜皺褶演變而成的條索狀結締組織。這些韌帶將肝臟與其鄰近的橫膈、腹壁、胃、十二指腸、腎和結腸肝曲等相連接而起到固定肝臟的作用。在肝葉切除時必須將同側韌帶切斷，才能游離肝臟，以利手術進行。
該韌帶起自臍，移行至臍切跡，經鐮狀韌帶游離緣的兩層腹膜之間達臍靜脈窩，止于門靜脈左干的囊部，與靜脈韌帶相連，是臍靜脈在出生后閉合而成的纖維索。而靜脈韌帶是靜脈導管閉合而成，止于肝左靜脈下壁。肝圓韌帶的前面與腹壁相連。在臍靜脈造影時，可將閉合的臍靜脈擴張至左門靜脈的囊部，以此作為診斷肝臟占位性病變的一種方法。在肝葉切除時，將肝圓韌帶切斷，可作為向下牽引肝臟，以利于顯露和探查肝臟的一種方法。
鐮狀韌帶將肝臟的膈面分為右大左小兩部分。鐮狀韌帶下端與臍切跡和肝圓韌帶相連．上端向后上方延伸與冠狀韌帶相移行。鐮狀韌帶前緣與腹前壁和橫膈相連接。它較薄且有一定的寬度，可作為左外葉肝切除后覆蓋肝臟斷面之用。
冠狀韌帶是肝臟膈面和臟面被膜返褶至橫膈而成，有右冠狀韌帶和左冠狀韌帶。冠狀韌帶分前后兩層，前層為鐮狀韌帶向左、右延續部分．兩層之間為肝裸區。在右冠狀韌帶中央部分為第二肝門，即肝靜脈進入下腔靜脈處，后面有下腔靜脈。因此，在手術分離右冠狀韌帶時，應注意避免損傷這些重要血管。
三角韌帶位于肝臟的左右兩角。分左三角韌帶和右三角韌帶，為左、右冠狀韌帶前、后兩頁延伸匯合而成，它與橫膈相連。這兩條韌帶比較堅韌，尤其是左三角韌帶遠較右三角韌帶寬厚，其內往往有血管和迷走膽管等，手術切斷時應予妥善縫扎。
肝胃韌帶起自胃小彎與肝臟臟面的靜脈韌帶相連接，其右緣移行至肝十二指腸韌帶。它由兩層腹膜匯合而成，是一層很薄的韌帶，內有小血管分布，在胃左動脈的前面，通過此韌帶進入左側肝臟。有時胃左動脈分出一支動脈供應左側肝臟（即副肝左動脈或迷走肝左動脈），也通過此韌帶的左上部入肝。
肝十二指腸韌帶位于肝的橫溝與十二指腸第一段之間，左側接肝胃韌帶，右緣游離，后方是網膜孔。此韌帶由兩層腹膜組成，在兩層腹膜內含有肝固有動脈、門靜脈主干、膽總管、神經纖維、淋巴管和淋巴結等，又稱肝蒂。手術時，可以在此處阻斷肝臟血流，以控制肝臟出血。
右冠狀韌帶后層，越過右肝的臟面到達右腎上腺和右腎的前面，形成肝腎韌帶。分離此韌帶時，應注意避免損傷右腎上腺靜脈。
肝結腸韌帶位于右肝下緣與橫結腸肝曲之間。膈下區是指橫膈之下，橫結腸及其系膜以上的一個大間隙，肝臟居于其中。肝臟及諸韌帶將膈下區分成若干間隙，有肝上間隙和肝下間隙。肝上間隙被鐮狀韌帶分成右肝上間隙和左肝上間隙，右肝上間隙又被右冠狀韌帶和三角韌帶分為右前肝上間隙和右后肝上間隙。肝下間隙被肝圓韌帶和靜脈韌帶分為右肝下間隙和左肝下間隙，左肝下間隙又被肝胃韌帶（小網膜）分為左前肝下間隙和左后肝下間隙（小網膜囊），這些間隙，加上肝后上部冠狀韌帶前后層之間的肝裸區，具有重要的臨床意義，其中右肝上間隙和右肝下間隙為膈下膿腫的好發部位。
三、肝臟的分葉、分段
肝臟有3個主裂、2個段裂和1個背裂。
正中裂在肝的膈面，起自膽囊切跡，向后上方抵于肝左靜脈進入下腔靜脈處。在肝的臟面，以膽囊窩和腔靜脈窩為界（即下腔靜脈）。它將肝臟分成左、右兩半，右半肝要比左半肝大些，約占全肝重量的60%。正中裂的位置并不是固定地經過左、右門靜脈干的分叉點，其位置經分叉點左側的占78%，偏向右側的占14%，僅8%與此點相交，正中裂多呈一直線，但也可呈不規則的曲線。此裂的平面與肝門平面成60°～80°角，角的開口向左，最小為45°，最大可達到125°。正中裂的平面內有肝中靜脈通過。因此，在肝內可用肝中靜脈作為左、右半肝的標志。
一般情況下，正中裂是通過尾狀葉，并將其分成左、右兩半，但也有少數情況，此裂并不完全通過尾狀葉的中央，而是將尾狀葉與尾狀突分開，即除尾狀突屬于右半肝外，尾狀葉全部屬于左半肝。
此裂起自臍切跡，向后上方抵于肝左靜脈進入下腔靜脈處。膈面以鐮狀韌帶附著線為界，但稍偏向左側，臟面則以左縱溝和靜脈韌帶為標志。此裂多呈直線，在裂內有肝左靜脈的葉間支經過，它將左半肝分成左外葉和左內葉。
右葉間裂位于正中裂右側，起自肝的右下緣，相當于膽囊切跡與肝外緣的外、中1/3交界處，斜向右后上方抵于肝右靜脈進入下腔靜脈處。此裂大多呈弓形，但也有少數呈直線形，為一接近水平位的斜裂，它的平面與水平面交成30°～50°角，角的開口向右側。右葉間裂將右半肝分成右后葉和右前葉，前者顯得膈面小而臟面大，后者則相反。在裂的平面內有肝右靜脈經過。
右葉間裂在肝表面標志不如正中裂和左葉間裂明顯，尤其是此裂下端在肝右下緣的起點變化甚大，手術時定位比較困難。一般可根據肝的右下緣切跡或肝門右切跡向右外側延伸線與肝下緣的交叉點，作為此裂肝下緣起點的標志。
右葉間裂的位置變化也較大，可隨右半肝兩個肝葉的大小而改變，而右后葉與右前葉的大小，又因肝右靜脈和肝中靜脈，以及右半肝門靜脈的不同屬支類型而變化，如右后葉大而右前葉小時，則此裂偏向前內側，反之，則偏向后外側。
左段間裂位于左外葉內。它起自肝左靜脈進入下腔靜脈處，與左葉間裂交成銳角，然后斜行向外側抵于肝左緣的后、中1/3交界處，它將左外葉分成上段與下段。上段與下段之比約為1∶2，但隨著門靜脈左干分支的不同，段的比例也略有改變，從而，此裂的平面內有肝左靜脈的段間支經過。
右段間裂位于右后葉內。它在肝的臟面起于肝門的右切跡，橫過右后葉抵于肝右緣的中點，并將右后葉分成上、下兩段。
背裂位于肝臟后上緣的中部，尾狀葉的前方，是肝靜脈進入下腔靜脈處。它在肝臟上極形成一弧形線，將尾狀葉和其他肝葉隔開。
根據上述諸肝裂，可將肝臟分成五葉六段（圖1-3，圖1-4）。正中裂將肝分成左右兩半肝；左半肝又被左葉間裂分成左外葉和左內葉，右半肝又被右葉間裂分成右后葉和右前葉；背裂劃出了尾狀葉。此外，左外葉被左段間裂分為上、下兩段，右后葉也被右段間裂分為上、下兩段；尾狀葉被正中裂分為左、右兩段，分別屬于左、右半肝。這種肝葉的劃分法，對于肝臟疾病的定位診斷和安全實的施肝臟手術具有重要的臨床意義。
此外，法國的Couinaud曾于1957年對肝臟解剖進行了深入研究，根據肝內血管結構的分布規律，將肝臟分成八段：即尾狀葉為第I段，左外葉分為第Ⅱ、Ⅲ段，左內葉為第Ⅳ段，右前葉分為第Ⅴ、Ⅷ段，右后葉分為第Ⅵ、Ⅶ段。按照這種劃分方法指導肝切除術，而手術名稱也可以相應的命名為Ⅰ段切除術，Ⅱ、Ⅲ段切除術，Ⅴ段切除術和Ⅷ段切除術等。目前，在國內外已有許多學者按照此劃分法進行肝切除術（圖1-5）。
