第三節　肝門區的解剖

一、第一肝門

第一肝門包括從右切跡到左縱溝范圍內的區域，臨床上習慣稱作肝門。這里是肝內血管分支和肝管匯合的開始部位，也是肝內管道變異的開始部位，同時還是手術中處理管道的重要部位，因此，熟悉第一肝門的解剖對肝膽手術有著重要意義。

門靜脈、肝動脈、膽管以及肝臟自主神經和淋巴管、淋巴結均包在肝十二指腸韌帶內，又稱肝蒂。它們到達第一肝門處，分成相應的分支，通過肝門處的橫溝、右切跡和臍靜脈窩進入肝內。在肝臟手術中，壓迫網膜孔水平處的肝蒂可達到暫時控制肝臟出血的目的。

在第一肝門處，血管與膽管的關系甚為復雜，但進入肝臟后，彼此間的關系便較恒定。通常門靜脈的位置比較恒定。在第一肝門處，這三者間的位置關系是：肝動脈居左，膽總管居右，門靜脈在兩者的后方，大部分在膽總管的左側。當它們到達第一肝門時，左、右肝管和肝總管在前方，左、右肝動脈在內側，門靜脈及其左、右干在后方。這三種管道的分叉部位或匯合部位的高低關系是：左、右肝管的匯合部位最高，經常埋藏在肝臟的橫溝內；門靜脈的分叉部位次之；肝動脈的分叉部位最低。肝固有動脈的分叉部位，不僅位置低，且明顯偏左。因此，手術時在肝外分離左、右肝動脈比較容易。

在第一肝門處顯露左半肝的肝門結構比較容易（圖1-13）。將左內葉下緣橫溝處的結締組織分開，以拉鉤將左內葉拉開1～1.5cm，即可顯露左肝管。在左肝管下緣為門靜脈左干的橫部所在，在橫部起始附近，常可發現分布到尾狀葉左段的門靜脈支。沿左縱溝分開結締組織，即可顯露門靜脈左干的角部、矢狀部和囊部。將左內葉稍牽向右上方，從矢狀部和囊部的內側，可找到左內葉門靜脈支。將左外葉牽向左上方，從角部至囊部的外側可看到左外葉上、下段的門靜脈支。

左肝管的位置較門靜脈左干和肝左動脈為深，左內葉肝管在門靜脈左干角部的凹側或矢狀部的深面匯入左肝管，左外葉上、下段肝管多在左葉間裂或其左側結合。

除了上述較為常見的左半肝肝門結構外，在此處尚有許多異常情況，因此，在位置關系上是較復雜的。肝門橫溝左側及左縱溝處是到左半肝去的血管和來自左半肝的肝管匯合的地方，因此這些管道的變異也多集中在這里。首先，在左門靜脈橫部周圍，往往有發出到右前葉、左內葉及尾狀葉去的動脈支和來自這些肝葉、段的肝管；有時右前葉門靜脈也在這里發出。其次，左門靜脈矢狀部的內外前后處，是左內葉和左外葉管道匯集的地方。因此，作半肝、右三葉或左葉肝切除時，欲在肝外結扎這些管道，就必須將橫溝及左縱溝很好地解剖出來，只有對著些管道的來龍去脈了解清楚，才能保證結扎的正確。此外，在左縱溝臍靜脈窩處，有時還有副肝動脈，處理時也必須注意。

主要指肝門橫溝及右切跡處的局部解剖，包括膽囊三角區（圖1-14）。在這里有門靜脈右干、肝右動脈、右肝管、膽囊管等。右肝管在前方，門靜脈右干在后方，肝右動脈在膽囊管上方進入右肝管和門靜脈右干之間。

門靜脈右干較短，位于肝門右切跡內，它的后壁大部分被尾狀突所掩蓋。該處常分出1～2支到尾狀葉右段或尾狀突的門靜脈支，在作右半肝切除時，當切除膽囊、結扎和切斷右肝管和肝右動脈后，即可顯露門靜脈右干。門靜脈右干在進入肝內之前分出右前葉和右后葉門靜脈，從肝門右切跡稍加分離追蹤，即可解剖出這兩根門靜脈支。

肝右動脈在肝總管后面到達肝門右切跡之前，分出1支膽囊動脈，然后在肝門右切跡內分出尾狀葉右動脈、右前葉和右后葉動脈，但也有在肝門右切跡處分出這3支動脈。右前葉動脈在同名門靜脈的內側，并與之伴行；而右后葉動脈則橫過右前葉門靜脈起始部的前方，到達其右側，并與同名門靜脈伴行。

右前葉和右后葉肝管通常是在肝門右切跡內匯合成肝管。右前葉肝管的走行方向與同名門靜脈和動脈基本一致，而右后葉肝管是經過右前葉門靜脈的內側，轉到其后面，然后與右后葉門靜脈伴行。

總之，肝外顯露門靜脈右干、肝右動脈和右肝管，一般并無多大困難，它們分布到右前葉和右后葉的分支通常在肝門右切跡即可分出。

雖然右切跡是右半肝肝內管道分支的起始部位，但也是肝內管道分支變異的起始部位。主要變異有4種情況：①發至右前葉與右后葉的動脈和來自該兩葉的肝管在這個位置上常有變化，須加注意；②有時在這里還有發至左半肝的動脈支或來自左半肝的左肝管；③尾狀葉右段的動脈支與肝管，有時也在這里匯合；④還有迷走肝動脈在這里經過。因此，右切跡是處理右半肝管道的重要部位。一般只要將右切跡的Glisson鞘剖開，分開神經纖維和淋巴管等組織，即可找到動脈支，然后再將肝組織推開，在右門靜脈的上方深面可找到肝管，其變異情況多在右前葉門靜脈起始部的前后。所以，行右半肝切除時，必須在明確該部位的解剖之后，才能著手結扎血管和膽道。

二、第二肝門

第二肝門位于肝臟的膈面，是3支主肝靜脈匯入肝上下腔靜脈的地方。它的肝外標志是從鐮狀韌帶向上后方做一延長線，此線正對著肝左靜脈或肝左、中靜脈合干后進入下腔靜脈處。因此，當手術需要顯露第二肝門時，可按此標志進行解剖。

3支主肝靜脈匯入肝上下腔靜脈的情況完全不同。在大多數情況下，肝右靜脈單獨匯入下腔靜脈，肝中靜脈與肝左靜脈匯合后，再注入下腔靜脈。因此，行左外葉或左半肝切除時，應注意勿將肝中靜脈與肝左靜脈一并結扎，以免影響肝靜脈回流。

在第二肝門處除肝左、中、右靜脈進入下腔靜脈外，有時還有附加的肝小靜脈，即左、右后上緣肝靜脈單獨進入下腔靜脈，以及偶有副肝中靜脈存在，它緊靠肝中靜脈右側單獨開流入下腔靜脈，故在第二肝門處靜脈的開口數有時可達5～6條，故術中解剖第二肝門時應仔細辨認。

三、第三肝門

第三肝門是指肝短靜脈匯入肝后下腔靜脈窩內，其左側是尾狀葉，右側為右半肝和尾狀突。肝短靜脈分別開口于肝后下腔靜脈前壁的兩側。左側主要接受尾狀葉、肝短靜脈的回流，右側則主要接納來自右后葉及尾狀突的數支肝短靜脈。其中一支較為粗大，位于下腔靜脈遠端的右前壁，稱為肝右后側靜脈。因此，在行右半肝切除時，應注意該支肝短靜脈的走行，妥為結扎，以免造成撕裂，引起難以控制的大出血。肝切除時，必須在明確了解這個部位的解剖之后，才能著手結扎血管和膽管。