病例18 大皰性系統性紅斑狼瘡
（Bullous Systemic Lupus Erythematosus）
【病例簡介】
患者，女性，27歲。面部紅斑伴發熱、關節疼痛、口腔潰瘍反復發作3個月余，加重1個月，實驗室檢查符合紅斑狼瘡診斷。治療第10天患者面部、背部紅斑上持續新發水皰，背部水皰取病理示：表皮下水皰形成，皰內及真皮淺層中性粒細胞、淋巴細胞浸潤。直接免疫熒光示基底膜帶IgG及IgM線狀熒光沉積。治療以糖皮質激素聯合免疫抑制劑為主，治療有效。
1.臨床資料
患者女性，27歲，主因“面部紅斑伴發熱、關節疼痛、口腔潰瘍反復發作3月余，加重1個月”于2015年4月11日入院。患者3個月前面部出現紅斑、丘疹，于當地醫院按“過敏性皮炎”予中藥湯劑和抗組胺藥物口服，皮疹無明顯好轉。逐漸出現發熱、關節疼痛、乏力、口腔潰瘍等不適，近1個月癥狀進行性加重，就診于我院。患者既往體健，否認有藥物、食物過敏史，家族中無類似病史患者。
體檢：
神清，精神可，心肺腹（-）。
皮膚科檢查：
面部、后背多發粟粒至蠶豆大小水腫性暗紅斑、丘疹，浸潤明顯，上覆少許鱗屑，部分破潰、結痂；口唇黏膜多處粟粒至黃豆大小淺潰瘍；雙手指端及部分足趾紫紅色瘀斑，中心凹陷，雷諾征（-）；外陰未見潰瘍。
入院前于我院門診檢查：
血常規：WBC 3.91×10 9/L，RBC 3.17×10 12/L，HGB 103g/L；尿常規+沉渣：潛血3+，蛋白質3+，白細胞±，紅細胞7～8個/HP；血沉109mm/h；免疫全項：補體C3↓補體C4↓，抗核抗體1∶320，抗ds-DNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性。結合組織病理學檢查符合紅斑狼瘡診斷。予潑尼松量70mg/d抗炎、免疫抑制治療。
進一步化驗檢查回示：
肝腎功能正常，白蛋白20.9g/L（正常值：40～55g/L），24小時尿蛋白6.59g，胸片、EKG、胸腹部、雙腎B超等均無異常。激素用量調整為甲潑尼龍80mg/d靜點。入院第10天患者口唇、后背紅斑上見新發水皰（圖18-1，圖18-2）。
圖18-1 面部、后背多發紅斑、水皰，皰液澄清，尼氏征陰性
圖18-2 A：表皮下水皰形成（HE染色×10）；B：表皮下水皰形成，皰內及真皮淺層中性粒細胞、淋巴細胞浸潤（HE染色×40）
背部水皰取病理示（圖18-2）：
表皮下水皰形成，皰內及真皮淺層大量中性粒細胞、少量淋巴細胞浸潤，直接免疫熒光示基底膜帶線狀熒光沉積IgG（+）、IgM（+）、IgA（±）、C3（±）。結合臨床及化驗檢查，診斷為“大皰性系統性紅斑狼瘡”，予硫酸羥氯喹、雷公藤多苷、低分子普通肝素和復方環磷酰胺等治療，原皮疹明顯消退，關節痛、發熱等癥狀改善。
復查化驗：
補體C3、補體C4正常，抗核抗體1∶80，抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體陰性，血沉82mm/h、WBC 8.72×10 9/L，24小時尿蛋白2.34g，至出院時無明顯變化。出院時患者激素減量為潑尼松量60mg/d，雷公藤多苷片20mg，每天2次，復方環磷酰胺100mg，每天1次。目前患者病情穩定，口服激素潑尼松10mg/d，補體C3、補體C4正常，抗核抗體1∶80，尿蛋白+++，周身無新發水皰及其他相關癥狀。現仍在隨訪中。
2.討論
大皰性系統性紅斑狼瘡（BSLE）為SLE疾病譜中極其少見的一個臨床亞型，多個案例報道表明BSLE可以作為系統性紅斑狼瘡的最初表現出現，臨床極易誤診，應與并發原發性水皰的SLE相鑒別。原發性水皰性疾病主要有皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡（BP）、獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）和線狀IgA病（LABD）等。1993年Gammon和Briggaman首先提出了BSLE診斷要點，Yell等于1995年在其基礎上又進一步修改了此診斷標準，建議符合以下3項條件即可診斷為BSLE：①符合SLE的診斷標準；②并發表皮下水皰或大皰；③DIF或IIF檢查發現IgG和（或）IgM，IgA沉積或結合于基底膜帶。BSLE的特征性皮損為水皰、大皰性損害，好發于曝光部位，也可累及非曝光部位和黏膜，可發生于紅斑基礎上或外觀正常的皮膚上，呈孤立、散在或群集分布。尼氏征一般陰性，個別可陽性。消退后不留瘢痕，且大多伴有明顯瘙癢。皰疹樣皮炎的皮疹多為成群分布的張力性厚壁水皰，呈環狀排列，瘙癢劇烈，一般伴有谷膠過敏。其組織病理主要表現為表皮下水皰形成，有嗜中性粒細胞聚集。BP多見于老年患者，基底潮紅斑上可見厚壁水皰，組織病理主要表現為表皮下水皰形成，可見嗜酸性粒細胞。EBA主要為受傷部位出現的大皰，愈后可遺留粟丘疹，組織病理見表皮下水皰形成，皮膚鹽裂實驗示免疫熒光沉積在基底膜帶真皮側。LABD為外觀正常皮膚或紅斑上大小不一的水皰，常呈弧形串珠狀排列，水皰尼氏征陰性。組織病理為表皮下水皰，皰液和皰下真皮中嗜酸性粒細胞浸潤。
本例患者水皰出現于激素治療后10天，發病部位為原皮疹基本消退之后部位，皮損無明顯瘙癢。病理示：表皮下水皰，皰內及真皮淺層大量中性粒細胞、少量淋巴細胞浸潤，直接免疫熒光示基底膜帶線狀熒光沉積IgG（+）、IgM（+）、IgA（±）、C3（±）。 本例患者于住院中發生水皰，再次行水皰皮損病理，直接免疫熒光陽性，可以進一步排除藥物性皮炎，結合臨床及化驗室檢查，本病診斷明確。關于其發病機制，據報道在BSLE患者體內常常可以檢測到抗Ⅶ型膠原的自身抗體，其在疾病發生前出現的時間至今沒有明確，然而可以通過檢測抗Ⅶ型膠原的自身抗體水平的變化，評估病情的變化水平。
目前認為大皰性皮損的出現與病情活動度和嚴重的內臟損害有關，可合并嚴重的腎臟損害或神經系統受累。本例患者入院時即有明顯腎臟損害。治療上主要以糖皮質激素與免疫抑制劑聯合為主，據臨床報道統計，糖皮質激素沖擊療法對本病療效不確切。有病例報道氨苯砜（DDS）對水皰性皮損療效顯著，也有少數病例應用氨苯砜（DDS）療效不佳。最近發現，在對氨苯砜、免疫抑制劑、糖皮質激素治療抵抗的病例中，利妥昔單抗是有效的。
（梁俊梅 張宇）
點評
1.大皰性系統性紅斑狼瘡（BSLE）為SLE疾病譜中極其少見的一個臨床亞型，據文獻報道BSLE常作為系統性紅斑狼瘡的最初表現出現，臨床極易誤診。
2.本病的診斷標準：①符合SLE的診斷標準；②并發表皮下水皰或大皰；③DIF或IIF檢查發現IgG和（或）IgM、IgA沉積或結合于基底膜帶。
3.BSLE應與并發原發性水皰性疾病的SLE相鑒別。原發性水皰性疾病主要有皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡（BP）、獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）和線狀IgA病（LABD）等。
4.目前認為大皰性皮損的出現與病情活動度和嚴重的內臟損害有關，本例患者入院時即有明顯腎臟損害。治療上主要以糖皮質激素與免疫抑制劑聯合為主。有病例報道氨苯砜（DDS）對水皰性皮損療效顯著。