難治性高血壓（resistant hypertension，RH）又稱抵抗性高血壓，是指在使用包括一種利尿劑在內(nèi)的、足夠劑量而且合理搭配的3種或3種以上抗高血壓藥物，診室收縮壓仍≥140mmHg和（或）舒張壓仍≥90mmHg，或者服用≥4種降壓藥才能將診室血壓控制在140/90mmHg以下；2017年美國成人高血壓評估、防治指南的控制標準要求≤130/80mmHg ^［1-3］。目前在高血壓患者中難治性高血壓的患病率不確切。根據(jù)1990年工業(yè)國家全民健康調(diào)查結(jié)果表明有22%（加拿大）～55%（德國）的高血壓患者可達到難治性高血壓的診斷標準；2006—2007年調(diào)查結(jié)果指出美國及英國難治性高血壓患重病率分別是29%及30% ^［4］。在我國，難治性高血壓的概念較晚，患病率不確切，估算為5%～20% ^［5］。

研究表明：難治性高血壓造成缺血性心臟疾病是非難治性高血壓的1.34倍，造成充血性心力衰竭為1.78倍，造成慢性腎臟疾病是1.84倍 ^［6］，故難治性高血壓的診治勢在必行。

血壓受到多種可控因素的影響而導(dǎo)致“血壓難治”，在積極干預(yù)這些因素后可達滿意療效，這種情況被定義為假性難治性高血壓，分析原因如下：

1.飲食和生活方式因素的干擾，如肥胖（BMI≥30kg/m ²）、高鈉攝入（尿鈉排泄≥150mmol/d）、過量飲酒（男性飲酒的酒精≥25g/d，女性減半量）和濫用藥物（如減肥藥）可導(dǎo)致假性難治性高血壓 ^［7］。

（1）肥胖：已有研究表明約超過40%的血壓難控的患者伴有肥胖，而且肥胖患者需要更大劑量降壓藥物，有時即便增加藥量血壓也不易控制在正常水平，肥胖造成高血壓的機制非常復(fù)雜，包括鈉排泄障礙、交感神經(jīng)系統(tǒng)活躍、RAS系統(tǒng)活躍、誘導(dǎo)高胰島素血癥等。因此，高血壓患者應(yīng)該保持正常體重，BMI應(yīng)該控制在18.5～24.9kg/m ²，且每減輕10kg體重，血壓可下降5～20mmHg。

（2）高鈉攝入：過量食鹽造成血壓難治歸因于高鈉血癥的直接升壓的作用及降低降壓藥的敏感性兩種機制。控制每日鈉鹽攝入（2.4g鈉或6g氯化鈉），血壓可平均下降2～84mmHg。

（3）飲酒：我國有一項研究報道，每周>30次飲酒的高血壓患者，高血壓所帶來的各種風(fēng)險從12%上升至14% ^［8］。男性飲酒頻率每周應(yīng)<2次，女性應(yīng)<1次，血壓可平均下降2～4mmHg。

（4）吸煙：吸煙在男性高血壓患者中較普遍，女性高血壓患者被動吸煙率較高，煙草中含有大量對人體有害的物質(zhì)可造成組織器官缺血缺氧、動脈壁內(nèi)皮細胞破壞，并促進交感神經(jīng)活性造成血壓難降。

2.對降壓藥物治療缺乏依從性是導(dǎo)致血壓難降的重要原因 ^［9-10］。一項回顧性研究表明：大約40%的新發(fā)高血壓患者在病程第一年就中斷了降壓藥物治療。隨訪5～10年的病例當中，不到40%的患者堅持服藥。研究表明，8%～40%難治性高血壓是因服藥依存性差造成的。與就診于基層醫(yī)療機構(gòu)后接受降壓藥物治療的患者相比，接受高血壓專科醫(yī)師指導(dǎo)用藥的患者服藥依從性相對高，另一項來自高血壓專科門診的回顧性研究表明：因依從性差造成血壓難降的占就診患者的16%。超過50%的血壓難降患者，盡管反復(fù)就診卻不增加藥量，一些沒有臨床癥狀的高血壓患者，雖然服用藥物治療但因不能感受到療效，加之醫(yī)療費用的負擔(dān)和隨訪診療的麻煩最終導(dǎo)致患者放棄遵醫(yī)囑服用降壓藥。2009年美國難治性高血壓專家共識中推薦經(jīng)治醫(yī)師不僅要從患者匯報的病史中判斷患者用藥依從性，還應(yīng)該特別追問患者是如何成功應(yīng)對所服藥物種類過多、劑量過大、頻次過高、藥物不良反應(yīng)及高額藥費等實際問題；在患者及其家人在場的情況下，詢問患者家屬可更客觀地評價患者服藥的依從性，并制訂出針對難治性高血壓的臨床實踐診療流程。簡化治療方案是改善依從性的有效措施，具體方法如下：①盡量選用多種長效降壓藥每日單次口服以減少服藥頻次；②建議患者記錄家庭血壓后定期門診隨訪；③需與護理、藥理及營養(yǎng)專業(yè)人員協(xié)同指導(dǎo)患者綜合治療；④建議患者家屬配合，監(jiān)督服藥及改善生活方式。

診室血壓測量是診斷高血壓的標準，正確的血壓測量應(yīng)該注意以下條件：情緒穩(wěn)定，應(yīng)在安靜的室內(nèi)休息10～15分鐘以消除疲勞、緊張等對血壓的影響；檢查前5分鐘內(nèi)不要做體位變動；室內(nèi)溫度應(yīng)以20℃左右為宜，太冷、太熱對血壓高低都有影響；檢查血壓前半小時內(nèi)應(yīng)避免進食，不吸煙、不飲酒，排空膀胱（解小便1次）。測壓者應(yīng)受過合格的培訓(xùn)，并根據(jù)患者選擇合適的血壓計及正確的測壓步驟。坐位，非同日連續(xù)監(jiān)測至少3天，血壓未達標者需要同時測量雙上肢血壓，雙上肢血壓值相差20mmHg時，建議完善雙下肢血壓測量。

有些醫(yī)師對于難治性高血壓的概念不清，將先后使用超過3種的降壓藥物血壓難以控制的患者誤判為難治性高血壓；有些醫(yī)師雖然使用了多種藥聯(lián)合降壓，但配伍不合理，甚至存在禁忌；有些醫(yī)師沒有為患者擬定個體化治療方案，對于體重指數(shù)較大的患者，仍然使用常規(guī)劑量，或劑量已達足量但療程不足就被診斷為難治性高血壓。其實，部分難治性高血壓患者僅僅需要調(diào)整方案，增加藥物劑量或加用利尿劑后血壓就可達標。

有一部分患者可能同時服用一些影響血壓的藥物，包括擬交感神經(jīng)藥（如麻黃、去氧腎上腺素、可卡因等）、類固醇激素、避孕藥、紅細胞生成素、免疫抑制劑（如環(huán)孢素等）、抗抑郁藥（如三環(huán)類抗抑郁藥物）、非甾體抗炎藥、食欲抑制劑、中草藥（如人參、甘草等）等，但它們可能導(dǎo)致難治性高血壓的比例<2%，這些藥物導(dǎo)致難治性高血壓的機制主要是它們可以直接引起血壓升高或影響降壓藥物的療效。

精神壓力可引起的血壓過度反應(yīng)，臨床上常見于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、緊張、焦慮、憤怒等精神壓力持久不消除。情緒變化可促進交感-腎上腺素能系統(tǒng)活性增加，心排出量增加、外周阻力升高，影響血壓。鑒于情緒及精神因素對于難治性高血壓的重要性，排除常見高血壓病因，應(yīng)該行焦慮抑郁量表測定 ^［12］。

研究表明約有1/4血壓難治患者的24小時動態(tài)血壓水平低于135/85mmHg，這一現(xiàn)象歸為診室或白大衣難治性高血壓。重復(fù)自測血壓或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測可以把此型和真正的難治性高血壓區(qū)分開 ^［13］。

Framingham研究表明，與<60歲的高血壓患者相比，年齡>75歲的老年患者中只有1/4患者收縮壓能被有效控制 ^［14］。一些表現(xiàn)為血壓難治的老年患者，由于存在嚴重的動脈粥樣硬化導(dǎo)致了血壓測量不準確，一般可通過Osers試驗及橈動脈穿刺血管內(nèi)壓測定輔助鑒別診斷 ^［15］。

在難治性高血壓患者中，部分患者可明確繼發(fā)性高血壓病因，在難治性高血壓中繼發(fā)性高血壓具體患病率不詳 ^［16-26］。

由于受到醫(yī)療檢測水平及醫(yī)師診療技術(shù)等多方面的限制，很多難治性高血壓被誤判為原發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓的篩查是一項費時、費力、費錢的工作，臨床醫(yī)生應(yīng)該在具備扎實的臨床基礎(chǔ)上認真分析患者的各項檢查指標，從病史、體格檢查、血尿常規(guī)、腎臟超聲等最簡單的信息中尋找繼發(fā)性高血壓的。結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)繼發(fā)性高血壓的篩查應(yīng)遵循以下步驟：

內(nèi)容包括：①患者的高血壓病程、嚴重程度及發(fā)展過程；②藥物治療依從性；③初次用藥的反應(yīng)（包括毒副作用及不良反應(yīng)）；④現(xiàn)服所有藥物（包括中草藥及非處方藥物）；⑤合并的其他臨床表現(xiàn)，例如：白天嗜睡、打鼾、陣發(fā)性血壓升高、心悸、大汗以及確切的外周或冠狀動脈粥樣硬化的證據(jù)等，這些資料可以引導(dǎo)醫(yī)生排查難治性高血壓的病因。

與患者會面及詢問病史后，醫(yī)生將會對患者有一個總體認識，查體要注重患者體型、面容、皮膚黏膜有無皮疹及水腫、口唇是否發(fā)紺、咽腔是否狹小、是否有血管雜音、腎區(qū)是否有叩痛及四肢脈搏血壓是否對稱等。

安排實驗室及輔助檢查時臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的具體病情，采用最無創(chuàng)、經(jīng)濟、合理的檢查方法，由淺入深、循序漸進地排查，具體如下：

此類檢查雖然簡單、經(jīng)濟、易行，但能給臨床醫(yī)師提供很多繼發(fā)性高血壓的重要信息，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流變、血尿電解質(zhì)、動態(tài)血壓、雙腎及腎血流超聲、腎上腺CT等。

在初級檢查有相應(yīng)提示后可結(jié)合患者實際臨床情況進一步追查繼發(fā)性高血壓病因，次級檢查可能在基層醫(yī)院無法開展，需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院或高血壓專科進行篩查。

皮質(zhì)醇節(jié)律、血漿腎素、醛固酮測定、血漿、尿液兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定、血清性激素測定等。需要強調(diào)的是分析上述指標前，應(yīng)該首先判斷有無干擾因素：例如降壓藥類型、測定時間、體位、女性生理周期等；若有陽性線索，建議安排臨床診斷試驗進一步確診。特別是血漿醛固酮/腎素活性值作為原發(fā)性醛固酮增多癥的初篩試驗被廣泛應(yīng)用于臨床，初篩試驗陽性后可安排鹽水負荷試驗、卡托普利試驗或氟氫考的松抑制試驗進一步確診。

通過對患者睡眠時的腦電、心電、肌電等指標的收集，并監(jiān)測患者鼻氣流、胸廓及腹部隨呼吸起伏情況，綜合分析后計算出睡眠呼吸指數(shù)并對睡眠呼吸暫停綜合征作出診斷及分度，及對中樞性或阻塞性睡眠呼吸暫停作出鑒別。此項檢查可評估患者實際睡眠狀態(tài)，及對血壓的影響。

此項方法簡單、無創(chuàng)安全、價廉易得，可了解腹主動脈及雙腎動脈的灌注情況，且能同時測量分腎功能。

此項檢查具有無創(chuàng)、安全、方便、經(jīng)濟、直觀的特點，在一定程度上已可以代替以往作為“金標準”的數(shù)字化減影血管造影術(shù)（DSA）。在繼發(fā)性高血壓篩檢當中如果高度懷疑為腎血管性高血壓可行腎動脈CTA初步篩檢，如病變較嚴重需介入治療可選擇腎動脈造影術(shù)。

高級檢查往往是有創(chuàng)傷的，但對患者的確診、分型、定側(cè)及制訂下一步治療方案、評估治療效果有重要意義。

能判斷狹窄的部位、程度、范圍、遠端分支、側(cè)支循環(huán)及胸腹主動脈等情況，是有創(chuàng)性檢查，但仍是目前確診腎動脈狹窄的“金標準”。

采用超聲引導(dǎo)并與自動活檢技術(shù)相結(jié)合，使難度較高的腎臟活檢技術(shù)趨于完善、簡化，并且更加安全。高血壓與腎實質(zhì)病變互為因果，有時只有通過腎臟穿刺活檢病理檢查才能有效鑒別。

此項檢查被認為是診斷原發(fā)性醛固酮增多癥分型定側(cè)診斷的“金標準”，其主要缺點是操作技術(shù)難度大，易出現(xiàn)插管失敗。

在難治性高血壓患者中占60%～70%，此病是由于睡眠時上氣道狹窄或阻塞導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作的呼吸淺慢或暫停，繼而出現(xiàn)夜間低氧血癥或合并高碳酸血癥，從而使患者睡眠時呼吸費力夜間頻繁憋醒，睡眠質(zhì)量差，血壓升高難以下降，可通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查明確診斷 ^［26-29］。

在難治性高血壓中占7%～20%，原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺的皮質(zhì)腫瘤或增生，醛固酮分泌異常增多所致。在高血壓合并糖尿病、高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中此病比例高，需要注意篩檢。體內(nèi)醛固酮水平異常增高可造成中重度高血壓，導(dǎo)致靶器官損害；造成血管的炎癥、纖維化及硬化，更易導(dǎo)致動脈粥樣硬化。原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床診斷依據(jù)為：①高血壓、低鉀血癥、堿中毒。如果患者的血鉀≤3.5mmol/L時尿鉀≥25mmol/d，表明有尿失鉀現(xiàn)象，支持本病的診斷，但大多數(shù)患者表現(xiàn)為正常血鉀。②低腎素、高醛固酮血癥，一般使用血漿醛固酮/腎素活性值評估，范圍20～100（ng/dl）/［ng/（ml·h）］ ^-1。③內(nèi)分泌功能試驗：遵循原則：抑制醛固酮而不下降，刺激腎素而不升高。④分型定側(cè)檢查：包括體位刺激試驗、腎上腺B超、CT或磁共振（MRI），CT的靈敏度大于MRI，腎上腺靜脈取血術(shù)是“金標準” ^［30-36］。

在難治性高血壓患者中比例為2%～24%，腎血管性高血壓是指各種原因引起的腎動脈或其主要分支的狹窄或閉塞性疾病，引起腎血流量減少或缺血所致的高血壓。引起腎血管性高血壓的常見病因有大動脈炎、動脈粥樣硬化性腎動脈疾病、系統(tǒng)性壞死性血管炎、腎動脈纖維性發(fā)育不良等疾病。高血壓若伴以下表現(xiàn)時應(yīng)高度考慮腎血管性高血壓可能：①30歲以下發(fā)生或50歲以上發(fā)生的高血壓，特別是年輕而嚴重的高血壓；②惡性高血壓，伴有嚴重的眼底改變；③高血壓突然發(fā)生或突然升高，而無明顯的家族史；④進行性或藥物難以控制的高血壓；⑤高血壓患者經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）治療后腎功能惡化；⑥有吸煙史，伴有冠狀動脈、頸動脈、腦動脈和周圍動脈的粥樣硬化病變；⑦嚴重高血壓伴有低鉀血癥，血漿腎素明顯升高，繼發(fā)醛固酮升高；⑧反復(fù)發(fā)作性肺水腫；⑨上腹部和腰部有連續(xù)性收縮期或舒張期雜音；⑩影像學(xué)檢查腎臟，雙腎大小不等，其他檢查如卡托普利試驗、螺旋CT腎血管顯影均為無創(chuàng)性檢查，亦可用于篩選檢查，雙腎動脈DSA是有創(chuàng)性檢查，仍是目前確診腎血管性高血壓的“金標準” ^［37-39］。

占1%～2%，由各種腎實質(zhì)性疾病引起的高血壓統(tǒng)稱為腎實質(zhì)性高血壓，是導(dǎo)致多種腎臟疾病慢性進展，腎功能惡化的主要影響因素。腎實質(zhì)性高血壓除存在高血壓的各種臨床表現(xiàn)外，還具有某些特殊表現(xiàn)，其臨床特點如下：①一般情況較差，多呈貧血貌；②眼底病變重，更易發(fā)生心血管并發(fā)癥；③進展為急進性或惡性高血壓的可能性為原發(fā)性高血壓的2倍；④尿常規(guī)檢查多有異常發(fā)現(xiàn)，如蛋白尿等，生化檢查可有血肌酐升高等腎功能不全的表現(xiàn)；⑤預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。尿常規(guī)、血尿腎功、雙腎超聲、腎臟ECT等檢查項目可對診斷有相應(yīng)提示，腎臟穿刺活檢術(shù)及病理檢查可了解腎病類型并對治療提供重要依據(jù) ^［40-41］。

皮質(zhì)醇癥的診斷分三個方面 ^［42-43］：

食欲亢進、體重明顯增加、夜間打鼾、性功能障礙、全身乏力；向心性肥胖、紫紋、毛發(fā)增多、皮膚菲薄等。

通過皮質(zhì)醇節(jié)律、午夜1mg地塞米松抑制試驗、標準小劑量地塞米松抑制試驗、大劑量地塞米松抑制試驗、ACTH等檢查明確皮質(zhì)醇增多癥診斷。

對于ACTH依賴型，重點放在垂體及分泌ACTH的腫瘤上，對于非ACTH依賴型，重點放在雙側(cè)腎上腺上。此外，對于育齡期女性患者，一定要與多囊卵巢綜合征相鑒別。

此病表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)血壓升高，典型病例伴有劇烈頭痛、心悸、大汗的“三聯(lián)癥”，在發(fā)作期檢測血、尿兒茶酚胺、尿香草苦杏仁酸對診斷有一定意義，但技術(shù)要求較高。如能測定血間羥去甲腎上腺素（NMN）、間羥腎上腺素（MN）則對嗜鉻細胞瘤的診斷有更高的敏感性及特異性。CT掃描對嗜鉻細胞瘤的診斷準確率高，而且無創(chuàng)傷，有條件應(yīng)作為首選檢查方法。近年來開展的 ¹³¹I-間位碘芐胍（ ¹³¹I-MIBG）造影，對嗜鉻細胞瘤的診斷及定位提供了重要方法，具有安全、特異和準確率高的優(yōu)點 ^［44-47］。

此外，還有一些少見繼發(fā)性高血壓類型，包括：甲狀腺功能減退癥、甲狀旁腺亢進癥或高鈣血癥、肢端肥大癥、liddle 綜合征等 ^［48-50］。

難治性高血壓的治療對于臨床醫(yī)師是個棘手的問題，如能篩檢出繼發(fā)性高血壓的病因并對因治療，預(yù)計能夠獲得較好的療效。通過高血壓專科篩查仍不能明確病因的難治性高血壓，應(yīng)考慮使用多種拮抗高血壓機制的聯(lián)合降壓方案：包括減輕容量負荷、擴張血管、阻滯腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)活性、改善內(nèi)皮功能等，必須注重個體化治療原則 ^［51-53］。

強調(diào)利尿劑的應(yīng)用 ^［54-58］。

研究證實難治性高血壓患者通常存在不同程度的容量負荷過重，由此可導(dǎo)致降壓治療的抵抗，部分患者血壓難以控制是由于未使用利尿劑或利尿劑用量不足，因此為達到最大程度的血壓控制，增加利尿劑的應(yīng)用是非常必要的。故推薦在充分評估患者腎功能的前提下，對于血壓控制不良的患者應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用利尿劑、增加原有利尿劑的劑量或更換利尿劑力求降壓達標。一線利尿劑包括：噻嗪類利尿劑（氯噻酮、氫氯噻嗪等）、袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米等）及保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶）。對于腎功能正常的患者可首選噻嗪類利尿劑，氯噻酮的降壓反應(yīng)及穩(wěn)定性較氫氯噻嗪好，對于潛在有慢性腎臟疾病［肌酐清除率<30ml/（min·1.73m ²）］的患者，可選用袢利尿劑，長效的袢利尿劑可增加患者服藥依存性。

鼓勵制訂聯(lián)合降壓方案。

聯(lián)合使用3種不同種類的降壓藥可有效控制血壓，尤其是利尿劑，需要聯(lián)合其他種類降壓藥物以達到控制血壓的目的。目前有報道建議ACEI或ARB聯(lián)合二氫吡啶類及非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑降壓療效優(yōu)于單用這兩類藥物。三聯(lián)降壓方案，如ACEI/ARB+CCB+利尿劑，降壓療效及患者耐受性好，可以使用單片復(fù)方制劑，這樣減少了藥物種類可提高服藥依存性。需要特別強調(diào)的是聯(lián)合3種及以上的降壓藥需要注意個體化原則，制訂方案之前需明確以下幾點：①患者首先想要解決的臨床問題是什么；②既往病史有哪些；③存在多少危險因素；④是否合并慢性腎病及糖尿病；⑤患者的經(jīng)濟能力。只有綜合考慮上述情況，才能制訂出適合患者的個體化降壓方案。

研究表明難治性高血壓中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率較高，這為已聯(lián)用多種降壓藥物后血壓仍控制不良者加用鹽皮質(zhì)受體拮抗劑提供了臨床參考。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停一項來自土著人及白人的研究，入選者均平均服用包括利尿劑及ACEI/ARR的4種降壓藥后血壓仍控制不良，加用螺內(nèi)酯后收縮壓及舒張壓分別下降了24mmHg和10mmHg。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑較噻嗪類降壓效果好主要是利尿效果更優(yōu)于噻嗪類，但對于非容量負荷的高血壓患者此藥的降壓療效還未明確。對于男性患者服用螺內(nèi)酯后常可見乳腺增生的不良反應(yīng)。只要對服用此藥的患者進行嚴密血鉀水平監(jiān)測，高鉀血癥并不常見。但對于老年患者、糖尿病患者、慢性腎病患者、正在服用ARB/ACEI或非甾體消炎藥的患者應(yīng)該警惕出現(xiàn)高鉀血癥。

采用動態(tài)血壓進行監(jiān)測的橫斷面研究表明：高血壓患者在臨睡前服用一種降壓藥有利于控制24小時平均血壓，特別是可降低夜間收縮壓及舒張壓水平。而夜間血壓值可能是心血管疾病的更好的預(yù)測因子。對于治療難治性高血壓，將非利尿劑分早晚兩次服用可以更有效控制血壓。但是這樣做又會增加服藥次數(shù)或增加費用而造成患者的服藥依從性降低。

由于交感神經(jīng)與高血壓密切相關(guān)，因此早在20世紀40年代就曾嘗試通過去除交感神經(jīng)來控制血壓，發(fā)現(xiàn)76.3%的患者血壓下降，同時能夠降低心血管病變和腎功能不全的發(fā)生。但是由于交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)的不良后果為手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長，可能出現(xiàn)胃腸道功能失調(diào)、呼吸困難、體位性低血壓、勃起功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥，去交感神經(jīng)節(jié)的方法在20世紀70年代逐漸退出了歷史舞臺。近年有幾項小樣本前瞻性研究（Symplicity HTN-Ⅰ、Symplicity HTN-2）表明，難治性高血壓患者進行腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)（renal denervation，RDN）后，患者血壓及心率有不同程度的下降而無明顯的手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后降壓藥物的用量有所減少。因此，RDN可作為難治性高血壓患者的一種新的治療方法。但更進一步的多中心、假手術(shù)對照的Symplicity HTN-3研究的結(jié)果認為RDN手術(shù)是安全的、而降壓效果是不確定的。在此要特別強調(diào)的是手術(shù)對象的選擇成為了難點及焦點，在手術(shù)前需要排除包括腎血管性、腎實質(zhì)性、腎上腺疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等繼發(fā)性高血壓，篩選解剖適于RSD治療的患者，對于臨床上明確判斷為真性難治性高血壓患者、無法耐受多種降壓藥物聯(lián)合治療或治療依從性很差的高血壓患者，在知情同意下可考慮行RDN。但是，因其還處于研究階段，需嚴格選擇適應(yīng)證、按操作規(guī)程慎重、有序地開展。

與在社區(qū)醫(yī)院診治隨訪的患者相比，在高血壓專科進行診治及長期隨訪的患者較少出現(xiàn)臨床并發(fā)癥。新疆維吾爾自治區(qū)高血壓研究中心對前來就診的高血壓患者進行繼發(fā)性高血壓的篩檢發(fā)現(xiàn)大量患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，此種疾病造成的危害往往被醫(yī)生及患者忽視，但基于特殊治療后降壓療效顯著。一項回顧在高血壓專科隨訪診治的難治性高血壓患者發(fā)現(xiàn)：隨訪1年后血壓下降18/9mmHg，控制率從18%上升至52%。如果發(fā)現(xiàn)難治性高血壓患者存在繼發(fā)性高血壓的病因，應(yīng)該建議患者在高血壓專科就診進一步查因。如果對于難治性高血壓實施正規(guī)降壓方案，半年后患者血壓仍然不降，應(yīng)該推薦患者去高血壓專科就診查因（圖1）。

臨床研究已經(jīng)證明難治性高血壓患心血管疾病的風(fēng)險較高，但是對于此病的研究受到了很多限制，例如：不能安全撤藥或不能使用統(tǒng)一的降壓方案來控制血壓，這就導(dǎo)致無法對難治性高血壓分型及病因的探討。難治性高血壓常常合并有糖尿病、慢性腎病、睡眠打鼾及動脈粥樣硬化疾病，由于這些并發(fā)癥的存在使得即便對難治性高血壓給予優(yōu)化的治療方案血壓也很難得到控制，同時由于所服多種藥物的干擾而無法解釋其臨床結(jié)果。此外，招募合適的入選者也遇到了很大的挑戰(zhàn)，克服這一難題需要采取多中心的研究方法。目前，難治性高血壓的確切患病率及預(yù)防措施還不明確，特別是難治性高血壓基因?qū)W方面的機制還沒有被廣泛探究。應(yīng)該設(shè)計更多的臨床研究評估聯(lián)合降壓方案的有效性，區(qū)別分析對待年輕與老年難治性高血壓患者，從不同角度探究其病因以便開闊思路，進而求得更有效的治療措施。

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