高血壓是誘發(fā)心腦血管疾病的首要危險因素，因此防控高血壓極具重要意義 ^［1］。高血壓管理經(jīng)歷了三個時代的變化：2000年以前是第一個時代，即數(shù)值時代，以血壓數(shù)值為標準，強調(diào)單純降壓，目標就是血壓的達標率；2000—2012年是第二個時代，即質(zhì)量時代，除了關注高血壓外，還注重心血管事件的發(fā)生率是否降低，更重要的是控制高血壓帶來的心血管疾病的死亡率；第三個時代就是2013年后的10年，即血壓管理時代，根據(jù)疾病數(shù)據(jù)進行管理 ^［2］。探索我國高血壓的管理模式之路任重而道遠。

2018年的美國心臟病學年會在美國佛羅里達州的奧蘭多隆重舉行，此次會議以發(fā)展與創(chuàng)新為主題，會議上連續(xù)公布了諸多臨床研究及其結(jié)果。在高血壓方面就有兩項研究成為大家關注的熱點。

1.首先是TRIUMPH研究 ^［3］，該試驗是在斯里蘭卡進行的，該研究旨在評估初始三聯(lián)小劑量降壓藥物的安全性和有效性，即評估ARB、CCB和利尿劑這三種藥物聯(lián)用6個月后血壓控制的達標率與常規(guī)用藥方案相比如何。結(jié)果表明，初始三聯(lián)小劑量用藥的降壓效果顯著好于常規(guī)用藥方案，提高了降壓幅度，同時達標率也提高到70%左右，而常規(guī)對照組僅為55%左右。初始三聯(lián)小劑量聯(lián)合用藥至今并未被寫進現(xiàn)行的臨床指南，這一非盲法前瞻性的對照研究結(jié)果提示了初始三聯(lián)用藥的可行性，再次說明降壓才是硬道理。高血壓是全球普遍性的慢性非傳染性疾病，是心腦血管事件的主要危險因素。控制好血壓，是控制心腦血管事件的關鍵措施之一。全球高血壓管理中普遍存在控制率低的問題，貧窮、受教育程度低、青年和醫(yī)療依從性低是主要問題。初始三聯(lián)小劑量聯(lián)合用藥至少很大程度上解決了經(jīng)濟問題和依從性問題。

因為降壓才是硬道理，尤其是對于高血壓負擔較重的低收入國家來說更是如此，初始三聯(lián)小劑量用藥的方法可以幫助明顯提高血壓控制達標率，并且該研究的結(jié)果提示我們早期三聯(lián)用藥或許可以帶來更大的臨床獲益。研究僅在斯里蘭卡入選患者，其結(jié)果是否擴展到不同經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療體制的國家還不清楚。該研究為非盲研究，可能會導致偏倚，所以可能存在一定的局限性，我們還期待能有更深入的相關研究。

2.第二項是關于美國黑人理發(fā)店血壓管理的研究 ^［4］，來自洛杉磯的研究者嘗試通過美國黑人常去的理發(fā)店，來更好控制黑人男性高血壓患者的血壓，這一研究被發(fā)表在 N Engl J Med上，論文的第一作者是洛杉磯雪松-西奈醫(yī)療中心的Victor教授。

這項關于高血壓管理方面研究的背景是美國黑人高血壓的發(fā)病率比美國白人高兩倍，美國黑人死亡率最高的疾病是高血壓，黑人男性高血壓患者的治療與控制率更低，也更少看醫(yī)生，這說明需要社區(qū)在該類人群中發(fā)揮更大的作用，而社區(qū)的理發(fā)店則是每個黑人男性都會光顧的。所以研究者們選擇社區(qū)的理發(fā)店來作為研究場所。研究包括來自洛杉磯地區(qū)52家理發(fā)店的319名非裔美國人。參與者的收縮壓超過140mmHg，他們有很高的心臟病發(fā)作和卒中的危險。這些人接受了旨在降低血壓的干預措施。

該研究納入了共319名35～79歲、非透析/化療后的黑人高血壓男性。根據(jù)理發(fā)店采取的干預措施不同隨機分為2組：干預組的理發(fā)店中會派駐經(jīng)過專門培訓的藥師，對干預組的理發(fā)師進行專業(yè)培訓，經(jīng)過專業(yè)培訓的理發(fā)師鼓勵患有高血壓的顧客和專業(yè)藥師溝通，如果來理發(fā)的黑人常客（至少每6周1次）同意參與試驗，且初測收縮壓超過140mmHg，藥師就會建議受試者服用降血壓藥，在受試者再來理發(fā)時，藥師根據(jù)專業(yè)醫(yī)生的意見給患者開具合理的降壓藥物或優(yōu)選的降壓策略，并定期監(jiān)測患者血壓，監(jiān)測電解質(zhì)水平，同時對患者進行健康教育并倡導患者進行生活方式干預，而對照組則只是向理發(fā)店主發(fā)放小冊子，鼓勵他們與受試者討論高血壓問題，建議受試者就診治療并建議受試者定期去看醫(yī)生。結(jié)果顯示，兩組患者的基線血壓無顯著差異（干預對對照，收縮壓 152.8mmHg對154.6mmHg，舒張壓 92.2mmHg對89.8mmHg），而隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，干預組收縮壓平均下降幅度更明顯（27.0mmHg對9.3mmHg），舒張壓下降幅度亦更明顯（17.5mmHg對4.3mmHg），從綜合干預效果看，與對照組相比，綜合干預組收縮壓下降平均21.6mmHg（ P<0.001），舒張壓下降14.9mmHg（ P<0.001）。在控制血壓達標的比例方面，如果以140/90mmHg作為標準來看，則是89.4%和32.2%的達標率，干預組達標率近90%。以低于130/80mmHg為標準，實驗組中，血壓達標的受試者比例高達63.6%，是對照組的5倍還多（11.7%）。干預組平均服用2.6種藥物，對照組僅為1.4種，相差近乎一倍。

該研究的特點在于其關注點并非提出新的藥物，而是著眼于黑人社區(qū)中的理發(fā)店，因為現(xiàn)實生活中很多患者不愿意去診所或醫(yī)院就診，不重視高血壓的治療和生活方式的管理，但理發(fā)店卻是他們定期去的地方，該研究在理發(fā)店安排藥劑師提供醫(yī)療指導，優(yōu)化高血壓患者的用藥方案，并定期監(jiān)測血壓、電解質(zhì)水平，鼓勵其改善生活方式，觀察六個月后發(fā)現(xiàn)，理發(fā)店有藥劑師提供醫(yī)療服務的干預組患者的降壓幅度、血壓達標率都高于對照組，該研究為如何改善醫(yī)療服務質(zhì)量與效率、更好地進行慢病管理帶來了新的思路。

3.由美國黑人理發(fā)店降壓研究看高血壓慢病管理的重要性　這項新研究首次表明，這種真正將健康促進與先進的醫(yī)療干預結(jié)合在理發(fā)店里，把慢病管理放到人群常常去的地方、和他們生活息息相關的地方的方式、可以有效降低血壓。

《新英格蘭醫(yī)學雜志》的副主編表示：“現(xiàn)在醫(yī)學界有一個巨大的問題，大家對新療法的研究熱情高漲，但卻沒多少人樂意去研究如何讓已有的藥物發(fā)揮作用，所以這次試驗的結(jié)果意義重大 ^［5］”。John Mandrola教授評論：這是2018年ACC會議最好的臨床研究，甚至是近幾年來最好的臨床研究。雖然該研究沒有采用新的高精尖的醫(yī)療器械，也沒有給予昂貴的新藥，甚至醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)在其中發(fā)揮的作用也不突出。但在如此高危高血壓患者中達到這么好的高血壓控制率，社區(qū)在其中發(fā)揮了很大的作用。這項研究為我國的慢病防控尤其是高血壓長期綜合管理提供了非常重要的啟示。其實這是一次把慢病管理真正下到基層和生活中的臨床試驗。

該研究中在美國社區(qū)理發(fā)店人們彼此信任，在健康話題上可以敞開心扉，尤其是有關高血壓的談話，可以涉及很多方面如：壓力和高血壓、食物和高血壓、人際關系和高血壓。還有，美國黑人生存處境與高血壓的關系?？梢郧袑嵅扇⌒袆樱瑤椭鐓^(qū)更好地處理導致高血壓的保健不公平現(xiàn)象。這種信任和融洽是治療高血壓的關鍵，因為高血壓一種慢性疾病，需要持續(xù)的護理和生活方式的改變。另外當人們?nèi)ダ戆l(fā)店理發(fā)時，他們可能沒有預料到會在這次會面中成為受教育的對象。這種嵌入式教育不僅是傳播信息，而是有真正教育性質(zhì)的互動與交流，是改變?nèi)藗冃袨榈囊环N更有效的方式。從本次研究所取得的成果來看，血壓控制情況不理想的原因并非黑人體質(zhì)特殊導致的治療效果差，而是黑人接受血壓管理的依從性較差，這與我國基層高血壓管理現(xiàn)狀相似，高血壓患者的治療依從性較低。這提示在我們將來的規(guī)范基層社區(qū)或其他創(chuàng)新的健康促進教育場所中也要營造這樣的氛圍、建立這樣的信任和融洽的關系，努力提高患者的依從性。另外高血壓的管理存在很多不可控性，各位醫(yī)生如果能夠多了解自己的患者，站在患者角度思考，讓患者取得絕對信任，高血壓的長期綜合管理才能取得更大的突破。

在該研究中兩組干預最大的不同點是與對照組相比干預組的理發(fā)師鼓勵患有高血壓的顧客和專業(yè)藥師見面，藥師根據(jù)專業(yè)醫(yī)生的意見給患者開具降壓藥物；研究結(jié)果也表明干預組應用高血壓指南中推薦的一線藥物（特別是ACEI、ARB和CCB）的使用率極高，合理聯(lián)合用藥較多，干預組平均服用2.6種藥物，對照組僅為1.4種，相差近乎一倍，這也是高血壓患者能夠血壓降幅較大，達標率較高的最重要原因。藥物治療方面，2017 AHA指南推薦利尿劑、ACEI、ARB和CCB作為高血壓的初始治療及一線藥物。而2018 ESC/ESH高血壓指南認為ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑都可以有效降低血壓和心血管事件，均可作為高血壓治療的基礎用藥；而且大多數(shù)高血壓患者推薦起始聯(lián)合治療，首選ACEI、ARB、CCB或利尿劑聯(lián)合。即將發(fā)表的2018中國高血壓指南同樣推薦A、B、C、D及復方的使用方案，并且更加突出個體化。本研究提示我們在高血壓治療策略的選擇上一定要遵循指南，在高血壓的長期綜合防控中要宣傳指南、提高基層的診療水平，規(guī)范高血壓的診療流程，提高高血壓的整體管理防控能力。

對于高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進行非藥物治療。高血壓確診后，所有患者均應長期堅持非藥物治療（生活方式干預），大多數(shù)患者需要長期堅持降壓藥治療，前者是高血壓治療的基石，后者是血壓達標的關鍵。非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，控制高血壓以及減少其他心血管疾病的發(fā)病危險。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，規(guī)律運動和限制飲酒均可使血壓下降。精神心理與睡眠狀態(tài)顯著影響血壓，緩解心理壓力和改善睡眠是高血壓和心血管病防治的重要方面。

本研究中干預組經(jīng)過專業(yè)培訓的理發(fā)師和藥師都對患者進行里生活方式改善等健康教育，這是血壓能夠長期很好控制的基礎。同時在理發(fā)店中常駐的經(jīng)過專業(yè)培訓的藥師還提供專業(yè)的高血壓病管理服務，特別是用藥指導服務，還與臨床醫(yī)生溝通，為患者的就醫(yī)和自我管理提供更多元化個性化的選擇，使患者的自我管理更具有可操作性。藥師在社區(qū)衛(wèi)生服務中發(fā)揮了重要作用，一是保證用藥的有效性和安全性，二是通過健康教育提高患者服藥依從性，這也是能保證患者長期依從性好、達標率高的重要舉措，值得我們在高血壓等慢病長期管控尤其在基層高血壓管理中很好的借鑒和學習。

心血管疾病死亡已占我國總死亡構(gòu)成的41%以上，每年200多萬人死亡與高血壓病有關。近期，Circulation雜志在線刊出了國家心血管病中心等進行的我國高血壓抽樣調(diào)查最新結(jié)果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，整體上，我國≥18歲成人高血壓患病率為23.2%，患病人數(shù)達2.45億，正常高值血壓患病率為41.3%，患病人數(shù)4.35億 ^［6］。高血壓是一種常見的慢性疾病，著名醫(yī)學雜志 The Lancet在去年發(fā)表過一篇納入 170 萬名 35～75歲中國中老年人的統(tǒng)計調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中國的高血壓患病人群中，有幾個特點：患病率高；治療率低：高血壓患者中，僅有 30% 的患者在接受治療，其余 70% 并未接受治療；血壓管理差：在接受治療的患者中，只有不到 8% 的患者能夠通過正規(guī)治療控制好血壓。

總體上看，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。高血壓是心腦血管疾病最大的誘因。以高血壓防治為抓手，將有效推動我國心腦血管疾病防治進程。

我們應該借鑒世界各國成功的經(jīng)驗和失誤的教訓，結(jié)合中國自己的經(jīng)驗和優(yōu)勢，開拓我國慢病防治尤其是高血壓事業(yè)的發(fā)展道路 ^［7-8］。高血壓病的預防和管理是慢性病管理服務中最基本、最主要的一項內(nèi)容，這不僅是由于高血壓病患者的基數(shù)龐大，也是因為高血壓病相對于其他慢性病而言，治療模式比較簡單，血壓控制效果更加取決于患者自身的配合程度。如果能將高血壓病的達標率明顯提高，那就意味著已經(jīng)找到了慢性病管理的一種可行之路。高血壓的防治也是一個巨大的系統(tǒng)工程，需要政府各個部門、醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)和居民三方面的積極參與和配合，要取得良好的效果需要在整體干預和個體干預中的多個基本因素上采取措施，積極作為。

政府層面推進分級診療，政府文件、政策的制定，必須保持一致連貫性。高血壓病管理，沒有政府主導，工作很難做好，包括資金投入，公共衛(wèi)生投入等都要考慮，同時，社會參與也很重要。高血壓病防治，未病先防，如減少卒中發(fā)病等，政府層面應該積極推進。

普及和健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，解決居民看病有地方去的問題。對慢病防治尤其是高血壓防控的一系列措施，最后落實到的具體實施單元是社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。中央投入了相當數(shù)量的資金，對城市社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了大量硬件改造，但軟件建設和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的完善和服務能力的提升更重要。深化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基礎服務能力，改進服務質(zhì)量，是高血壓防控的關鍵舉措。

搭建平臺，信息共享。從三級醫(yī)院到二級到社區(qū)，建立完整的慢病患者尤其是高血壓患者信息系統(tǒng)和健康檢查檔案。這對高血壓的大數(shù)據(jù)建立、高血壓患者的定期監(jiān)測和療效評價等都至關重要。通過慢病隨訪收集并建立轄區(qū)居民的健康檔案，為社區(qū)居民提供健康管理的同時配合分級診療的實施，建立基層衛(wèi)生服務機構(gòu)與市級醫(yī)院間穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診機制和流程，行成與大醫(yī)院有機整合的聯(lián)系體。

應該運用現(xiàn)代成熟的臨床醫(yī)學績效考核方法，建立合理的經(jīng)濟激勵機制，激發(fā)醫(yī)生從事基層門診尤其是高血壓防治工作的積極性。使高血壓防治到社區(qū)，到基層，到群眾身邊。社區(qū)醫(yī)療服務站應發(fā)揮基層醫(yī)療的宣傳作用，利用周邊資源展示各種健康知識，并組織多種樣式的健康教育活動，提高居民參與熱情和居民健康意識。

針對高血壓的防治制定高質(zhì)量實用性臨床指南并進行高血壓防治的規(guī)范化培訓，從而保障所有臨床醫(yī)生看病都能提供高水平的標準治療方案。

我國慢病防控在過去20年中取得了很大的進展，組建國家心血管疾病中心，開展社區(qū)人群防治，發(fā)布了多期防治指南，制定了慢病防治規(guī)劃等，使臨床診療率迅速提高。但高血壓病的流行還處在較快的增長期 ^［9］。這對我國在心血管疾病防治和改善居民總體健康水平提出了重大挑戰(zhàn)，同時也提供了巨大的改善契機。世界高血壓聯(lián)盟前任主席、中國高血壓聯(lián)盟終身名譽主席劉力生教授在介紹我國高血壓現(xiàn)狀時說，在我國制定的中國防治慢性病中長期規(guī)劃，預期到2020年要把1億高血壓患者的血壓控制在140/90mmHg以下，任務重且面臨巨大挑戰(zhàn)，希望通過與基層醫(yī)生合作，高血壓的控制率能提高到60%～80%，從而降低卒中、心肌梗死及死亡的風險。我們應該對未來充滿信心，加上互聯(lián)網(wǎng)的推動作用，一定能達到上述目標。

1999年，我國制定了國內(nèi)首部高血壓指南。目前我們采用的是2010年中國高血壓防治指南，除這些國家層面的指南外，還有一些國際或區(qū)域性指南，如世界衛(wèi)生組織與國際高血壓學會指南、美國高血壓指南、歐洲高血壓學會指南及拉丁美洲高血壓指南等。

《2017美國成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南》 ^［10］下調(diào)了高血壓的診斷標準及血壓控制目標，這一改變，對我國高血壓防治工作是新的挑戰(zhàn)，更是新的機遇。新指南將高血壓診斷標準前移，更多的人群進入高血壓隊伍；傾向?qū)⒏嗳巳杭{入治療范疇，這對患者心理、政府公共政策制定、衛(wèi)生經(jīng)濟、健康教育等領域提出新的挑戰(zhàn)。我們應進行學習、思考和借鑒。我國高血壓防治工作現(xiàn)狀并不理想，指南傳遞的積極態(tài)度會對我國心血管專業(yè)醫(yī)務工作者產(chǎn)生正面影響，這將是提升我國高血壓防治工作水平新的機遇。

另外，歐洲心血管病學會（ESC）2018年高血壓更新指南強調(diào)了總體風險評估策略在高血壓管理中的重要性。心血管疾病總體風險水平是確定降壓治療策略的主要依據(jù)，大多數(shù)高血壓患者同時伴有多種心血管疾病危險因素、無癥狀性靶器官損害及其他并發(fā)臨床疾病，新指南強調(diào)對每一位高血壓患者，在開始治療前及隨訪期間都需要對這些危險因素、亞臨床靶器官損害及并發(fā)癥情況進行綜合評估。

縱觀我國，無論在整體人群還是高血壓患者中心血管疾病危險因素的流行情況均不容樂觀。2015年，一項對我國96 121位20歲以上人群調(diào)查發(fā)現(xiàn) ^［11］，符合理想心血管健康的人群，包括沒有4項危險因素（吸煙，未經(jīng)治療總膽固醇>200mg/dl，未經(jīng)治血壓>120/80mmHg，未經(jīng)治空腹血糖>100mg/dl）和擁有4種健康行為（不吸煙，理想的體重指數(shù)，鍛煉達標，健康飲食），男性僅0.1%，女性0.1%，絕大多數(shù)合并CVD危險。因此，我們應積極行動，從篩查入手，把高血壓慢病的預防提前。通過疾病篩查，可以檢出高危人群，進行早期干預，并以定期隨訪復查，動態(tài)監(jiān)測，評價效果，采取干預措施，降低致死和致殘的發(fā)生。

研究顯示，基于大數(shù)據(jù)的疾病管理模式，可以更好地對慢病患者進行有效管理，提高管理質(zhì)量。通過對數(shù)據(jù)的收集和分析，可實現(xiàn)臨床指標的遠程監(jiān)測，對病情變化進行預判，提醒醫(yī)師及時采取治療措施，防止病情惡化，使患者個體化治療落實到實處，從而減少急診量、降低醫(yī)療負擔?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”和人工智能、可穿戴設備和其他技術手段的快速發(fā)展，都為我國高血壓防控和日常監(jiān)測管理提供了良好的技術支持，對患者的管理就能實現(xiàn)互動、實時、緊密，“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)在重塑中國的血壓管理模式。目前，國內(nèi)外高血壓指南都強調(diào)血壓管理和控制，強調(diào)靶器官保護，并且提倡在互聯(lián)網(wǎng)模式下進行血壓管理。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的應用，高血壓的診療模式也發(fā)生著變化。傳統(tǒng)經(jīng)典的診療模式是醫(yī)生與患者面對面測量血壓，這種方式的優(yōu)勢是可以及時做出準確診斷；但也有其局限性，如白大衣效應等。智能血壓計是可穿戴的血壓計設備，其對血壓的測量模式發(fā)生了很大改變?；颊咴跍y量血壓的同時，可以通過Wi-Fi、藍牙等技術自動傳輸血壓數(shù)據(jù)到互聯(lián)網(wǎng)云端，反饋給醫(yī)生和患者本人，進行數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)儲存。這種模式可以大大提升高血壓診斷水平。

基于大數(shù)據(jù)時代，大力發(fā)展遠程會診、教育體系。隨著我國“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃的落實，遠程診療和在線醫(yī)療模式將改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務習慣。遠程醫(yī)療教育的發(fā)展，將完善基層醫(yī)生的再教育培訓體制、建立遠程健康教育體系，實現(xiàn)群眾與遠端專家的實時互交式學習，增強其對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度。

2017年11月，國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體在國家衛(wèi)生計生委親自領導下，由國家心血管病中心、國家心血管病質(zhì)量管理與控制中心、國家衛(wèi)計委基層高血壓管理辦公室、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會和中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院聯(lián)合發(fā)起成立。建立建設高血壓專病醫(yī)聯(lián)體的宗旨是希望集全國高血壓同仁之力，攜起手來深入基層、深入農(nóng)村，切實的加強基層社區(qū)醫(yī)生的培訓和高血壓患者的健康宣教，推動高血壓防控事業(yè)更好的發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體是為實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享、提升基層醫(yī)療業(yè)務能力、成立的跨區(qū)域利益共同體、責任共同體、服務共同體，在聯(lián)盟內(nèi)部開展雙向轉(zhuǎn)診、技術指導、人員培訓、資源共享等合作，完善雙向轉(zhuǎn)診、疑難會診、住院和門診化驗檢查綠色通道制度，以高血壓為切入點，推進專全結(jié)合的慢病管理模式，開發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)預約掛號和雙向轉(zhuǎn)診平臺，創(chuàng)新遠程會診模式。希望通過醫(yī)聯(lián)體的形式動員各級醫(yī)生，尤其要團結(jié)相關領域的優(yōu)質(zhì)資源，提高基層的診療水平，提高整體管理防控能力，使更多的患者從中獲益，使高血壓的管控能力邁上一個新臺階。

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