2017年美國心臟病學會/美國心臟協會高血壓指南將高血壓的診斷標準從收縮壓/舒張壓（systolic/diastolic blood pressure，SBP/DBP）140/90mmHg降至 130/80mmHg ^［1］，這一重大改變在全球范圍內引起了熱烈討論。事實上，新版美國指南中高血壓診斷閾值的變化主要基于流行病學證據，而不是隨機對照臨床試驗 ^［1］。歷史有時會有驚人的相似，在1993年美國聯合國家委員會發表的第五次高血壓報告（Joint National Committee Ⅴ，JNC Ⅴ）中，高血壓診斷閾值由 160/90mmHg下調到 140/90mmHg ^［2］，當時安慰劑對照的臨床試驗證據也同樣很不充分。

自1947年美國開始進行Framingham心血管隊列研究之后的很長一段時間里，盡管流行病學研究證實血壓升高和心血管事件及死亡密切相關 ^［3-4］，但降壓治療能否帶來心血管獲益仍然缺乏臨床試驗證據。外科醫生首先進行了探索性研究。1953年，美國醫學會雜志發表了一項外科交感神經切除術對高血壓患者影響的研究 ^［5］，在1266例行交感神經切除術的患者中，外科切除交感神經不僅降低血壓，而且降低了患者的死亡率，尤其是嚴重高血壓患者。這是第一項證實降壓治療獲益的臨床研究。但因為外科治療的多種風險、并發癥和副作用，該項手術已經不再使用。1963年，美國退伍軍人管理局（Veterans Administration，VA）合作研究組在男性舒張期高血壓患者中開展了2項隨機、安慰劑對照的降壓藥物治療臨床試驗 ^［6-7］，不論患者基線舒張壓處于115～129mmHg ^［6］還是90～114mmHg ^［7］水平，降壓治療均可顯著降低心血管事件及其死亡風險。這些安慰劑對照試驗的結果表明，通過服用降壓藥物可以預防高血壓靶器官損害，為在無明顯癥狀的高血壓患者中進行降壓藥物治療提供了重要的理論基礎。

早期降壓治療臨床試驗多數針對舒張壓，并未根據收縮壓入選高血壓患者。100mmHg加上年齡長期被認為是一個人正常的收縮壓水平。后來，世界衛生組織/國際高血壓學會高血壓指南將160/95mmHg作為高血壓的診斷標準，盡管收縮壓診斷標準并無確切的臨床試驗證據。直到1991年，首個單純收縮期高血壓（SBP≥160mmHg并且DBP<90mmHg）隨機、安慰劑對照臨床試驗SHEP（systolic hypertension in the elderly program） ^［8］證實：在平均隨訪4.5年后，與安慰劑相比，降壓藥物治療能夠顯著降低腦卒中、心肌梗死以及心力衰竭的風險，其主要終點致死與非致死腦卒中的風險下降了36%（ P<0.001）。正因此，1993年，美國JNC V高血壓指南不僅定義收縮期高血壓，還把收縮期高血壓的診斷閾值從較早的160mmHg改成了140mmHg ^［2］，并建議將收縮壓降低至140mmHg。正如上述，這些推薦并無充足的臨床試驗證據。

此后，歐洲（Syst-Eur ^［9］）和中國（Syst-China ^［10］）老年單純收縮期高血壓降壓治療臨床試驗相繼發表，從而牢固建立了收縮期高血壓降壓治療的理論基礎。這兩項試驗分別在歐洲及中國人群中進行，患者年齡大于等于60歲，坐位收縮壓在160～219mmHg之間，舒張壓小于95mmHg，積極降壓治療組均以尼群地平為起始治療藥物，兩個試驗的二線降壓藥物分別為依那普利和卡托普利，三線降壓藥物均為氫氯噻嗪，降壓治療的目標收縮壓為150mmHg或以下，對照組予以相同的安慰劑；主要終點為致死和非致死性腦卒中。在Syst-Eur ^［9］試驗中，中位數隨訪2年后，安慰劑組77人發生腦卒中，強化治療組47人發生腦卒中，發病率下降42%，所有致死及非致死性心血管事件也下降了31%。在Syst-China ^［10］試驗中，平均隨訪2年后，積極降壓治療組腦卒中、致死及非致死性心血管事件、心血管死亡以及全因死亡發生風險均顯著下降（ P≤0.03）。受這些研究結果影響，1999年世界衛生組織/國際高血壓學會（World Health Organization/International Society of Hypertension，WHO/ISH）指南 ^［11］，以及 1999 中國高血壓指南 ^［12］、2003 歐洲高血壓指南 ^［13］等均與美國JNC V指南相似，開始以140/90mmHg為閾值診斷高血壓。

在140/90mmHg成為高血壓的診斷標準以后，在全球范圍內，開展了若干比較不同降壓藥物治療方案的較大樣本的隨機對照臨床試驗。盡管這些試驗并未觀察到不同降壓藥物治療方案之間存在非常大的差別，但卻與此前進行的安慰劑對照的臨床試驗一起進一步證明了降低血壓本身的巨大心血管獲益。這些重要的研究結果激勵學術界開展了一系列強化降壓治療臨床試驗，探討相較于140/90mmHg，更加強化的降壓治療，是否能夠實現更大的心血管獲益。其中最重要的是在美國進行的兩項較大樣本的臨床試驗，在糖尿病患者中進行的ACCORD研究 ^［14］，和在非糖尿病患者中進行的SPRINT研究 ^［15］。兩個試驗均探討相較于目標收縮壓<140mmHg，強化降壓治療（目標收縮壓<120mmHg）的心血管獲益。在ACCORD研究中，在強化降壓治療組，次要觀測終點腦卒中發生率顯著下降41%，但主要復合終點（心肌梗死、腦卒中以及心血管死亡）風險僅下降11%，組間差異不顯著 ^［14］。SPRINT研究因強化降壓組獲益顯著而提早結束，其主要復合終點（急性冠脈綜合征、腦卒中、急性失代償性心衰以及心血管死亡）在強化降壓組中顯著下降25% ^［15］。如果主要終點不包括心力衰竭，風險下降的幅度與ACCORD試驗相似。

很大程度上受SPRINT研究影響，2017年美國高血壓指南重新定義了高血壓，從收縮壓/舒張壓140/90mmHg下降到 130/80mmHg ^［1］。值得注意的是，在早期進行的SHEP ^［8］、Syst-Eur ^［9］以及 Syst-China ^［10］等單純收縮期高血壓降壓治療臨床試驗中，積極降壓治療組收縮壓僅降低到150mmHg以下，并未降至140mmHg以下。所以，即便對于140～159mmHg這一收縮壓區間，也沒有充足的安慰劑對照的臨床試驗證據，更不用說130～139mmHg，支持降壓治療的證據并不充分。

除了高血壓診斷標準的變化，2017年美國高血壓指南還提出了一些新的理念 ^［1］。指南更加重視預防，而不是逆轉靶器官損傷，這和近期發表在《柳葉刀》雜志上的高血壓管理行動倡議完全一致 ^［16］。該倡議指出：高血壓是最重要的可干預心血管危險因素，盡管我們對于該疾病的治療和預防有廣泛認知，但其全球發病率、患病率及相關心血管并發癥并沒有顯著減少，部分原因是老齡化日漸嚴重，而我們對高血壓的預防、診斷以及治療卻嚴重不足?？刂蒲獕菏且豁楅L期甚至終生的任務，早期預防血壓升高，比血壓升高后進行干預獲益更大 ^［16］。另外，血壓并不是一個固定數值，而是不斷變化的，從心搏間、應激性、體位性的血壓波動到晝夜、日間、季節性及更長時間的血壓波動，這些波動成分疊加后可形成血壓的動態峰值 ^［17］。年輕人的生理性血壓波動較小，隨著年齡增大，血壓波動的幅度增加，這一動態合成的血壓峰值也增大，尤其對于已有心血管危險因素的患者，極度升高的血壓峰值可能會觸發心血管事件發生。因此，血壓的管理如果僅依賴平均血壓數值，可能會低估血壓波動產生的心血管風險；所以相對于140/90mmHg的高血壓診斷閾值，更早期、更積極的血壓管理（將閾值下降至130/80mmHg以下）很可能還可以進一步降低累積的血壓峰值危險 ^［17］。

在2017年的美國高血壓指南中，在將高血壓的診斷閾值降至130/80mmHg的同時，治療目標也由一般患者<140/90mmHg以及高?；颊?lt;130/80mmHg，統一改為<130/80mmHg ^［1］。和JNC V頒布時的情況非常類似，這一改變也引起了學術界乃至社會各界的熱議。持反對意見者擔心：強化降壓到130/80mmHg在臨床實際操作中不可行，而且可能增加醫療支出。我們可以從兩方面回應這些擔憂：首先，新的指南雖然根據130～139/80～89mmHg定義新的1級高血壓，但是否啟動降壓藥物治療，還要看其心血管風險。在新版美國高血壓指南中 ^［1］，引入了10年動脈粥樣硬化性心血管疾病危險評分（10-year atherosclerotic cardiovascular disease risk，10-year ASCVD risk）。如果血壓在 130～139/80～89mmHg范圍內，10 年 ASCVD危險 ≥10%的患者才需要進行降壓藥物治療，低于這一風險水平的患者僅建議生活方式干預等非藥物治療。其次，降壓目標值下降可能會影響降壓治療的強度、高血壓的控制率以及急性心血管事件和慢性心血管疾病的發生發展。那么，如果將血壓目標值設定在130/80mmHg，相比于140/90mmHg，肯定會降低整體人群的平均血壓水平；因此可以提高在140/90mmHg標準下的高血壓控制率。理論上來講，提高治療強度會增加醫療專業人員的藥物和管理成本。但是，從長遠來看，早期強化降壓治療可以延緩高血壓的進展，預防頑固性高血壓的發生，從而降低醫療成本?？傮w而言，強化降壓不僅可以節省治療成本，還可能挽救更多患者的生命。另外，隨著有效、安全的降壓藥物越來越多，增加用藥劑量并不一定意味著成本的增加。

事實上，為了判斷疾病診斷閾值的合理性和可操作性，我們既要評估其長期效應，也要評估短期效應。長期效應需要通過長時間隨訪，并且只能根據高血壓相關心血管并發癥的發病率來評估。但是其短期效應可以得到快速判斷，比如高血壓的控制率、治療成本增加量、工作負荷以及治療所帶來的副作用等。如果將130/80mmHg的血壓診斷閾值應用于最新的我國全國調查數據，高血壓患病率將從≈25%增加到50% ^［18］。但是根據新版美國高血壓指南，在收縮壓/舒張壓為130～139/80～89mmHg范圍內，只有那些患有臨床心血管疾病，例如冠心病、充血性心力衰竭和卒中的患者，或10年動脈粥樣硬化心血管疾病風險≥10%的患者才需要降壓藥物治療 ^［1］。因此，與140/90mmHg這一治療閾值相比，新版美國指南推薦的需要藥物治療的人數增加并不顯著。在我們自己的流行病學研究中，在一般人群 ^［19］以及老年人 ^［20］中，需要降壓治療的人群僅增加了2.0%和5.5%（見彩圖1）?？紤]到目前中國高血壓的知曉率僅50% ^［18］，如果更新診斷標準，新增的降壓治療人數幾乎可忽略不計。

在新的高血壓指南發布之后，國內外學者都很想知道中國高血壓指南是否會跟隨美國指南更新高血壓的診斷標準以及降壓目標。對這個問題，目前的最簡潔回答是：不；而更為完整的答案是：不是現在。中國高血壓指南必須認真考慮中國高血壓管理的現狀，我國面臨的一個主要問題是高血壓知曉率極低，然而，隨著全國范圍內社區衛生服務中心開始對慢性非傳染性疾病進行規范化管理，加上家庭血壓監測普遍應用，情況正在得到迅速改善 ^［20］。在我國一些較發達的地區，高血壓的知曉率和控制率已大幅提升。在上海一項老年人群隊列研究中，從2006年至2007年高血壓的知曉率和控制率分別達到了71.2%和25.7% ^［20］。

我們需要進一步在院外及院內兩方面提高高血壓的管理水平：在院外依靠社會與家庭血壓測量，提高高血壓的知曉率；優化降壓治療方案，增加患者降壓治療的依從性，以提高降壓治療的達標率；同時在院內通過診室血壓測量標準化以及動態血壓監測普及化，實現高血壓的準確診斷，通過全面的血管及靶器官評估，及病因學分型，實現高血壓的精準治療 ^［21-22］。因此，在高血壓的控制和管理方面，我們完全有信心很快可以迎頭趕上。那么，可能在5～10年后，我們就有可能，或者有必要更新中國指南中高血壓的診斷標準和降壓目標。

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