第三節　抑郁癥的分類

有關抑郁癥的臨床現象學描述，從希波克拉底開始，至今已經持續了幾十個世紀。隨著醫學科技的進步，對抑郁癥的病因學探討越來越深入以及人們對抑郁癥的理論模型的重新構建，使得學者們對抑郁癥的認識更加深刻，因此對抑郁癥的分類也隨之發生著歷史的轉變。抑郁癥的分類標準因時代、學者、研究角度不同而有所不同，何為抑郁癥的最佳分類方法目前仍尚無定論。

一、傳統的分類方法

醫學科學對疾病的診斷和分類是根據病因和病理生理學特征而作出的。抑郁癥尚未有明確的病因和病理生理學的解釋，目前的種類是根據臨床和精神病理學來劃分。按傳統的二分法根據不同的觀點主要分為以下幾類，見表1-1-2。

1.內源性抑郁癥和外源性抑郁癥

抑郁癥最早被分為外源性（外因反應性）和內源性（內部自發性）兩大類。外源性是指由環境因素或生活事件所導致的抑郁癥；內源性抑郁癥是指由“內部”因素（主要是生物學因素）引起的抑郁癥，即由外部刺激因素所誘發。

2.原發性抑郁癥和繼發性抑郁癥

Robins和Guze（1970）以生物遺傳學為基礎對抑郁癥提出了原發性與繼發性的分類方法。這種分類方法避免了反應性或內源性、輕性和重性抑郁等概念之間的區別，對臨床工作者具有實用價值。

原發性抑郁癥（primary depression）：

是指發病前無其他精神疾病及各臨床各科疾病導致的抑郁癥。只有在排除了其他精神疾病及各科疾病之后，才能確定為原發性抑郁癥。

繼發性抑郁癥（secondary depression）：

是指先有其他精神科疾病或臨床各科疾病等原發疾病，在這些疾病的發生、發展過程中出現的抑郁狀態（depression state）或抑郁癥狀群（depressive syndrome）。抑郁狀態只是原發疾病整個癥狀的一部分。其病程和預后一般隨原發性精神疾病或各科疾病的好轉、痊愈而好轉痊愈。

3.精神病性抑郁和神經癥性抑郁

精神病抑郁不僅有抑郁的癥狀，也有精神病性癥狀，如自責、自罪、自殺行為、被害妄想等。

神經癥抑郁又稱抑郁性神經癥，是由社會心理因素引起的，往往與病人的個性特征有關；嚴重程度可起伏波動；常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。病人有治療要求，但無明顯的運動性抑制或幻覺、妄想，生活工作不受嚴重影響。

4.單相抑郁和雙相障礙

單相抑郁（unipolar depression）是指從無躁狂發作的單純抑郁發作，不論是單次發作或多次復發者，次數不限。

雙相障礙（bipolar disorder）是指既有躁狂發作又有抑郁發作的一類精神疾病。研究發現，躁狂發作前往往有輕微和短暫的抑郁發作，多數學者認為躁狂發作就是雙相障礙，只有抑郁發作的才是單相障礙。有報道37%的雙相障礙（抑郁發作）病人被誤診為單相抑郁，長期使用抗抑郁藥治療，從而誘發躁狂、快速循環發作，使發作頻率增加。Ghaemi等報道一組雙相障礙，約40%的雙相障礙被誤診為單相抑郁，這種情況在臨床上較為多見。單獨使用抗抑郁藥物治療雙相障礙（抑郁發作）會增加躁狂發作的風險及增加轉為快速循環型的可能，會使臨床用藥變得更為復雜。

5.更年期和老年期抑郁癥

更年期抑郁癥是指抑郁首次發作于更年期，不是任何其他因素引起。老年期抑郁癥是指首次發病于老年期（65歲以上），以抑郁心境為基礎，以焦慮癥狀為突出臨床表現，有較多的軀體等不適主訴，病程長，預后差。

二、國內外關于抑郁癥的分類

自20世紀80年代開始，作為現代精神疾病分類最有代表性的分類體系《國際疾病和分類》（international classification of diseases，ICD）和美國的《精神障礙的診斷統計手冊》（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）以及《中國精神疾病分類和診斷標準》（classification and diagnostic criteria of mental disorders，CCMD），分別對精神疾病重新進行了更為合理的劃分。由于目前對抑郁癥的診斷仍缺乏確切的客觀指標作為依據，這些分類仍以癥狀學指標為依據。盡管彼此間存在不少相互借鑒、求同存異之處，但從分類的具體內容來看，仍能反映出不同國家、不同學派對抑郁癥分類問題上各自的學術觀點。了解和掌握這些理論，對全面深入理解抑郁癥的概念與臨床分類大有裨益。

（一）國際疾病分類中關于抑郁癥的分類

國際疾病分類第10版，簡稱ICD-10。將抑郁癥按癥狀出現的數量、類型和嚴重度分為重度、中度和輕度三個類型。

ICD-10抑郁發作的診斷標準如下：

1.一般標準

抑郁發作不包括發生于雙相情感障礙中的抑郁狀態，只包括首次發作或復發性抑郁癥。

（1）抑郁發作須持續至少2周。

（2）在病人既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂發作的標準。

（3）此種發作不是由于精神活性物質使用或任何器質性精神障礙所致。

2.抑郁發作的核心癥狀

（1）抑郁心境，對個體來講肯定異常，存在于一天中大多數時間里，且幾乎每天如此，基本不受環境影響，持續至少2周。

（2）對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感。

（3）精力不足或過度疲勞。

3.抑郁發作的附加癥狀

（1）自信心喪失和自卑。

（2）無理由的自責或過分和不適當的罪惡感。

（3）反復出現死或自殺想法，或任何一種自殺行為。

（4）主訴或有證據表明存在思維或注意能力降低，例如猶豫不決或躊躇。

（5）精神運動性活動改變，表現為激越或遲滯。

（6）任何類型的睡眠障礙。

（7）食欲改變（減少或增加），伴有相應的體重變化。

輕度抑郁發作：在符合一般標準的前提下，應具有核心癥狀中的至少兩條，核心與附加癥狀共計至少四條。

中度抑郁發作：在符合一般標準的前提下，應具有核心癥狀中的至少兩條，核心與附加癥狀共計至少六條。

重度抑郁發作分為不伴精神病性癥狀和伴有精神病性癥狀兩型。在符合一般標準的前提下，其抑郁表現需具有全部三條核心癥狀，核心與附加癥狀共計八條。伴有精神病性癥狀者需存在：

1）妄想和幻覺，但不應有典型精神分裂癥性的幻覺和妄想。常見的情況為帶有抑郁、自罪、虛無、自我援引及被害內容的妄想。

2）抑郁性木僵。伴有精神病性癥狀者又分為與心境相協調的和與心境不協調的兩類。與心境相協調的精神病性癥狀包括罪惡妄想、無價值妄想、軀體疾病或大禍臨頭（災難）妄想、嘲弄性或譴責性的聽幻覺；與心境不協調的精神病性癥狀包括被害或自我援引妄想，沒有情感色彩的幻聽。

（二）美國《診斷與統計手冊：精神障礙》中關于抑郁癥的分類

美國精神病學會（APA）從1952年起制訂《診斷與統計手冊：精神障礙》（diagnostic and statistical manual of mental disorders），后來稱之為DSM-Ⅰ。精神醫學發展迅速，過去的分類系統已不能適應需要，因此于2013年5月新修訂的DSM-5出版發行。DSM-5將抑郁癥分為以下類型：

1.破壞性情緒失調障礙。

2.重度抑郁癥，單次和反復發作。

3.持久性抑郁癥（心境）。

4.經前苦惱障礙。

5.物質/藥物引起的抑郁障礙。

6.由于其他醫療條件所致的抑郁障礙。

7.其他特定的抑郁障礙。

8.未特定的抑郁障礙。

（三）國內精神障礙分類系統

《中國精神疾病分類及診斷標準》于1978年出版了第一版，將各類精神疾病歸并為十大類，并進一步劃分了亞型與亞類。經過幾次改版及多年的臨床實踐，結合國際發展潮流，于2001年4月出版了第三版（CCMD-3），CCMD-3關于抑郁癥的診斷標準如下：

抑郁發作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發生木僵。嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。

【癥狀標準】

以心境低落為主，并至少有下列4項：

（1）興趣喪失、無愉快感。

（2）精力減退或疲乏感。

（3）精神運動性遲滯或激越。

（4）自我評價過低、自責，或有內疚感。

（5）聯想困難或自覺思考能力下降。

（6）反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為。

（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多。

（8）食欲降低或體重明顯減輕。

（9）性欲減退。

【嚴重標準】

社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

【病程標準】

（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續2周。

（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發作標準至少2周。

【排除標準】

排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。

【說明】

本抑郁發作標準僅適用于單次發作的診斷。

三、抑郁癥的其他類型

（一）心境惡劣障礙

心境惡劣的特征是慢性輕度抑郁心境持續2年或以上，偶有“正常”時間，但每次很少超過數周。除了心境低落以外，還有其他伴隨癥狀。

（二）產后抑郁

產后的心境抑郁有三種類型。

1.產后憂郁（postpartum blues）是一種常見的現象。在產后早期有1/3的母親發生。這是短暫的現象，通常不需治療。

2.在產后1年里，多達10%的母親發生輕至中度產后抑郁。

3.產后精神病通常表現為混合的不典型的臨床現象，抑郁和躁狂表現常見。

（三）隱匿性抑郁

是一組不典型的抑郁綜合征，臨床上常稱之為抑郁等位癥。抑郁情緒并不明顯，且常被持續出現的多種軀體不適和自主神經功能紊亂癥狀，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木等現象所掩蓋。

（四）季節性情感障礙

這是一類與季節變化關系密切的特殊的抑郁癥。一般在秋末冬初發病，沒有明顯的心理社會應激因素，表現心境持久地低落，情緒憂郁，常伴有疲乏無力、頭疼、喜歡覓食碳水化合物、體重增加。在春夏季自然緩解，至少連續兩年以上秋冬季反復發作即可診斷，強光照射治療有效。多見于女性。

（苑　杰）