第三節　現代醫學三維模式下的抑郁

現代醫學模式是生物-心理-社會三維醫學模式，它恢復了心理社會因素在醫學研究系統中應有的位置，同時也更加準確地肯定了生物因素的含義和生物醫學的價值，力圖從生物-心理-社會全方位探求影響人類健康與疾病的因果關系。

迄今為止，關于抑郁癥的病因仍不清楚，但大量資料提示其發病與遺傳因素、生物化學因素和社會心理因素顯著相關。

一、抑郁的遺傳、生物化學因素

（一）遺傳因素

家系調查和雙生子、寄養子的研究提示，遺傳因素在心境障礙病因學中占有重要地位。有研究證明，雙向障礙是精神疾病中遺傳度最高的少數幾種疾病之一，僅次于孤獨癥。家系調查的研究數據表明，中、重度心境障礙在人群中的患病率為1%～2%，而心境障礙先證者親屬患病的概率高出一般人群約10～30倍，血緣關系越近，患病概率越高，一級親屬患病率遠高于其他親屬，并有早發遺傳現象，即發病年齡逐代提早、疾病嚴重性逐代增加。遺傳傾向調查發現，雙相障礙的遺傳度高達80%，重癥抑郁的遺傳度也達到40%。

雙相障礙的雙生子研究顯示，同卵雙生子的同病一致率（33%～90%）高于異卵雙生子（10%～25%）。

寄養子研究，即把抑郁癥病人的生物學子女在出生后不久便寄養到無血緣關系的健康家庭中，觀察子女的發病情況，因此，可以基本排除血親對子女生長發育所帶來的環境影響。同時又可以研究基因-環境的交互影響。研究發現，患病父母的親生子女即使寄養到基本正常的家庭環境中，仍具有較高的抑郁癥發生率。而患病父母寄養到別處的親生子女其抑郁癥的發生率與未寄養的子女接近，顯示環境因素在其中所起的作用不如遺傳因素直接和重要。此類調查同樣顯示抑郁癥具有明顯的遺傳傾向。

抑郁癥的遺傳方式尚不確定，多數人認為是多基因遺傳病，是遺傳易感性和環境因素共同作用的結果。

（二）生物化學因素

以往分子遺傳學、神經生物化學及精神藥理學等大量研究發現，生物胺與心境障礙的關系較為密切。神經內分泌、神經免疫和大腦發育與結構等方面紊亂與心境障礙發病之間也有明顯的關聯性，但孰因孰果尚不明確，有待進一步驗證。

有關抑郁癥的生化研究目前有膽堿能假說、氨基酸與神經肽假說、第二信使失衡假說、神經可塑性與神經營養失衡假說、神經類固醇假說等。

近年來的大量研究資料也證實，心境障礙與某些內分泌改變有關，涉及下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸、下丘腦-垂體-生長素（HPGH）軸。

新近研究表明，抑郁癥病人的神經可塑性可能遭到了破壞。尸檢研究發現，抑郁癥病人海馬、胼胝體膝下區、眶回、背側前額葉和杏仁核等部位的皮質容量及神經元、膠質細胞數量減少；皮質一些區域神經元，如帶狀皮質前部神經元體積縮小約23%。而抗抑郁治療可促進神經發生，長期的抗抑郁治療可增加齒狀回顆粒細胞的神經發生。抗抑郁藥作用機制的研究發現，磷酸肌醇-蛋白激酶C通路、Wnt信號通路和神經營養因子下游信號傳導通路都與抑郁癥的發病關系密切。

此外神經電生理研究成果顯示：抑郁癥病人睡眠腦電圖表現為總睡眠時間減少，覺醒次數增多，快速動眼睡眠（REM）潛伏期縮短。抑郁程度越嚴重，REM潛伏期越短，且可預測治療反應。約有30%的心境障礙病人存在腦電圖（EEG）異常，抑郁發作時多傾向于低α頻率。也有發現抑郁癥病人左右腦半球平均整合振幅與抑郁嚴重程度呈負相關，且EEG異常有側化現象，70%在右側。抑郁發作時，腦誘發電位（BEP）波幅較小，并與抑郁的嚴重程度相關。視覺誘發電位（VEP）潛伏期較短，多見于單相抑郁；在藥物治療前，右側VEP大于左側；體感誘發電位（SEP）波幅恢復較慢，潛伏期恢復較快；伴隨負變化（CNV）波幅較低，負性電位延長。此外神經影像學研究也支持了抑郁癥病人在神經系統上的特異性變化。

這些研究為臨床治療抑郁癥藥物研發、療效評估提供了實驗的依據。

二、抑郁的心理因素

研究認為，某些人格特征以及心理創傷是抑郁癥的主要心理致病因素，表現為個體內在的因素。

（一）心理動力學模式

早在1917年Frued在《悲傷和抑郁》一書中就提出抑郁的心理動力學模式基本的典型假設。他發現精神病性抑郁與悲傷相似，也可繼發于“客體喪失”，包括對實際的客體或某種“抽象”客體的喪失；當同時喜愛和憎惡某一事物時，對事物的矛盾關系易發展成抑郁癥。后來的學者如Jacobson認為自尊的喪失在抑郁發作中占首要地位。如嬰兒與父母分離時會對父母產生敵對情緒，若能建立信心，相信母親會回來安撫自己，嬰兒的自尊就不會受損，若不能建立信心，兒童會停留在這一發展階段（通常是口欲期，也可發生在其他時期），成年后更易產生抑郁。

（二）行為學模式

Seligman通過對動物進行“習得性無助”實驗研究，推演出抑郁癥的行為學模式。個體首先覺察到有某種自己極其厭惡的結局就要發生，同時也覺察到這些事件將不受自己控制。由于個體具有一種適應不良的歸因模式，如將負性事件歸因于內在的、頑固的、普遍的原因，而將正性事件歸因于外在的、不穩定的、特殊的原因，因此，個體對事件的厭惡越肯定，預計到不能控制的程度越大，動機和認知的缺陷也就越嚴重；不能控制事件對個體的重要性越大，對情感和自尊的損害也就越嚴重，即抑郁癥狀越嚴重。

（三）認知模式

Beck提出抑郁癥的認知模型，認為抑郁癥持續發展的心理學機制有三：抑郁源性結構（潛在的信念）、負性自主思維和推理過程系統性邏輯錯誤。負性認知（如“我失敗了”）通過信念加工過程的偏差得以維持并形成惡性循環，在循環中抑郁情緒的加重導致更明顯的負性思維（如“我在所有方面都是失敗者”），后者進一步加劇情感和行為障礙的嚴重程度。我國學者許華山（2013）等對產后抑郁病人的認知模式的研究顯示，產后抑郁癥病人負性自動思維出現的頻率高，存在較多的錯誤認知體驗；姜長青（2013）等對抑郁癥病人的非理性信念進行研究也得到相似結果，即抑郁癥病人與正常人相比存在明顯的非理性信念。這些不正確的認知和信念，容易增加個體的煩惱產生壓抑感，進而影響情緒狀態，導致抑郁情緒的發生。

（四）人格與人格障礙

雖然有證據表明，人格可以影響抑郁癥的病程，但沒有發現特殊人格與抑郁發作間有特殊的關系。由于疾病期間的人格測定的信、效度不高，而疾病康復后的人格測定包括了疾病對人格的影響，所以相關研究只能借助于實施難度較高的長期前瞻性研究。當前的易感模式認為某種人格特征容易發生抑郁癥，如Kraepelin提出環性人格者（具有反復持久心境波動者）更易于患躁狂抑郁癥。

三、抑郁的社會因素

從抑郁癥發病的危險因素來看，涉及性別、年齡、種族、婚姻、人格特征和社會、經濟狀況及文化程度。一般認為女性抑郁癥的患病率約為男性的兩倍；單相抑郁的平均發病年齡為26歲；雖然種族間無明顯差異，但美國抑郁發作的時點患病率白種人較黑種人高；缺乏親密人際關系、離異或單身者患抑郁癥較多，婚姻不和諧者抑郁癥的患病率較對照組高25倍；具有較明顯的焦慮、強迫、沖動等特質的個體易發生抑郁；低社會階層患重癥抑郁的危險率是高社會階層者的兩倍，郊區比城鎮更多見抑郁。具體的社會性因素包括：

（一）人際關系問題

研究發現，當排除年齡和性別因素后，抑郁癥患病率在保持婚姻者最低，離婚或分居者最高，后者是前者的3倍。類似的，親友關系，特別是相互依靠的關系能夠防止個體的抑郁癥復發，目前的假說認為親友關系是通過改善個體在自尊方面的不良認知來防止抑郁的發作。其他資料也顯示，缺乏社會支持直接與輕度的抑郁發作有關。所以，很可能是因為婚姻、親友或其他人際關系給個體提供了情感表達的機會，有助于個體親密感的獲得，從而提高自尊，減少抑郁的可能性。

（二）應激性生活事件

當人們經歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內，抑郁癥發病危險系數增加6倍，表明生活事件在抑郁癥發生中起促發作用。負性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業、嚴重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故，均可導致抑郁癥的發生，且研究發現，喪偶是與抑郁癥關系最密切的應激源。此外，經濟狀況差、社會階層低下者也易患本病，女性應對應激事件的能力低于男性，更易患本病。

長期的不良處境，如家庭關系破裂、失業、貧困、慢性軀體疾病持續2年以上，也與抑郁發生有關。如同時存在其他嚴重的不良生活事件，可引起疊加致病作用。

四、抑郁發病機制的綜合觀

現代醫學模式強調抑郁癥發病的遺傳學、生物學、心理社會因素，更關注三者之間的相互影響作用。目前的研究認為，抑郁癥的發病很可能是環境和基因的交互作用的結果。

應激等不良生活事件會影響抑郁癥的發病，但并不是所有經歷不良生活事件的人都會患抑郁癥，因此有人提出“素質-應激”假說。最新的研究結果顯示，體內基因“版本”不同（即基因多態性），可以部分解釋為什么抑郁癥發病風險會因人而異。5-羥色胺轉運體基因（負責調節5-羥色胺水平）啟動子的兩個等位基因有長短之分，在不同人體內會分別以3種方式組合：2個長等位基因組成純合子、2個短等位基因組成純合子或長短等位基因各一組成雜合子。美國、英國和新西蘭科學家研究發現，在經歷應激等不良生活事件之后，攜帶短等位基因的人更容易患抑郁癥，而攜帶兩個長等位基因純合子的人對抑郁癥具有更強的抵抗能力。他們對847名生活在新西蘭的成年人進行了跟蹤調查，記錄調查對象在5年內遭遇的就業、經濟、住房、健康和感情等各種生活事件。結果發現，在面臨4種以上生活事件的調查對象中，攜帶1個短等位基因的人有33%患抑郁癥，攜帶2個短等位基因的人發病率為43%，而攜帶2個長等位基因的人僅有17%患病。隨后又有研究重復了他們的結果。這一研究預示著，應該還會發現其他與抑郁癥相關的基因。抑郁癥很可能是環境與遺傳因素交互作用的產物，個體對環境應激的敏感性取決于其基因結構。

（李薦中　王　蓓）