第四節　宋金元時期——癭病充實進展期

宋金元時期，隨著社會經濟的發展、科學技術的進步和醫政設施的改進，醫學各科都取得了突出的成就，成為中國醫學史上承前啟后的時期。宋代是中國歷史上又一個經濟文化繁榮昌盛的時代，是我國醫學發展的一個重要時期。此時期隨著科技的進步，政府也非常重視醫學發展，是中醫發展的重要歷史時期。北宋以朝廷詔令廣泛征集驗方編修方書，如《圣濟總錄》、《太平惠民和劑局方》、《太平圣惠方》，史稱“北宋三大方書”。

宋代因而涌現出了一大批儒醫，如宋代醫家朱肱、許叔微都是進士出身，當時著名的學者地理學家掌禹錫、光祿卿直秘閣林億、國子博士高保衡等（以上皆非醫藥專家）均為“校正醫書局”的重要組成人員，政治家王安石、文學家蘇軾、科學家沈括皆通曉醫學，著名的方書《蘇沈良方》即為蘇軾、沈括二人方書合編。儒醫們或懸壺行醫，濟世活人，或研究經典，著書立說。宋代在醫事管理、醫學教育、醫藥理論等方面，為推動中醫藥的發展、繁榮中醫藥文化，對中醫學的發展都做出了重大貢獻。宋代革新了印刷技術，醫學著作大量增多。一方面是國家系統校訂、刊行了大批醫書，另一方面是醫家個人進行許多研究和著述。其中既有古醫籍整理，也有方書的編著，還有?？浦鳌＿@對醫學的推廣與提高起了重要作用。

儒之門戶分于宋，醫之門戶分于金元。后世將金元時代最有名的四位醫家劉完素、李杲、張從正、朱丹溪合稱為金元四大家，他們代表了這一時期醫學理論發展的高峰。金元四大家學術的成就，改變了唐宋以來崇尚集方，推行成藥，喜言溫補，繁瑣又僵化的局面，開創了辨證論治，攻邪治已病，瀉火養正，百家爭鳴，成一家之言的學術局面。金元時期獨到見解的醫家劉完素倡導“凡五志所傷皆熱也”火熱學說、朱丹溪主張百病中多有兼痰理論。金元醫家的學術爭鳴和理論創新，活躍了當時的學術氣氛，改變了泥古不化的局面。宋金元時期，對癭病“從火”、“從痰”論治的認識更加豐富，使癭病的理論和醫療實踐都有了新的發展。

一、醫籍整理對癭病的影響

古籍是我國重要的歷史文化遺產，宋代統治者重視文化事業，體現在古籍整理方面的標志之一就是設立專門的古籍整理機構。除了設立崇文院統一負責各種書籍的整理外，還根據經、史、子、集等不同類別，進行分局整理，即設立專門的整理機構，集中整理同類書籍。宋仁宗時期，又專設“校正醫書局”，這是世界上最早設立的醫書校正機構。加強對醫籍的整理工作。對其開展整理與研究的學者都有著極其深厚的文獻學功底。校正醫書局設立伊始，即遴選校理人才。宋代陳振孫在《直齋書錄題解》中說：“大凡醫書之行于世，皆仁宗朝所校定也。按《會要》嘉祐二年，置校正醫書局于編集院，以直集賢院掌禹錫、林億校理，張洞?？?，蘇頌等并為校正。”據《宋史》、《宋會要輯稿》、《宋刑統》等記載，北宋時期頒布的醫藥衛生詔令就有200余條。造紙術與印刷術的進步推廣、政府組織的集體編纂、專門機構——校正醫書局的校刊重修，使大量醫書得以刊行流傳，其中方藥著作占了重要部分。方書有《神效普救方》（已佚）、《太平圣惠方》、《太平惠民和劑局方》、《圣濟總錄》等，本草著作有《開寶本草》、《嘉祐本草》、《本草圖經》、《大觀本草》等。受政府編書的影響，個人編寫之作也不斷涌現，如沈括的《蘇沈良方》、許叔微的《普濟本事方》、陳言的《三因極一病證方論》、張銳的《雞峰普濟方》、楊士瀛的《仁齋直指方論》、嚴用和的《濟生方》、李迅的《集驗背疽方》、陳自明的《婦人良方大全》、唐慎微的《經史證類備急本草》、寇宗奭的《本草衍義》等。這些官修與私撰的方藥著作，或言簡意賅，便于實用；或篇幅短小，內容精練；或綱目清晰，條分縷析；或久經歷驗，簡便易行。不僅推動了宋代中醫學的全面發展，也在語言上極大地豐富了醫籍詞匯，為中醫文獻語言研究留下了一份珍貴的遺產。

宋代醫家所整理、校訂、增注的醫典籍以嶄新的學術面貌被后世醫家所廣泛采用，并被視之為最可信賴的珍本，一直為歷代醫家所重視，為現代中醫古籍整理與利用提供了有益的啟示。其古籍整理研究的模式亦為當代所利用，如加強對中醫古籍整理研究人才的培養、設立專門研究機構、加大對中醫古籍整理的投入、提高中醫古籍校勘水平，以及推動中醫古籍的出版等。宋代校理中醫古籍的方法，為后代研究整理中醫古籍奠定了良好的基礎。宋代整理校理若干種古醫籍，所選底本有重要的學術代表性，體現了他們在精選擇優方面所下的功夫。校正醫書局所選古醫籍如《素問》、《靈樞》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《脈經》、《甲乙經》、《諸病源候論》、《備急千金要方》、《千金翼方》等書，都是最有代表性的臨床學術名著，是學醫者必當重點閱習的醫籍。上述校整醫籍中包含有許多癭病方藥內容，為癭病學說傳承起到了重要作用。

二、癭病分類及相關闡述

癭病分類：《小品方》的息氣結而成癭和飲沙水而成癭?！吨T病源候論》分為血癭、息肉癭、氣癭三種，是癭病最早的分類。《崔氏方》另有水癭、氣癭、石癭。五癭：《千金方》有石、氣、勞、土、憂五種癭。《備急千金要方》、《千金翼方》分為五癭：石癭、癭氣、土癭、伏癭、憂癭。《圣濟總錄》分為：石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭，五癭。南宋陳言撰《三因極一病源論論》，簡稱《三因方》，18卷，分為180門，錄方1500余首。從全書的內容來看，雖然因為醫方比重為大而類似方書性質，但理論性的論述也不少，其中比較突出的就是病因方面的“三因”學說。宋代陳言《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據癭瘤局部癥狀的不同，明確提出了“五癭”之說：“癭多著于肩項，瘤則隨氣凝結，此等皆年數深遠，浸大浸長。堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變者，即名肉癭；筋脈露結者，名筋癭。赤脈交絡者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭。五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉?！逼鋵Ρ静〉姆诸惛泻吓R床實際，后世醫家多宗此分法。并強調治療以內服藥物為主，不可輕易施以刀針。

宋《圣濟總錄·癭瘤門·諸瘤統論》首次提出，“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”。進一步指出，癭病以山區發病較多，“山居多癭頸，處險而癭也”。并從病因的角度將癭病作了分類和論述，“石癭泥癭勞癭憂癭氣癭是為五癭，石與泥則因山水飲食而得之，憂勞氣則本于七情，情之所至，氣則隨之，或上而不下，或結而不散是也”。對于癭病證候的認識，描述曰：“癭之初結，胸膈滿悶，氣筑咽喉，噎塞不通，頸項漸粗，囊結不解，若此之類，皆癭初結之證也?！边@時期人們已經認識到癭腫較難治療，應著眼于早發現早治療。

宋代嚴用和《嚴氏濟生方·癭瘤·癭瘤論治》：“癭者，多結于頸項之間；瘤者，隨氣凝結于皮肉之中，忽然腫起，狀如梅李子，久則滋長。醫經所謂癭有五種，瘤有六證。五癭者，石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭是也。六瘤者，骨瘤、脂瘤、膿瘤、血瘤、石瘤、肉瘤是也。治療之法：五癭不可決破，破則膿血崩潰，多致夭枉。六瘤者，脂瘤可破，去脂粉則愈；外五證，亦不可輕易決潰，慎之！慎之！”嚴氏不僅接受了陳氏石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭的五癭分類之學術觀點，贊同癭瘤不可輕易手術決破，否則可導“膿血崩潰，多致夭枉”。對癭瘤也作了詳細的論述，其曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！辈⑶逸^詳細地從癭與瘤的不同病因、病機及不同臨床表現，對識辨兩種不同臨床疾病的證冶，具有重要指導意義。

三、癭病方劑的蒐集

宋代的時候由政府控制藥品方面的貿易，藥品屬于國家的專利，制止商人的投機行為，《局方》里的藥方由宋代的政府組織進行編修并頒發給全國，各地方的藥局均需要按照政府的要求來配制成藥來銷售。藥物的炮制和加工以及發售均由官方統一進行掌控，這樣就必然要制定出相應的炮制與配方的規范，所以《局方》就應運而生，且不斷地得到增加補充、修改裝訂和推廣應用。該書是由宋代的政府部門組織編成并頒行的我國第一部成藥制劑方面的手冊?！毒址健纷畛醯臅r候是“熟藥所”的配方手冊，在元豐年間的時候太醫局將其刊印出版稱為《太醫局方》。在南宋紹興二十一年的時候，更名為《太平惠民和劑局方》。后來又經過多次的修訂和補充到淳祐年間的時候才定型，而且此書的出版發行對當時的醫藥學界產生了巨大的影響?！短绞セ莘健泛喎Q《圣惠方》，成書于宋淳化三年，是我國歷史上由國家編寫的第一部方書，亦是宋代第一部官修的大型方書。對于病證、病機、方劑和藥物都有論述。該書所收方劑，包括兩漢以來迄于宋初時各代的名方。所選用的藥物品種繁多，而且有些是前代所罕用或不用的。《太平圣惠方·治癭初結諸方》除集錄了29個治療癭方劑之外，提出宜早療之，便當消散也。并指出“咽喉中壅悶”是癭的早期證候，認為“皆是由脾肺壅滯，胸膈痞塞，不得宣通，邪搏于咽頸，故令漸漸結聚成癭”。

《圣濟總錄》的完整的名稱為《政和圣濟總錄》，是在北宋政和年間的時候由宋徽宗趙佶詔令救撰的一部大型的官修方書。全書共有200卷，收集的方子達到2萬余首，內科、外科、婦科、兒科、五官科、養生科、雜治科、祝由符禁科等無所不包，理法方藥等類容齊全完備，比較全面地反映了北宋時候醫學發展的水平?！妒備洝愤@部書最突出的特點就是在編次分類方面“以病分門”，主要按病證不同系統分為66門，門下再細分，首創了以病證分門為主的分門編次體例?！短绞セ莘健分袊未傩薹綍喎Q《圣惠方》。刊于淳化三年的時候。這部醫學方面的巨著廣泛的收集了宋代以前的醫藥方書以及民間的驗方，內容非常的豐富。全書一共有一百卷，一千多門（類），方子一萬多首。在每門的前面都冠以醫家巢元方所寫的《諸病源候論》的有關理論，然后羅列方藥，以證型來歸納方子，以論系證，每門按類進行分敘各科病證的病因、病理、證候以及方劑的適應證和禁忌證、藥物的使用劑量，方藥隨證候進行變換，藥物隨方子進行組合，用藥的基本法則、理論、法則、方法、藥物俱全，臨床應用十分的便利和實用，基本上全面系統地反映了北宋初期以前的醫學方面的發展水平。是一部理論與實際相聯系，具有理論、法則、方劑、藥物的完整體系的一部醫方著作，非常有臨床的實用價值，影響也極大。

四、半硫丸的臨床應用及實驗研究

（一）半硫丸的組方功效及用法用量

半硫丸為《太平惠民和劑局方》之方，由半夏、硫黃兩味中藥等量研細末，加適量生姜汁制成的丸劑。該丸藥具有溫腎助陽，通陽瀉濁的功效。方中硫黃補命門真火、壯腎陽。古代醫家稱本品為火之精，并把它與大黃一起稱為“將軍”，是因為“大黃苦瀉之力雄，硫黃熱補之力偉”，又配以半夏合降中焦之氣使谷氣下行，腎氣溫壯，真陽充盛，加強了腎主下元，司二便的功能。古代制丸方法：將半夏、硫黃同生姜汁同煮，入干蒸餅末搗勻，放臼內杵數百下，丸如梧桐子大，每服15～20丸，食前空腹時，溫酒送下，婦人醋湯下。近代治丸方法：上藥研為細末，用生姜120g打汁，和冷開水泛丸如綠豆大，每用3～6g，溫開水送下。關于硫黃的用量，丸藥時一般可用1.5～3g，近人多在湯藥中加半夏6～12g，另用硫黃粉1g沖服?？傊?，用量不可過大，且服用時應忌含各種禽獸的血，如雞血、豬血、羊血等。

（二）半硫丸的臨床應用

古人多用本方治療老年人陽虛冷秘之證，亦可用于陽虛腹瀉。當代名中醫岳美中、路志正、劉渡舟等均曾運用半硫丸治療老年性便秘，且取得良好效果，但都十分重視辨證論治，反對濫用硝、黃。張惠珍等應用理中湯合半硫丸加減治療脾腎陽虛型便秘50例，治療組結果顯示有效率達92%?，F代醫家主要使用半硫丸治療甲狀腺疾病。

（三）半硫丸的實驗研究

硫黃有一定的毒性，主要表現在兩個方面，一是生的硫黃中含有砷等有毒的雜質；另一方面是硫在腸道中可以形成硫化氫。針對如何去除硫黃的毒性，古人采用了許多比較有用的炮制方法，至今仍保留的有將硫黃與豆腐一起煮至呈黑色或墨綠色為度，將硫黃與豆腐一起煮的目的是利用豆腐中的蛋白質來沉淀部分砷、鐵、硒等雜質，從而使藥物得到純凈，從而達到降低硫黃的毒性，同時還可以使硫在加熱的時候不至于逸失和氧化。所以半硫丸經此炮制后，是比較安全的。甲減的時候血清的SIL-2R水平會明顯的低于正常（P＜0.01），經過半硫丸的治療后明顯的升高（P＜0.01）。半硫丸可以升高血清SIL-2R水平的作用機制可能為：①半硫丸能夠升高血清的甲狀腺激素，從而刺激T淋巴細胞的活化和增殖；②半硫丸還可能增加胸腺等免疫器官的內分泌活性，胸腺激素可以在體外通過T細胞刺激SIL-2R的表達；③可能使T淋巴細胞膜的轉化增加從而升高血清SIL-2R的水平。從半硫丸治療方面的反應來看，支持甲狀腺的功能狀態對調節甲狀腺疾病患者的血清SIL-2R的水平起主要作用的觀點。

五、癭病醫案記實及臨床診治經驗

《本事方》還記載了癭病的案例：“宋，王欽若狀貌短小，項有附疣，時人目為癭相?！蹦纤螐堦健夺t說·卷九》云：“華亭有一老僧，昔行腳河南管下，寺僧童仆，無一不病癭。時有洛僧共寮，每食取攜行苔脯同餐，經數月，僧項贅盡消。若未嘗病，寺徒仆嘆訶，乃知海崖咸物，能除是疾。”《醫說》此文是引《癸辛雜識》的，著者周密亦是宋人?！夺t說》所載可以說是距離知道碘的作用“只隔一塵”了。但由于時代的局限性，只能用咸能軟堅散結的理論加以概括。金代張子和的《儒門事親·癭》首倡將海帶、海藻、昆布等海生植物“投之于水甕中常食”，以令癭消之法。早在七八百年前，已知利用改善飲水水質來防治本病，是十分可貴的。元代朱丹溪將“先須斷厚味”作為治療癭病的前提，受到后世醫家的推崇。金代張子和在《儒門事親》中提出將海藻、昆布、海帶投入水中常食，可預防癭病。

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（陳如泉　吳　東）