第五節　明清時期——癭病的應用發展期

明清時期是中國歷史上最重要的階段，也是醫書演變的關鍵階段。在秉承宋金元傳統文化的同時，吸納了西方的文明成果。在中醫藥學領域，繼承和總結前人成果的基礎上有了進一步的發展，辨證論治的方法更加廣泛地運用于臨床。這一時期出現了一些綜合性醫書，如李梴的《醫學入門》、王肯堂的《六科證治準繩》、張介賓的《景岳全書》和清代張璐的《張氏醫通》、沈金鰲的《沈氏尊生書》以及明清政府主持編修的《普濟方》、《醫宗金鑒》等，這些著作大都匯集了前代及當時中醫學術體系的所有內容，對基礎理論研究和臨證各科證治經驗做了系統的整理。各種綜合性醫藥著作及明代陳實功《外科正宗》、清代祁坤的《外科大成》等外科專著，大量匯集了有關癭病的理論、病因病機、辨證分型、治療方藥等有關內容，對癭病的認識，基本上屬于補充和完善的過程，這一時期可以說是古代癭證治發展的成熟時期。一方面，醫家們對前人的癭病辨治成果進行全面整理和總結；另一方面，不少醫家還結合自己的臨床經驗和心得，在前人基礎上做了進一步的發揮。

一、深入闡述癭病理論及鑒別證治

明代實功《外科正宗·癭瘤》對癭和瘤有這樣的描述：“癭者陽也，色紅而高突，或蒂小而下垂；瘤者陰也，色白而漫腫，亦無癢痛，人所不覺。”從中可以看出，他所謂的“癭”并不全是現在意義上的甲狀腺疾病，他在整篇論述中也并未將癭、瘤分清。此外明代還有許多著作論述了癭病，如李梴的《醫學入門》，但他認為“蓋癭、瘤本共一種，皆痰氣結成，惟形有大小，及生頸項、遍身之殊耳”。明代李梴的《醫學入門卷之五·腦頸部》對“癭”之證做了如下描述：“癭、瘤所以兩名者，以癭形似櫻桃，一邊縱大亦似之，槌槌而垂，皮寬不急。原因憂恚所生，故又曰癭氣，今之所謂影囊者是也。”在病因及病機方面，強調了情志因素：“原因憂恚所生”。清代陳士鐸《石室秘錄卷一·禮集·碎治法》曰：“癭瘤不同，癭者連肉而生，根大而身亦大；瘤者根小而身大也。即瘤之中又各不同，有粉瘤，有肉瘤，有筋瘤，有物瘤。筋瘤不可治，亦不必治，終身十載，不過大如核桃。粉瘤則三年之后，彼自然而破，出粉如線香末，出盡自愈，亦不必治也。”

《醫宗金鑒》將氣、血、肉、筋、石五癭，與五臟病變相對應而詳述其病機；然而明清以后的醫家，許多是將此三者相互結合而論。清代吳謙《醫宗金鑒編輯外科心法要訣·發無定處上·癭瘤》指出：“夫肝統筋……（筋癭）宜清肝解郁，養血舒筋，清肝蘆薈丸主之。心主血……（血癭）宜養血、涼血、抑火、滋陰、安斂心神、調和血脈，芩連二母丸主之。脾主肌肉……（肉癭）宜理脾寬中，疏通戊土、開郁行痰、調理飲食，加味歸脾丸主之。肺主氣……（氣癭）宜清肺氣、調經脈、理勞傷、和榮衛，通氣散堅丸主之。腎主骨，恣欲傷腎，腎火郁遏，骨無榮養，致生石癭骨瘤。石癭宜海藻玉壺湯主之”。

明代徐春甫《古今醫統大全·癭瘤候》在提到癭瘤時說到：“五癭六瘤其狀各異。五癭者，一曰肉癭，其肉色不變，軟硬中和；二曰筋癭，其筋脈露呈；三曰血癭，其赤脈交接，如纏紅絲；四曰氣癭，憂愁腫甚，喜樂漸消，隨氣消長；五曰石癭，其中堅硬如石，不能轉移是也”。并提出癭瘤的治法：“治癭瘤以削堅開郁行氣為本。”

明代李梴的《醫學入門·腦頸部》對“癭”之證做了如下描述：“癭、瘤所以兩名者，以癭形似櫻桃，一邊縱大亦似之，椎槌而垂，皮寬不急。原因憂患所生，故又曰癭氣，今之所謂影囊者是也。”在病因及病機方面，強調了情志因素：“原因憂患所生”。此外，沿襲了陳言癥狀分類的方法，曰：“筋脈呈露曰筋癭，赤脈交絡曰血癭，皮色不變曰肉癭，隨憂愁消長曰氣癭，堅硬不可移曰石癭，癭之名有五者，此也。”清代林佩琴《類證治裁卷之八·瘰疬結核癭瘤馬刀論治》論曰：“癭有五：筋癭者，筋脈呈露……血癭者，赤脈交絡……肉癭者，皮色不變……氣癭者，隨憂思消長……石癭者，堅硬不移”。《外科證治全書卷四·發無定處證·癭瘤》：“大者為癭，小者為瘤。癭證蒂小而下垂，瘤證頂小而根大。癭多生于肩項兩頤，瘤則隨處可生。瘤證易治，癭證鮮有瘥者”。

上述著作不僅對癭病病因病機、臨床表現、癭病分型、癭瘤鑒別等做了深入闡述與補充，提出了癭瘤臨床表現特點、鑒別要點、不同預后及其手術割治注意事項，分析豐富了病因病機相關內容，也為現今的臨床辨治應用提供了寶貴經驗。

二、突出癭病痰瘀論治

痰和瘀是人體內氣血津液不歸正化所變生的病理產物，為有害的致病因子。既可因病而生，也可停積致病，故其為病相當廣泛，可以表現于許多疾病之中，反映出一定的證候特點。因此，歷代醫家倡“百病兼痰”，“久病從瘀治”的說法。甲狀腺病，病之初起多因情志內傷，木失舒達，氣機郁結，而致脾運失健，津液無以敷布輸送，凝聚為痰，壅結頸部而成。若病延日久，氣滯痰壅，血行不暢，瘀阻于內，其病日深，其癥益甚，則成瘀積之狀。而氣、痰、瘀三者之間，又是相互關聯，互為因果的。氣滯則血瘀痰壅，痰凝則氣滯瘀阻。血瘀則積痰礙氣，三者互結則病益深，三者漸化則病趨愈。朱丹溪云：“痰夾瘀血，遂成窠囊。”如《古今醫鑒·癭瘤》曰：“夫癭瘤，皆因氣血凝滯，結而成之。癭則喜怒所生，多著于肩項，皮寬不急，搥搥而垂是也”；《壽世保元·癭瘤》：“夫癭瘤者，多因氣血所傷而作斯疾也。大抵人之氣血循環，無滯癭瘤之患。如調攝失宜，血凝結皮肉之中，忽然腫起，狀如梅子，久則滋長。”

《普濟方卷·癭瘤門·癭病咽喉噎塞》：“夫癭病咽喉噎塞者，由憂恚之氣，在于胸膈，不能消散，傳于肺脾……今二經為邪氣所乘，致經絡否澀，氣不宣通，結聚成癭。”《瘍醫大全·頸項部·癭瘤門主論》引《百效全書》曰：“夫癭瘤皆因氣血凝滯，結而成之。癭則喜怒所生，多著于肩項，皮寬不急，垂垂而重者是也。”《外科證治秘要·失營、馬刀、癭瘤》：“癭瘤乃五臟瘀血濁沫痰滯而成。”清代林佩琴《類證治裁·瘰疬結核癭瘤馬刀論治》亦載有“玉壺散、破結散、化癭丹、人參化癭丹、消癭散”等8個方，其中大部分現在還在臨床使用。張錫純在《醫學衷中參西錄·藥物·三棱莪術解》中主張用活血化瘀之藥治療，認為三棱、莪術“為化瘀血之要藥”，治瘀血積久過堅硬者，其能消堅開瘀，“雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉不能建此奇功”。

三、重視火毒病邪致病

明代陳實功《外科正宗·癭瘤論》：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成，為五臟失調。”認為癭之病因病機乃由五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。《雜病源流犀燭·頸項病源流》曰：“其癥皆隸五臟，其原皆由肝火。”《類證治裁·瘰疬痰核癭瘤馬刀論治》：“更有癭瘤初生，如梅李狀，皮嫩而光，漸如杯卵。癭生肩項，瘤隨處皆有，其癥屬五臟，其原由肝火。”魏玉璜《柳州醫話》云：“余常見父母有肝病者，其子女亦多有之，而稟乎母氣者尤多。”葉天士在論述肝火勃逆引起咯血之癥時云：“此非虛損，由乎體稟木火，嗔怒拂逆，肝膽相火擾動陽絡故也。”上述所載，足以說明前人也注意到肝火的發生與遺傳、患者的體質有關。臨床上，甲狀腺功能亢進癥的某些肝火型患者，往往其父母亦患同樣病癥，這與西醫學認為甲亢病為遺傳病，頗相暗合。氣郁化火之機制是由于肝為剛臟，性喜條達，內寄相火，在正常情況下，相火者，少火也，藏之于內，溫養臟腑，病無所生。若情懷悒郁而不遂，相火郁遏而不伸，使生理之少火變成壯火，從而形成肝火。因此，葉天士《臨證指南醫案·郁》中指出：“老年情志不適，郁則少火變壯火。”《謝映盧得心集醫案·諸痛門·肝郁脅痛》中亦云：“寡居多郁，郁則少火變成壯火。”除情志抑郁化火者外，惱怒太過，五志之氣與肝膽內之相火交并，氣火交逆于上，或怒動肝陽化火，形成肝火。《葉天士醫案精華·中風》中亦云：“兼因平昔怒勞憂思，以致五志氣火交并于上”。由此可知，氣郁化火之機制，主要是情志抑郁或嗔怒太過與肝膽相火失常所致，是甲亢肝經火熱證的主要病因病機。

外邪停著，清代陳士鐸《石室秘錄·禮集·碎治法》：“癭不同，形亦各異，然皆濕熱之病也。”清代沈金鰲《雜病源流犀燭·頸項病源流》：“然西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結囊如癭”。濕熱化火，多為時邪濕熱內侵，或脾胃運化功能失常，濕濁內生，郁而生熱，濕熱之邪，停留肝膽，蘊結不解，熱化火化，形成肝火。肝膽濕熱既可直接化成火毒，或濕熱內郁，肝失條達，肝氣郁結，以致肝火。如臨床上某些甲亢患者合并肝功不良、黃疸或重癥肝炎，常為濕熱壅阻，濕不能發泄，熱不能宣達，濕得熱而益深，熱因濕而愈熾，乃成火熱熏蒸的狂躁、出血等肝火之見證。外感六淫之氣在一定的條件下，風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪可直接侵襲肝經，郁遏肝經，清代柯琴《傷寒論翼·六經正義》說：“厥陰之地，相火游行之區也，其本氣則為少火。若風寒燥濕之邪，一入其境，悉化為熱，即是壯火。”甲亢患者肝經火熱病證常可由于六淫之火熱病邪而誘發或加重病情，或引動甲亢病證復發。

綜合因素，清代吳謙《醫宗金鑒編輯外科心法要訣·發無定處上·癭瘤》認為癭病“多外因六邪，榮衛氣血凝郁；內因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成”，提出“諸證形狀各異，皆五臟濕熱邪火濁瘀，各有所感而成，總非正氣之所化也”。《醫學入門·腦頸部》稱：“總皆氣血凝滯而成惟憂恚耗傷心肺，故癭多著頸項及肩”。高秉鈞的《瘍科心得集·辨瘰癭瘤論》的病機探究，如“若怒動肝火，血涸而筋攣者，自筋腫起，按之如筋……勞役火動，陰血沸騰，外邪所搏而為腫者……若郁結傷脾，肌肉消薄……若勞傷肺氣，腠理不密……勞傷腎水，不能榮骨而為腫者……”清代鄒岳《外科真詮》亦提出“癭瘤……多外因六邪，營衛氣血凝郁，內因七情，郁恚怒氣濕痰瘀滯，山嵐水氣而成。”清代許克昌《外科證治全書卷四·發無定處·癭瘤》則認為“諸書雖有五癭、六癭之名類，要皆七情六欲，臟腑受傷，經腠乖變，氣凝阻逆所致”。清代祁坤《外科大成·不分部位大毒·癭瘤》曰：“夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，各有所感而成”。

四、創制癭病防治方藥

明清時期對于癭病的治療用藥方面，總的特點是：內服藥的劑型是以散、丹、丸為主；外用藥則是以膏、酒、洗劑為主。另一特點是，在內服藥的活血化瘀方藥中增加了通竅藥，而服從于活血化瘀、養血舒筋、培元補腎等三大配方原則。另外還對藥味進行了由博而約的衍變，使方藥更加簡練適用。如明清時期在治法組方創制了許多治療癭病的方劑，如海藻玉壺湯、活血消癭湯、十全流氣飲等，至今臨床仍為習用。

明清時期，癭病的治療不僅局限于化痰消癭藥物，治療方法更加多樣化。《本草綱目·草之七·黃藥子》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載了在用黃藥子酒治療癭病時，“常把鏡自照，覺消便停飲”以免過量的用藥方法，以及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法。還記載了“自然銅貯水甕中，逐日飲食，皆用此水，其癭自消，或火燒煙氣，久久吸之亦可”，通過金屬改變水質達到消癭的目的。這一時期辨證論治發揮的更加充分。李梴《醫學入門·腦頸部》指出：“癭瘤或軟或硬，無痛無癢，體實者，海藻散堅丸、海帶丸；痰火盛者，舐掌散、神效開結散。此皆化痰行氣破堅之劑，久虛者不可妄服。虛者：筋瘤，腎氣丸，或八物湯加山梔、木瓜（炒黑）、龍膽草，肝火盛者，間以蘆薈丸暫服”；陳實功《外科正宗·癭瘤論》：“初起，元氣實者，海藻玉壺湯、六軍丸；久而元氣虛者，琥珀黑龍丹、十全流氣飲。”

陳實功《外科正宗》是一部代表明代以前包括明代在內外科學成就的重要文獻。在辨證論治方面，他將痰病分為了初期之實證和病久之虛證兩大類，指出“初起自無表里之癥相兼，但結成形者，宜行散氣血。已成無痛無癢，或軟或硬色白者，痰聚也，行痰順氣。已成色紅堅硬，漸大微癢微疼者，補腎氣，活血散堅……已破流膿不止，瘤仍不消，宜健脾胃為主，佐以化堅……潰后癭腫漸消，脾弱不能收斂者，補腎氣，兼助脾胃”。并以此擬定出海藻玉壺湯、活血消癭湯、十全流氣飲等有效方劑。由這些可以知道明代的時候在對癭病進行辨證論治的方面又前進了一步，已經不再單單依靠海藻類等含碘藥物了，明代的本草著作從側面也反映了這一變化。李時珍的《本草綱目》在《證類本草》的基礎上添加了自然銅、浮石、黃藥子、白楊皮、柳根、蜣螂丸、淡菜、紫菜、龍須菜共九味治療癭病的藥物。明代王肯堂《證治準繩·瘍醫·癭瘤》，同樣沿襲了陳言的“五癭”分類法，并且在論及“五癭”時提到：“在頸項間，皮寬不急，累累而垂者是也。宜破結散、消疬丸、海藻丸、昆布丸、黃藥酒、藻藥散，兼以針灸法同施，方有效；及常服復元通氣散、蠟礬丸，自然縮小。”

清代《醫宗金鑒》對癭病的認識同明代醫著基本保持一致，沒有太大進展。除《醫宗金鑒》外，還有一些著作論述了癭病，如林佩琴《類證治裁·瘰疬結核癭瘤馬刀論治》：“癭瘤其癥屬五臟，其原由肝火”。沈金鰲在其《雜病源流犀燭·頸項病源流》中闡述道：“癭瘤者，氣血凝滯，年數深遠，漸長漸大之證”；“蓋人怒動肝邪，血涸筋攣，又或外邪搏擊，故成此二證。惟憂恚耗傷心肺，故癭多著頸項及肩。惟有所勞欲，邪乘經氣之虛而住留，故癭隨處皆有。陳文治曰：“自筋腫起，按之如筋聚之狀，而或有赤縷，名曰筋瘤，屬于肝也宜六味丸，或四物湯加山梔、木瓜。”高秉鈞的《瘍科心得集·辨瘰癭瘤論》的病機探究，如“若怒動肝火，血涸而筋攣者，自筋腫起，按之如筋……或因勞役火動，陰血沸騰，外邪所搏而為腫者……若郁結傷脾，肌肉消薄……若勞傷肺氣，腠理不密……若勞傷腎水，不能榮骨而為腫者”。

明代李時珍《本草綱目》在癭瘤疣痣篇中提出治療癭藥物60余種。分類計算草部25種，菜谷部7種，果木部7種，土石部7種，介鱗部6種，獸人部8種。按藥物來源及功效特點分成以下類別，以探討中藥治療甲狀腺疾患的應用規律。①動物甲狀腺類：應用動物甲狀腺治療甲狀腺疾病如地方性甲狀腺腫等，早在晉唐時期如孫思邈《千金方》及王燾《外臺秘要》等書中已有大量記載，《本草綱目》共列鹿、羊、牛、豬、牦牛靨共計5種，提出：“鹿靨，并消癭氣結核，羊靨、牛靨并酒浸，炙香，含咽。豬靨，焙末酒服或酒浸炙畝。牦牛靨，燒服，消癭。”詳細敘述各種動物甲狀腺的炮制服用方法。②富含碘類中藥：《本草綱目》書中列出的有海帶、海藻、昆布、海苔、紫菜、舵菜等藥物。這類中藥治療癭病是歷代相傳的治療方法，其中以海帶、海藻、昆布、海苔、紫菜、龍須菜等最為常用，古碘量依次為海帶＞海藻＞昆布。其次為紫菜，乃日常食品，多做湯類，龍須菜則是一種海產品，李時珍稱其治“癭結熱氣，利小便”。李時珍稱：“淡菜生海藻上，故治癭與海藻同功”，又稱其可“消癭氣”。元朱震亨云：“凡癭結積塊之疾，宜常食紫菜，乃成能軟堅之義。”“海蛤殼在唐甄權《藥性本草》稱治“項下癭瘤”。蛤蜊李時珍稱可“消癭核，散腫毒”。馬刀又名馬蛤，李時珍用于“消水癭、氣癭、痰飲”。牡蠣，李時珍稱可“消疝瘕積塊，癭積結核”。淡菜也是一種海產品，別名海蛙、東海夫人。海螵蛸又名烏賊骨，李時珍稱其可治瘧消癭”。總之，海蛤殼、蛤蜊、馬刀、牡蠣，淡菜均為貝殼類，在中醫治癭病方面十分常用，主要取其軟堅散結之功效。海浮石雖非貝殼類，但亦產于海中。李時珍稱其“消瘤癭結核疝氣下氣，消瘡腫”，以上為含碘類中藥，應用其治療地方性甲狀腺腫、地方性克汀病確有療效。現代研究認為碘劑雖然能抑制甲狀腺素的釋放，但不能抑制甲狀腺素的合成，長期使用可能對甲狀腺功能亢進癥不利，也有人認為中藥可能含有某些成分，不能等同于現代碘劑的藥理作用，或是能克服碘的弊病而對甲狀腺功能亢進癥發揮療效，不過仍“慎用為宜”。③清熱、解毒類中藥：原書計列出有白頭翁、木通、連翹、夏枯草、漏蘆、離鬲草等藥物。白頭翁有清熱、消腫毒等作用，近年來有用白頭翁治療甲狀腺功能亢進癥者。連翹、夏枯草則為中藥清熱解毒、消腫散結之常用品，經常用于治療癭瘤瘰疬，具有明顯的抗炎消腫功能漏蘆通乳，本為治療乳腺疾患的藥物，但同樣具有清熱解毒、消腫之效，治療甲狀腺炎性病變，用于甲狀腺腫、甲狀腺炎癥、甲狀腺腫瘤等。土瓜又名王瓜，土瓜根性味苦寒，有小毒，是常用的中草藥，具有解毒散瘀消腫的作用。赤小豆歷代認為可清熱毒，散惡血；李時珍認為“治一切癰疽瘡疥及赤腫不拘善惡，但水調涂之，無不愈者”，木通在唐代甄權《藥性車草》中稱“主治項下癭瘤”。當然，現在發現關木通之毒性后，在臨床上應使用川木通為宜。南方離鬲草是一種草藥，在唐代陳藏器《本草拾遺》中稱“生人家階庭濕處，高三二寸……江東有之，北土無也”。李時珍謂其“辛、寒、有小毒，治瘰疬丹毒小兒客熱，大腹痞滿，痰飲膈上熱”。④化痰散結類中藥：書中列出的有桔梗、貝母、黃藥子、射干、常山、松蘿、瓜蒂、海蛤、蛤蜊、馬刀、牡蠣、海浮石12種，此類中藥治療癭病時也常用。中醫學認為，癭病多因氣郁痰凝，痰氣結聚而成，貝母治癭主要用浙貝母，可化痰散結。瓜蒂和常山口服時有催吐作用，臨床上不常用。射干乃利咽散結之品，同樣可用于甲狀腺腫引起之咽喉不利之癥狀。松蘿在《本草綱目》中別名松上寄生，謂其“苦、甘、平、無毒，治項上癭瘤痰熱”。本品為松蘿科松蘿屬植物破莖松蘿及長松蘿的絲狀體，具有清熱化痰、清肝、解毒、通絡、止痛作用，有抗菌抗炎作用”。桔梗宣腫利咽，可作為輔助用藥。最為常用的藥物為黃藥子，性味苦、平，具有明顯的消癭破結的功效，含有多種甾體皂苷和雙萜類化合物，對地方性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及囊腫均有很好的療效，但具有一定毒性，不宜長期使用，以避免發生肝損害。⑤活血化瘀類中藥：原書中列出杜衡、丹參、當歸、瞿麥、三棱、自然銅共6種。杜衡又名馬蹄香、土細辛，辛溫有小毒，能祛風散寒止痛活血解毒；丹參在李時珍看來能治惡瘡疥癬，癭贅腫毒丹毒，而當歸能和血補血，排膿止痛，為外科常用藥；三棱李時珍稱其“能破氣散結，故能治諸病，其功可近于香附而力峻，故難久服”。而自然銅則可破積聚，消瘀血，并久已用于治項下氣癭。蜣螂丸即蜣螂轉丸，又名土消，唐代陳藏器《本草拾遺》中用此“燒存性酒服，治項癭”；近代研究發現，丹參、當歸等藥物有抗炎、抗纖維化、調節免疫功能等作用，并發現當歸與黃藥子配伍應用時可降低黃藥子產生的肝臟毒性。因此，活血化瘀類中藥在用于甲狀腺類疾病方面的作用，有待于進一步深入研究。⑥其他類中草藥：書中列出有，玄參、天門冬、小麥、山藥、敗壺蘆、橙、荔枝、白楊皮、柳根、針砂、問荊、牛蒡根、螵蛸13種。玄參滋陰降火，消腫解毒，可用于甲狀腺瘤的治療。天門冬甘寒滋陰降火，一方面有抗炎，抗腫瘤作用，另外對甲狀腺功能亢進癥患者的陰虛火旺癥狀（如心悸多汗、多食、震顫等）亦多采用。晉代陳延之《小品方》中則用小麥治“項下癭氣”。香附、橘、荔枝乃理氣開郁消癭之常用藥；橙之一物，古人認為可“療癭氣，發瘰疬”，近代則用其皮，荔枝李時珍認為可“情瘰疬瘤贅，赤腫癤毒”；白楊皮李時珍稱其“煎水釀酒，消癭氣”。并引《崔氏方》記載，可治“項下癭氣”，針砂即真剛砂，李時珍稱其可“平肝氣，散癭”；楊仁齋《直指方》中用此物浸水缸中飲其水，十日一按，半年可消，治“項下氣癭”；問荊常用于利水消腫之用，其亦有活血化瘀之功效。

以上這些藥物，目前具體治療機制尚不明確，許多為古人經驗之談，尚需進一步研究和探討。

五、豐富癭病外治法

清代陳士鐸《石室秘錄·禮集·碎治法》：“碎治法最奇。人有病腹中癥結，或成蟲形、鳥形、蛇形，各藥不愈……而外顯奇形，如癭如瘤之類，必須割去癭瘤，去其烏鵲，始能病愈。然此猶是節外生枝，雖動刀圭，無傷內臟，用生肌之藥敷上，即如無病之人。獨是腦內生蟲，必須劈開頭腦，將蟲取出，則頭風自去。至于腹中龜蛇鳥蟲之類，亦必割破小腹，將前物取出，始可再活。第術過于神奇，不便留方，存此說以見醫道之奇有如此。論其治法，先用忘形酒，使其人飲醉，忽忽不知人事，任人破劈，絕不知痛癢，取出蟲物，然后以神膏異藥，縫其破處，后以膏藥貼敷，一晝夜即全好如初。徐以解生湯藥飲之，如夢初覺，而前癥頓失矣。自青囊傳后，華君獲罪之后，失傳者數千載矣，今再傳術遠公，終不敢以此等術輕授，使遠公再犯也。前車可鑒，勿再重求。子既以癭瘤之類再請，吾不敢秘，再傳子以全活人可也。”

清代陳士鐸《石室秘錄·禮集·碎治法》：“癭瘤不同，癭者連肉而生，根大而身亦大；瘤者根小而身大也。即瘤之中又各不同，有粉瘤、有肉瘤、有筋瘤、有物瘤。筋癭不可治，亦不必治，終身十載，不過大如核桃。粉癭則三年之后，彼自然而破，出粉如線香末，出盡自愈，亦不必治也。肉癭最易治，用水銀一錢，兒茶三錢，冰片三分，硼砂一錢，麝香三分，黃柏五錢，血竭三錢，備為細末。將此藥擦于瘤之根處，隨擦隨落，根小者無不落也。物瘤則根大，最難治。不特而動，無故而鳴，或如蟲鳴，或如鳥啼。必須用刀破其中孔，則物自難居，必然突圍而出。后用生肌神藥敷之，則瘤化為水，平復如故矣。病不可測，非理可談，故《內經》不言，然世未嘗無此病也。生肌散開后：人參一錢，三七根末三錢，輕粉五分，麒麟血竭三錢，象皮一錢，乳香去油一錢，沒藥一錢，千年石灰三錢，廣木香末一錢，冰片三分，兒茶二錢，各為絕細末，研至無聲為度。修合時須用端午日，不可使一人見之。

癭不同，形亦各異，然皆濕熱之病也。由小而大，由大而破，由破而死矣。初起之時，即宜用小刀割破，略出白水，以生肌散敷之立愈。倘若失治，漸漸大來，用藥一點，點其陷處，半日作痛，必然出水。其色白者易愈，黃者、紅者皆難愈。然服吾藥，無不愈也。點藥：用水銀一錢，硼砂一錢，輕粉一錢，鵲糞一錢，鶯糞一錢，冰片五分，潮腦五分，綠礬一錢，皂礬一錢，麝香三分，為絕細末。用針刺一小孔，然后乘其出血之時，將藥點上，則粘連矣。約用一分，以人乳調之，點上大如雞豆子。一日點三次，第二日必然流水。流水之時，不可再點，點則過痛，轉難收口矣。三日后必然水流盡，而皮寬如袋，后用煎方，自然平復如故。煎方開后：人參三錢，茯苓五錢，薏仁一兩，澤瀉二錢，豬苓一錢，黃芪一兩，白芍五錢，生甘草一錢，陳皮一錢，山藥三錢，水煎服。十劑全消入故。但忌房事一月，余無所忌。若犯房事，必破不能收口，終身成漏矣。”

《外科證治全書·發無定處·癭瘤》：“大者為癭，小者為癭。癭證蒂小而下垂，瘤證頂小而根大。癭多生于肩項兩頤，瘤則隨處可生。瘤證易治，癭證鮮有瘥者。癭證內用開結散、內府神效方，外用蛛絲纏法，或甘草縮法，緩緩消磨亦能縮愈。切勿輕用刀、針，致血出不止，立見危殆。”對于癭病的治療方法方面，歷代的醫學家們幾乎已經達成了一項共識，那就是基本上都不主張進行外科的手術治療這種方式，如陳言《三因極一病證方論·癭瘤論治》云：“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭亡”；楊士瀛《仁齋直指方論·癭瘤》云：“癭瘤兩者，雖無痛癢，最不可決破，決破則膿血崩潰，滲漏無已，必致殺人”；清代的沈金鰲在他所寫的《雜病源流犀燭·頸項病源流》這本書中也說到“（癭）謂皆不可決破，破則膿血必崩潰，而多致夭枉”，皆為逆證，不可輕用刀針決破，以致出血不止，立見危殆。且提出“如破，宜桃花散、止血藥”的補救方法；吳謙《醫宗金鑒編輯外科心法要訣·發無定處·癭瘤》還提出：“癭瘤諸證，用藥緩緩消磨，自然縮小，若久而膿血崩潰，滲漏不已者，皆為逆證，不可輕用刀針決破，以致出血不止，立見危殆。”

六、癭病醫案記述

中醫醫案是中醫醫家臨床實踐的臨床思維活動及辨證論治過程的真實記述，是中醫理、法、方、藥綜合運用的具體反映。中醫藥學歷史悠久，蘊藏著豐富的臨床經驗，歷代醫家十分注重醫案的總結和整理。我們整理和研究歷代名老中醫醫案，對總結醫家學術思想、整理診療方案、挖掘有效方藥、提高臨床診療水平、開拓臨證思路有著非常重要的意義。進行這些研究有利于傳承和發揚他們極具個性化的學術思想和診療技能，有利于促進中醫藥事業的學術傳承與發展。

現收集明清醫家診治癭病醫案共20則，記錄有氣癭、石癭、勞癭、癭癰、肉癭等不同病案。闡明了氣滯痰凝血瘀壅結頸前是癭病的基本病機，有郁熱壅積、熱盛肉腐致癭癰。明清時候的醫學家們分別采用以疏肝理氣、化痰散結、活血化瘀、清熱瀉火、益氣養陰的方法，并結合不同的證候來進行遣方和用藥。有的還配伍外治法，或配合中成藥治療，做到內外合治、湯劑與成藥合治，提高療效。

疏肝理氣法：忿郁惱怒日久，導致肝氣郁滯，津失輸布，凝聚成痰，壅結頸前而成癭。《丁甘仁醫案·氣癭案》云：“王左，肩膊腫大如盆，名曰氣癭，難治之證也，治宜調營順氣。”《臨證指南醫案·瘡瘍》：“某，氣郁痰核。夏枯草、生香附、丹皮、山梔、連翹、郁金、赤芍、橘紅”從所收集的醫案可以看出，明清時代的醫家多用香附、陳皮、橘紅、郁金等疏肝理氣之品。香附入肝經，為理氣開郁之品，被稱為“氣病之總司”。郁金氣味寒涼，易傷胃中生氣，葉天士多用干荷葉邊，升發脾胃之陽氣。橘紅和陳皮的使用頻率相同。癭病因郁引起者甚多，葉天士認為“蓋郁癥全在病者能移情易性”，故葉氏極其重視怡悅心志在癭病中的治療作用。

化痰散結法：癭病初期多為痰凝而致，故化痰軟堅，消癭散結類藥物為治療癭病的必用之品。《臨證指南醫案·瘡瘍》：“糜（氏）頸項結核，腹膨足腫。肝木犯中，痰氣凝滯：夏枯草（三兩）、牡蠣（二兩）、澤瀉（一兩半）、茯苓（二兩）、半夏（炒，二兩）、厚樸（一兩半）、橘紅（一兩）、神曲（一兩半）、生香附（一兩）水磨汁泛丸”。清代癭病醫案中多用昆布、海藻、夏枯草、川貝母、土貝母、半夏、白芥子等。其中夏枯草與土貝母或川貝母配伍應用出現的頻率最高。夏枯草為陰藥，久用易傷胃家，故葉氏用谷芽、干荷葉邊來顧護胃氣。川貝母主要用于治療火痰、燥痰、熱痰。因此夏枯草與川貝母配伍多用于因性情急躁或久郁化火的氣火結癭之證。在葉氏醫案中海藻、昆布常配伍應用，多用于肝膽火炎，灼痰凝絡所致氣癭。

活血化瘀法：癭病氣滯痰凝日久，則血行不暢，而形成痰結血瘀之侯。清代醫家多用牡丹皮、川芎、木蓮、紫降香等活血化瘀之品。其中應用頻率最高的是牡丹皮，牡丹皮善化凝血而破宿癥，泄郁熱而清風燥，故牡丹皮多用于癭病血分熱瘀之證。川芎為血中之氣藥，但因其過于走散，易于耗傷人體正氣，多服久服則令人卒暴死。基于癭病日久氣滯痰凝血瘀的病機，活血化瘀之品多與理氣化痰之品配伍以達到理氣化痰、活血消癭的目的。

清肝瀉火法：忿郁惱怒，痰氣互結，氣郁日久易于化火，“沈（氏），素有痰火氣逆，春令地中陽升，木火化風，上引巔頂，腦熱由清竅以泄越。耳鳴鼻淵甚于左者，春應肝膽，氣火自左而升也。宜清熱散郁，辛涼達于頭而主治。羚羊角、黑山梔、苦丁茶、青菊葉、飛滑石、夏枯草花，又照方去滑石，加干荷葉、生石膏。”故清代醫家多用山梔子、連翹、羚羊角、犀角（現用水牛角代）等清熱瀉火，以治療癭病屬肝火旺盛之證者。其中山梔使用頻率最高，葉天士喜用山梔子，是因為其專瀉肝中之火，其余瀉火，必借他藥引經而后瀉之。犀角屬陰，其性喜走而不喜守，具大寒之性，非大熱者不可濫用。如葉氏用之治療癭病肝火旺盛之證伴有出血者。肝火橫逆犯胃，導致胃火亢盛，則可用生石膏、知母等清瀉胃火。

滋補腎陰法：癭病日久化火，耗傷陰津，導致陰虛火旺，其中以肝腎陰虛最為常見，滋陰藥中使用頻率最多的是生地黃，養肝則阿膠、生地黃、白芍。肝病必犯土，故多用石斛、玉竹、沙參等以清補胃陰。癭病氣滯痰凝血瘀日久，耗傷氣血，故需益氣養血之品，扶助正氣，其中茯苓使用頻率最高。此時病性由實轉虛。在所收集的醫案中，益氣養血滋陰之品使用頻率雖低，但藥物數量多于其他類藥物。

清利咽喉法：對于頸項癭腫過大壓迫咽喉致水谷難下者，則多用桔梗、射干、牛蒡子等清利咽喉、消腫散結來治療癭病伴隨咽喉腫痛甚至阻痹者。其中桔梗較其他藥物使用頻率高，與其載藥上行的特性密切相關。射干、牛蒡子在于清熱解毒而利咽，旋覆花、紫菀在于降氣化痰而利咽。

綜上所述，通過對清代治療癭病的20則醫案分析，發現清代醫家在治療癭病時，化痰軟堅類和理氣疏肝類藥物使用頻率最高，益氣養血滋陰類藥物使用頻率雖低但藥物數量多，活血化瘀類藥物使用頻率最低，可以看出氣滯痰凝是癭病最基本的病機，疏肝理氣、化痰軟堅是治療癭病之根本。益氣養血滋陰類藥物扶助正氣，在癭病日久耗傷氣血陰津時是非常必要的。

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（陳如泉　吳　東）