第二節　秦漢時期——癭病學說的理論奠基期

秦漢時期是從秦王朝統一開始，止于東漢滅亡，即公元前221年至公元220年。戰國末期，秦國逐漸強盛，相繼翦滅六國，建立了中國歷史上第一個封建專制主義中央集權的國家秦朝。在秦統一前的先秦時期，中國各地區人民在醫療上都積累了豐富的經驗，形成了各自的醫療特色，但由于諸侯國之間的分爭割據，風俗不同，語言文字差異等，醫藥文化的交流受到一定限制，秦漢的統一，為醫藥文化的交流和發展創造了良好的條件。西漢為漢高祖劉邦所建立，建都長安；西漢王朝（公元前206—公元8年），沿襲秦制。公元25年，東漢為漢光武帝劉秀所建立，定都洛陽，史稱東漢（公元25—220年）秦漢是中國醫學史上承前啟后、繼往開來的發展時期。《黃帝內經》（簡稱《內經》）成書于西漢，奠定了中醫學理論的基礎。《黃帝內經》的著成，總結了戰國以前的醫學成就，并為戰國以后的中國醫學發展提供了理論指導。標志著中國醫學由經驗醫學上升為理論醫學的新階段。《黃帝八十一難經》簡稱《難經》或《八十一難》，舊題秦越人撰，成書西漢末期至東漢之間，是一部以問難形式解釋古醫藥的理論著作。西漢淳于意在繼承前人學術經驗的基礎上，記錄所診治患者必詳列姓名、身份、籍里、性別、病名、病因、脈證、診斷、治療（方藥、針灸、含漱藥、竄藥等）、預防等，反映了早期醫案淳樸可鑒的學術風格，為后世醫家書寫醫案樹立了榜樣。《神農本草經》又名《神農本草》，簡稱《本草經》，不少學者認為《神農本草經》成書當不早于東漢，是一部重要的藥物學典籍。秦漢時期，經過無數醫家的努力，特別是東漢張仲景《傷寒雜病論》中以六經論傷寒、臟腑辨雜病，形成了一套理法方藥相結合的體系，建立了辨證論治的基本規范。確立了四診、八綱、臟腑、經絡、三因、八法等辨證論治的基本理論。

《內經》開創了中醫學獨特的理論體系，全面指導中醫藥學的理論原則和學術思想。在整體觀、矛盾觀、經絡學、藏象學、病因病機學、養生和預防醫學以及診斷治療原則等各方面，都為中醫學奠定了理論基礎，具有深遠影響。辨證論治是中醫的基本特點之一，它始于《內經》，張仲景將其應用于臨床，提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”論述，為后世醫家診治疾病樹立了典范。《金匱要略》、《傷寒論》也未見專門篇章記述癭病癥狀及辨治，但仲景辨證施治思想及其方藥，治療各種不同甲狀腺病證均有確切療效。

一、《內經》與癭病的相關理論研究

（一）藏象理論與癭病

在中醫學理論體系中，臟腑學說是其理論體系的核心。甲狀腺是人體重要的內分泌腺，在中醫理論體系中，既沒有與它相對應的臟腑，也沒有較系統的專門論述，然而中醫臟腑理論與癭病具有密切關系。《內經》系統而科學的中醫理論奠定了中醫理論基礎，為癭病生理病理闡述、辨證治法用藥提供了理論依據及指導意義。

甲狀腺是機體內重要的腺體組織之一，由甲狀腺分泌的甲狀腺素對中樞神經的作用結果正與中醫肝主怒與喜抑郁的精神情志病理變化和臨床表現相關。如甲狀腺素分泌過多或甲亢時，可引起中樞神經興奮性增高現象，出現患者煩熱、躁動不安、易于激動、多言失眠、目赤眼突及面、頸、胸部皮膚微紅潤等，且多由各種精神因素如憤怒、驚嚇、恐懼、悲傷等誘發。反之當甲狀腺素分泌減少或甲減時，可引起中樞神經興奮性降低現象，出現患者感覺遲鈍，行為緩慢，表情淡漠，郁郁寡歡，慢言思睡等。甲狀腺組織分泌甲狀腺素的多少所產生的臨床表現與中醫所論肝主怒、喜抑郁的雙重情緒變化正相符合。甲狀旁腺是一種鄰近甲狀腺的組織，主要生理功能調節人體內鈣的水平，從而維持機體神經肌肉組織的正常活動性，一旦甲狀旁腺組織功能發生改變，臨床則會出現一系列與中醫肝之風病相似的表現。甲狀旁腺功能低下的患者臨床常出現手足搐搦等的癥狀，初期多有感覺異常，四肢刺痛、發麻、痙攣、僵直，小兒則有驚厥、狀如癲證等癥狀。因肝主風，其榮在爪，此時癥狀皆屬肝風病變證候，可給予平肝息風、鎮肝息風、補血養肝等治法。由此可見，甲狀腺相關病變與中醫肝藏象病證及治法用藥密切相關，指導甲狀腺病理論闡述及具體治療用藥。

腎為先天之本，水火之臟，內寄真陰真陽，主藏精，有溫潤五臟之功能，為人身精髓之源泉。腎主水液，與膀胱相表里，膀胱氣化亦賴腎氣之強盛。腎氣虛衰，膀胱氣化失職，發為腫滿；甲狀腺功能減退癥臨床上多表現為腎陽虧乏、氣血不足之神疲乏力、畏寒怯冷、少氣懶言、面色不華、腰脊酸痛、面肢腫脹等一派虛寒之象。據相關實驗報道顯示，凡陽虛證患者，血清中甲狀腺素含量偏低，源于甲狀腺激素的分泌不足。人體生命活動與激素的調節是分不開的，由于甲狀腺素的合成障礙，進而導致垂體前葉、性腺、胸腺、心、肝、脾等臟器組織的一系列病變。腎陽是功能活動的動力，也是人體生命的源泉。腎陽不足可隨著病情的發展，還會出現脾腎陽虛、心腎陽虛、陰陽兩虛、痰濁內停，類似于甲減的后期病變或多種并發癥，如心包積液、黏液性水腫、心力衰竭等，最終導致腎氣敗絕，陰陽離絕之死候。

地方性克汀病，多屬中醫的“五遲”、“五軟”，是由胎稟不足，脾腎虛弱而致。可見其致病因素，一是先天不足，二是后天失養，但以先天稟賦不足為主。從體征上常見有呆、小、聾、啞、癱。腎藏精主骨生髓、通腦、藏志、開竅于耳，而“腦為髓海”，若腎精充沛則髓海有余，腦健耳聰，精神健旺。精血不充，不能上榮諸竅，腦海空虛，故見聾、呆諸癥。肝為血海，“精血同源”，若肝腎氣旺、精血充足則筋骨強健，能行走站立，耳聰目明。肝腎不足，氣血兩虧，則筋骨失養。語言為智慧的表現，為心所主，心氣不足，則智力不發達，言語遲緩。脾主肌肉、四肢，與胃為表里，脾胃為“后天之本，氣血生化之源”。脾陽依賴于腎陽溫煦滋養，腎陽不足能導致脾胃虛弱，脾失健運。脾腎兩虧，則皮松肉弛，遍體衰弱，肌肉痿弱無力。故從中醫學來說，地方性克汀病總由肝、脾、腎三臟虧損所致，其中以先天稟賦不足，腎氣虧虛為其主要方面。

脾為后天之本，主四肢、肌肉。甲亢患者，脾氣虛弱，運化無權則肌肉無以充養，故消瘦、神疲、乏力；體弱久病，正氣虛損，脾氣虛弱，肌肉失其氣血濡養，則癭病肌肉痿弱無力或眼瞼下垂，甚則全身乏力，不能行走，呈現甲亢肌病等各種表現。或脾氣虛弱，健運失職，濕濁下注則泄瀉或下肢黏液性水腫。甲減患者，年深日久，陽氣虛損，可出現肢腫，納呆、便結、神疲等癥。據觀察，甲減患有肌無力者占61%，此為“脾主肌肉”之功能減退，且有32%～82%患者合并不同程度之貧血，此乃脾氣虛弱，氣血生化不足之征象。

甲狀腺病除與肝、脾、腎三臟關系密切相關外，與肺、心兩臟亦相關，《素問·靈蘭秘典論》：“肺者，相傅之官，治節出焉” 。肺主治節是對肺臟基本功能的高度概括，主要體現在肺主呼吸，調節全身氣機，推動調節血液運行；肺的宣發肅降，治理和調節水液代謝。肺對其他臟腑有獨特的輔助、協調作用，在病理狀態時，肺與其他臟腑常相互影響，共同為病。《內經》對心生理功能有明確論述，如心主血脈、心主神明、心藏神、心為五臟六腑之大主等理論。這些理論闡述對甲狀腺的生理病理理論及辨證治療亦有指導意義。肝為心之母，所主的情志，是神的重要組成部分，心神往往易受情志因素影響。故《靈樞·口問》云：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動”；另一方面則主疏泄而暢氣機，主藏血而養諸臟，調血量而行氣血，而氣血又是神志活動的物質基礎，神本于血而動于氣，所以失眠的基本病機主要與心神不安相關，心神不安是失眠的重要病機。肝與心兩臟生理相關，因而病理相聯，若情志所傷，疏泄不及，肝氣郁結，易累及心致神氣。

（二）病因病機與癭病病因

《內經》雖未將“病”與“因”二字組合在一起構成一個術語，觀《內經》全書，既有病因病機專篇，又有散在各篇的大量論述，大凡疾病的發生、病勢的進退、病變的性質及證候的變化皆有可循之理，豐富和深化了《內經》的疾病理論。

1.六淫外邪與癭病

《素問·生氣通天論》云：“因于露風，乃生寒熱”，“春傷于風”，“夏傷于暑”，“秋傷于濕”，“冬傷于寒”，“四時之氣，更傷五藏”。而“寒溫不時”，“風雨不節”，“天地四時不相保”之類四時失序有害生物生化的氣候尤其令人看重，如“春霜烈風”，“卒風暴起”，“久曝大旱”，“久陰淫雨”，“秋霜疾風”，“二月丑不風”，“三月戌不溫”，“四月巳不暑”，“十月申不寒”，“至而不至”，“未至而至”等，皆為“失時反候，五治不分，邪僻內生，不能禁也”。人的生存又離不開生產生活、衣食住行，以及社會環境，這些方面的失度、失調，將有損于健康，甚至戕害生命。人在受到六淫之邪的感染之后，特別是暑熱一類的邪氣，常常能導致癭病的誘發，有時甚至會使癭病的病情加重。另外勞倦過度亦可誘發癭病。

急性化膿性甲狀腺炎，文獻無確切病名，依據其局部腫脹、木硬、潮紅、灼熱、疼痛，定名為癭癰。病機為風溫、風火毒邪客于肺胃或肝胃郁熱，積熱上壅，夾痰蘊結，以致氣血痰熱凝滯于肺胃之外系喉結部。據文獻報道，90%的急性化膿性甲狀腺炎患兒發現有梨狀窩瘺，另外全身或局部的細菌感染通過血行、淋巴管或臨近的化膿性病灶侵入甲狀腺也可引起急性化膿性甲狀腺炎。

西醫學對亞甲炎的病因尚未完全闡明，一認為與病毒感染有關。中醫學認為本病由外感火熱、情志郁滯、痰濕停滯所引起。其中“火”（熱）、“毒”、“痰”為致病關鍵。根據少陽經脈循行頸下，為人體之半表半里、氣血運行之樞紐。風熱外犯，邪陽則見畏冷發熱，寒熱往來。表邪未罷故全身酸痛，里熱則汗出不解，氣機不和故胸脘悶、食欲下降，痰瘀交阻。

2.飲食失宜與癭病

《素問·平人氣象論》有言：“人以水谷為本，故人絕水谷則死”，可見飲食是人類賴以生存的物質基礎，機體全靠飲食化生氣血精微物質以資營養。合理且有節制的飲食可以維持和增進健康，減少疾病的發生，而飲食失當，又是導致疾病發生的重要因素。正如《素問·調經論》所言：“夫邪之所生也……得之飲食居處”。因此研究飲食與人體的關系，對于防治癭病有著重要的意義。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺”，說明人體臟腑器官由攝入飲食所化生的精微物質輸布周流而得其營養。亦如《靈樞·營衛生會》：“中焦……蒸津液，化其精微，上注于肺，乃化而為血”；《素問·六節藏象論》：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”，綜上所述，《內經》雖未明言飲食與癭病的關系，但其有關理論對減少癭病的發生和治療均有很好的啟發和指引作用。

3.情志因素與癭病

中醫學認為，本病的發生主要與情志及體質因素有關。《醫學入門·腦頸部》載：“原因憂恚所生，故又曰癭氣，今之所謂癭囊者是也。”《諸病源候論·癭候》有“癭者，由憂恚氣結所生”的記載。中醫學認為，精神情感對人體生理功能和病理變化起著重要的影響。《素問·疏五過論》說：“離絕菀結，憂恐喜怒，五臟空虛，血氣離守。”就是說明精神情感的異常變化，能損耗內臟精氣，使臟腑失調，氣血功能紊亂，陰陽失常，導致疾病的發生。《太平圣惠方·治癭初結諸方》指出：“夫癭者，由憂恚氣結所生也。”說明憂愁思慮、惱怒怨恨是造成“癭氣”發生的重要原因。

憂能傷肺，肺又主一身之氣，與宗氣并而積于胸中，上出喉嚨，以貫心脈，推動衛氣布散于周身。今肺為憂傷，則氣留而不行，發生結滯。《靈樞·刺節真邪論》說：“宗氣不下，脈中之血凝而留止”。這樣氣血不和，陰陽失調，產生凝滯，郁結于頸下，則發為癭氣。《靈樞·口問》說：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。說明情感改變，尤其能影響心的功能活動。心主神志，又主血脈，憂慮傷心，損傷心氣，心血既耗，陽氣不足，鼓動無力，陰血不足，心失濡養，故心悸氣短，脈細無力；心血虛，則血不養心，神不守舍，故癥見失眠多夢，易于發驚；血屬陰，心陰不足，虛火內擾，故煩熱口燥；情志郁結，心火內發，陽加于陰，熏蒸津液，津液外泄則多汗。《素問·陰陽應象大論》說：“怒傷肝”。恚怒能使疏泄失常，氣機條達之肝氣發生抑郁或亢奮，肝主謀慮，今恚怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁滯而不能暢達，故精神抑郁，多疑善慮，肝脈布于兩脅，并注入肺中，肝氣郁滯，使氣機病塞，經氣遲滯而不得伸，故胸脅脹滿，時欲太息，若氣郁化火，氣火上逆，故性情急躁易怒，甚或狂越；影響清竅，則頭昏目眩，火猶神明，亦可見失眠、多夢、煩躁易驚；氣火橫逆，犯胃侮土，蘊結陽明，則胃熱，“胃熱則消谷，谷消則善饑”，故胃的消爍迅速，能食善饑，胃火熾盛，又能耗竭胃陰，陰虛與燥熱，又互為因果，陰虛源于熱甚，熱甚又因于陰虛，以致胃腸熱結，耗散水谷之精微。加之脾為肝傷，脾虛不能化生精微，使肌肉失去營養，故雖然能食，但形體反而日加瘦減。肝郁氣滯，日久化火，耗傷肝陰，肝主藏血，又主筋脈，肝血不足，血虛生風，木旺生火，風火相煽，以致肝風內動，故見頭昏目眩，筋脈拘急，手足蠕動；肝的氣血失調，影響肝的經脈，若沖任虧損，則月經失調，若氣滯血瘀，則見乳房脹痛等。

憂思郁悶、恚怒怨恨等精神情感因素，均能使人體陰陽發生偏盛偏衰，使氣血耗散，精氣內損。氣為陽，血為陰，陰生于陽，陽生于陰，最終導致陰陽兩虛，發生煩躁心悸、失眠多夢，消瘦乏力，多汗、手足震顫、頸項腫大、頭昏目眩等癥狀。上海曙光醫院通過對56例甲亢患者的病癥分析認為，甲亢癥在于氣陰不足，虛損是甲亢癥狀表現的重要因素。同時認為本病的形成與情志因素亦有密切相關，長期情志不暢，忿郁惱怒，或憂恚氣結，即所謂“動氣增患”，可導致癭病。《嚴氏濟生方·癭瘤瘰門·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。”

肝主疏泄，性喜條達。若長期情志不暢，或情緒驟變，致肝氣郁結，肝郁則氣滯，氣滯則津液不運，凝結成痰，以致氣郁痰凝壅結頸前而成本病。暴怒傷肝，疏泄無權或氣郁日久化火，灼津成痰；日久痰火壅結于頸前，氣血運行不暢，血脈瘀阻而成氣郁、痰凝、血瘀之患。

中醫學認為，肝主疏泄，性喜條達。七情不遂，肝郁氣滯。惱怒傷肝，疏泄無權，氣郁化火，火隨氣竄，上攻于頭，故急躁易怒，面紅目赤，口苦咽干，頭暈，目眩；肝郁化火，肝火旺盛，灼傷胃陰，胃火熾盛，則消谷善饑；木旺乘土，脾失健運，大便溏泄；脾為后天之本，主四肢、肌肉，脾氣虛弱，運化無權則肌肉無以充養，故消瘦、乏力；肝藏血，與沖脈相連，沖脈主月經，肝郁氣滯，則月經不調、經少，閉經；腎陰不足，水不涵木，肝陰虧損，肝陽上亢，故手舌震顫；肝腎同源，肝陰虧耗，腎陰不足，相火妄動，擾動精室，故男子遺精，甚至陽痿；憂慮傷心，心腎陰虛，神失內守，故心悸心慌，失眠多夢；陰虛火旺，迫陰津外出或氣陰不足，氣虛不能固護津液，故自汗盜汗；陰虛內熱，則怕熱、低熱、舌質紅、脈細數。《醫學入門卷之五·腦頸部》載：“原因憂恚所生，故又曰癭氣，今之所謂癭囊者是也。”因此，可歸納為一是體質因素，素體陰虛，遇有氣郁，極易化火，肝火亢盛，灼傷陰血。婦女以血為本，沖任隸屬于肝，發育、妊娠，哺乳均與肝經氣血密切相關，故本病以青中年多見。二是情志因素，精神抑郁，劇烈精神創傷，肝疏泄失常，肝郁氣滯，氣滯不能運行津液，津液凝聚成痰，痰氣交阻頸前，癭腫乃成；凝聚于目，則眼球突出。痰氣搏結日久，氣血運行受阻，氣滯血瘀，痰瘀互結，病情日重。病初多實，以氣郁為先，見有氣滯、肝火、痰凝和血瘀；病久多虛，主要是陰虛、氣虛、氣陰兩虛、陰虛火旺，病變涉及肝腎心脾等臟腑。臨床上常虛實夾雜，治療應標本兼顧。

4.稟賦體質與癭病

中醫學對體質的認識，首見于《內經》，如《靈樞·壽夭剛柔》：“余聞人之生也，有剛有柔，有弱有強……有陰有陽……”《靈樞·論痛》：“筋骨之強弱，肌肉之堅脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同……腸胃之厚薄、堅脆亦不等”，這段文字明確論述了個體間普遍存在的差異。《內經》并結合陰陽五行學說將人分為陰陽二十五人，這成為后世體質分類的依據。最具代表性且已得到公認的中醫體質概念，即指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質，是人類在生長發育過程中所形成的與自然、社會環境相適應的人體個性特征不同的體質對某些特定疾病的易感性亦不同，且會影響到患病后的預后和轉歸情況。古代醫家對體質的分類可追溯到內經時代，如《靈樞·通天》以陰陽的多少為依據，將體質劃分為太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽和平之五種類型；《靈樞·逆順肥瘦》篇則據人的個體形態、功能差異現象，把人劃分為肥人、痩人、常人、壯士四種類型，著眼于體形而將體質分為肥人、瘦人、常人三種類型等。后世醫家在內經體質理論基礎上，結合臨床研究，從常見的病理狀態進行分類，如張仲景在傷寒雜病論中記載從體質角度來看，人體常表現為強人、羸人、盛人、虛家、汗家、淋家等，這實為對病理體質的一種認識。

早在《內經》時代，醫家已對體質在發病學的重要性進行了論述，如《靈樞·百病始生》載：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人……兩虛相得乃客其形”。此說明內外因相合而發病，中醫學認為發病無外乎正氣、邪氣兩方面。正氣不足是疾病發生的重要內在因素，邪氣是發病的條件，如《素問·評熱病論》所載“邪之所湊，其氣必虛”。可見體質的盛衰強弱決定了是否發病。另外體質決定了個體對某些特定疾病的感易性，如《靈樞·五變》指出：“肉不堅腠理疏，則善病風”；“五臟皆柔弱者，善病消癉”；“小骨弱肉者，善病寒熱”；“粗理肉不堅者，善病痹”。體質因素決定個體發病后證候類型的傾向性，如《醫宗金鑒編輯傷寒心法要訣·傷寒經從陽化熱從陰化寒原委》指出：“謂人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也。”疾病與體質的相關性可以為亞臨床甲減的預防和治療提供理論依據。

母有癭疾，子女亦常可患癭病，《柳州醫話·按語八十五條》云：“余常見父母有肝病者而子女亦多有之，而稟乎母氣者尤多。”這在古代己認識到癭病“稟乎母氣”所致，這與西醫學認為甲狀腺病與遺傳有關相一致。素體陰虛之人，或肝郁化火傷陰，或產后氣陰俱虧；或女子發育、哺乳期間，遇有氣郁，極易化火，肝火亢盛，灼傷陰血，則更易罹患本病，所以本病以青、中年女性較為多見。通過改善和調理體質可以預防甲狀腺病的發生。

5.治則治法與癭病

《內經》治療學說是《內經》理論體系的重要組成部分，包涵著論治原則、治療大法、治療方法、治療方藥等部分組成。論治原則的意思是用于指導疾病治療的總的原則；治療大法的意思是在治療原則的指導之下，醫者結合不同病情所采用的主要的治療法則；治療方法的意思是在論治原則和治療大法的指導之下所采用的治療措施。《內經》這本書中認為中醫治療學說的形成來源于實踐，是前人的經驗積累和總結。奠定了中醫治療學說理論基礎，已形成一個層次分明、結構較完善的理論體系。奠定了后世中醫治療學說的基本特色和基本方法。《內經》治則治法學說的理論研究取得了很大的進展，經過長達近兩千多年時間的臨床檢驗，而且經得起現代的科學實驗研究的驗證，并對中醫的臨床實踐起著有效的指導作用，還為人們的健康大事做出了重要的貢獻。

中醫治療疾病學是鏈接中醫基礎理論和臨床各科診治的中心環節。《內經》中的治療學包涵著治療原則、治療法則及治療方藥等不同部分。諸如“治病求本”、“三因制宜”、“治未病”等總的治則，還有“調整陰陽”、“正治反治”、“扶正祛邪”、“標本緩急”、“治療八法”等治療法則。《素問·至真要大論》中“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發之。”《素問·陰陽應象大論》指出：“故因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內。其有邪者，漬形以為汗。其在皮者，汗而發之。其剽悍者，按而收之。其實者，散而瀉之。審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之”。以上論述是在治療原則、治療法則指導下的具體應用，使其更具有可操作性。《內經》治療學不僅提出了藥治、刺灸、導引、按摩、外敷等各種不同的治病手段，《內經》十三方還提出了具體藥物應用，包括了動物、植物、礦物三類不同藥物；有湯劑、丸劑、散劑、膏劑、丹劑、酒劑等不同劑型；就用法來說，有內服、外用；就其功能來說，有用于治療，有用于預防；這些方劑，不僅有其歷史意義，某些方劑直至現在還有其實用價值，有著深遠的影響。

二、《傷寒雜病論》與癭病的相關理論研究

（一）仲景倡導辨病辨證結合思想

對疾病進行辨證論治是中醫這門學問最大的特點。《內經》這部古老的醫書提出了治療疾病的最基本的原則和治法，為中國醫學的辨證論治這一偉大的基本理論奠定了堅實的基礎。漢代張仲景首倡“辨病脈證并治”。東漢末年，張仲景繼承與發展了《黃帝內經》的辨病、辨證論治的思想，重視在辨病的基礎上辨證論治，奠定了病證結合論治的基礎。《傷寒論》和《金匱要略》大多篇名冠以“辨某病脈證并治”，重視在辨病的基礎上辨證論治。其中《傷寒論》倡“六經辨證”，提及病名約40種，先按六經病分類，再分析脈證，多為辨證論治，如桂枝湯證、大承氣湯證、陷胸湯證等。《金匱要略》倡“臟腑經絡先后病脈證治”，提出病名約160種，遵循著以病為綱、按病論述、據病立法、病分各類、逐類設證、因證制方、按方用藥這樣一種較為成熟的理法方藥俱備的體例模式。均先講辨病，后講辨證，如百合病、瘧病、肺痿、胸痹等。并重視疾病鑒別。

仲景《傷寒雜病論》論創立了辨病與辨證論治體系，奠定了中醫診治疾病的基礎，誠為“啟萬世之法門”。通過對《傷寒雜病論》辨病與辨證論治的確切的含義、理論的本質、思維的方式和臨床上運用規律方面的研究，深刻地理解辨證論與治辨病的科學性質，把握辨病和辨證論治綜合進行運用的方法和思路，來弘揚仲景的偉大學術思想使之更好地為臨床服務。

現在的醫學家們從現代的辨證論治的思想方面進行入手，來剖析仲景病證結合診治的理論體系，并進而突出辨病要與辨證論治結合在一起。如張氏就認為，辨證論治的體系，就一定應該要有通過辨證、辨病、辨癥三個方面來進行治療的層次。另有張氏認為，通過辨證來治療疾病應該與通過辨病來治療疾病結合在一起，通過辨病來治療疾病的方法是抓疾病全過程中的最基本的矛盾，通過辨證來治療疾病則是認識和解決疾病過程中某個階段的主要的矛盾，這兩種方法結合在一起才能夠更加全面的診斷和治療疾病。仲景首創了先辨病后辨證，辨病與辨證相結合的診斷模式。這種診斷體系既有助于全面地了解疾病的總體規律，又能靈活地反映疾病某一階段的具體情況，符合疾病動態發展的演變過程，掌握辨病與辨證相結合的診斷方法，具有提綱挈領、綱舉目張的意義，對中醫臨床實踐具有極大的指導意義。我們在癭病的臨床診治過程中，遵循仲景辨證施治原則，結合Graves病甲亢的中醫辨證論治特點，提出了主病辨證、主癥辨證、微觀辨證、分階段辨證、兼夾病癥辨證等。以解釋該病通過辨證來進行治療的規律，并用來拓寬傳統的中醫辨證的視野，和提高現代的中醫對甲亢的診斷和治療水平。

（二）仲景論述四診合參思想

仲景根據臟腑經絡、氣血陰陽、精神津液等生理功能及其間的變化情況，以及六淫致病后的各種病態關聯，時刻關注邪正盛衰；動態觀察病情變化，以明疾病之所在，證候之進退，預后之吉兇，從而厘定正確之治療措施。集理、法、方、藥為一體，構成了完整的辨證論治體系。《傷寒論·辨發汗吐下后病脈證并治》言：“太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”“觀其脈證，知犯何逆”即“辨證”的過程，“隨證治之”即“論治”的過程，是其辨證論治思想最集中的體現。為我們提出了診治的基本法則，即運用望色、聞聲、問病、切脈四種技法來審查疾病的變化情況；知犯何逆，就是判斷病機變化的關鍵的地方，是實證還是虛證，是熱證還是寒證，是里證還是表證，或者是虛實表里寒熱錯雜在一起；隨證治之，就是依據所辨別的證候，來確立處方和用藥。

（三）仲景從肝論治指導癭病方藥應用

肝藏象是中醫五大藏象學說系統之一，在五臟之中占有重要地位。我們系統查閱中醫肝藏象及癭病相關古今文獻，通過近十年來的五十多篇的相關文獻，并運用文獻學和統計學等相關的手段，系統梳理甲狀腺病的辨證治療方法、方藥配伍規律、用藥的特點，從相關的理論闡述以及臨床的大量實踐表明了甲狀腺病與肝藏象的關系最為密切。提出了甲狀腺病“從肝論治”的學術觀點。

《內經》這部醫學名著中記載了治療肝病有三種方法，一是“酸入肝”，二是“肝苦急，急食甘以緩之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。漢代的偉大醫家張仲景以《內經》的學說作為確定治療疾病方藥最根本的方法，并且創立了許多治療肝病的方法，如在《金匱要略》一書中的臟腑經絡先后病脈證第一篇中就十分鮮明地提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的原則。酸味入肝，肝虛的話補之酸味；焦苦味能夠入心，五行中心為肝之子，瀉其子則能使令母實。甘味具有緩和的作用可以建立人體的中氣，從而緩解肝病的傳行和變化，故《難經·十四難》有“損其肝者，緩其中”之說。如酸棗仁湯，方中用酸棗仁，以酸味收之，補肝臟本體；用川芎的辛溫來疏通條達肝氣，使氣血條暢；并用知母協助，來補水和泄熱，達到除煩的效果；用茯苓和甘草兩位藥配合達到健脾寧心，調和中焦、培養脾氣來旺肝血，全方乃治療肝血不足、虛煩不眠的良好方劑。烏梅丸將烏梅作為君藥，取其酸味入肝來養肝陰并斂肝氣，并添加以黃連、黃柏二藥泄熱，最后配伍人參以健脾補土。融補肝、瀉火、培土于一體。仲景依據《內經》的制方思想，運用氣味學說的組方配伍規律來協苦調酸甘咸辛的組合，掀開了虛實補瀉肝臟的配伍規律。他的配伍的原則在后世的許多治療肝病的方劑中都有體現，如《太平惠民和劑局方》中記載的逍遙散，《醫學正傳》中的痛瀉要方以及《醫方集解》中的龍膽瀉肝湯等。創制了眾多治療肝病的經典方藥，實開后世治療肝病之先河，又被后世醫家不斷補充、發揮。

《傷寒雜病論》記載了眾多肝病治療的方劑，藥味精煉、配伍嚴謹、主治明確，是后世肝病用方的重要依據。如四逆散有透邪解郁，疏肝理脾之效，適用于肝脾氣郁證。疏肝理氣的方法是中醫臨床上經常使用的一種治法，在甲狀腺病的治療中起著非常重要之作用。中醫的臟腑理論認為肝臟具有主疏泄的作用，人體一身的氣機均由肝臟來進行疏導，如果肝氣受到郁滯就會出現津液停滯，血液凝固，而且肝氣郁滯過久會化火傷到人體的陰液。肝氣郁滯所導致的停滯的津液上搏于頸項就會造成甲狀腺的腫大，肝氣郁結血液凝固郁滯于甲狀腺則會形成結節和甲狀腺的腫瘤。肝氣郁結時間長了就會化火從而導致甲亢的發生，由此可知肝氣郁結阻滯引發甲狀腺病確實是甲狀腺病的一個重要的病機。在治療中，如果運用疏肝理氣的方法對甲狀腺病進行治療，就會常常取得很好的治療效果，從而印證了疏肝理氣這一治療法則在治療甲狀腺病的體系中的重要的地位。

（四）仲景婦科證治指導癭病臨床實踐

中醫的經絡學說認為人體的沖脈為血之海，其貯藏的血量主要依靠肝臟的疏泄功能來進行調節；奇經中的任脈為陰脈匯總，與肝的經脈是相通的。所以肝臟的疏泄就影響到沖任兩脈的通利和協調。如果肝臟的疏泄功能正常，那么任脈的氣血就通暢，沖脈的氣血就會得到充盈，月經就會按時到來，不會影響到正常生育；如果肝臟的疏泄功能失常，則會導致沖任二脈失調，氣血也會不和，從而導致月經的運行不暢通痛，甚至會發生痛經、經閉的癥狀，以及不孕等。中醫理論認為血是婦女的生命之本，沖任之血隸屬于肝，婦女的發育、妊娠、哺乳均與肝經的氣血密切相關。《知醫必辨·論肝氣》中言：“五臟之病，以肝氣居多，而婦人尤甚。”“肝乃女之先天”的認識與人體甲狀腺功能的病理變化密切相關，說明中醫的肝與婦女月經病變之間是有一定的關聯的，如果甲狀腺素減少或甲減時，則會出現婦女同志情緒上的明顯改變，也可能會有血崩、月經不調出現，少數甚至會有閉經的現象，雖然也能夠懷上孩子，但比較容易流產。甲狀腺素分泌過多或甲亢時，如果遇到情緒發生變化的時候，也會出現月經量的減少、月經的周期不規則以及閉經等一系列婦科疾病的現象。《金匱要略》專論婦人三篇是婦人疾病專篇成書的內容，奠定了中醫婦科分科發展的基礎。在婦人雜病篇中用來內服的方劑有十四首之多，而從肝進行論治者就有七首，占到了一半：小柴胡湯、紅藍花酒旋覆花湯、溫經湯、膠艾湯、當歸芍藥散、抵當湯，涉及婦科溫肝調經、養肝調經、活血調經等治則，體現了中醫學從肝論治甲亢合并月經病的學術思想內涵。

參考文獻

1.王洪圖.內經.北京：人民衛生出版社，2000

2.謝華.黃帝內經.北京：中醫古籍出版社，2000

3.李梴.醫學入門.北京：人民衛生出版社，2006

4.丁光迪.諸病源候論校注.北京：人民衛生出版社，1991

5.簡明中醫詞典.李經緯.北京：中國中醫藥出版社，2001

6.明·李時珍.本草綱目.北京：人民衛生出版社，2010

7.漢·張仲景.傷寒論.北京：人民衛生出版社，2005

8.張長恩.《傷寒論》六經實質新探.北京中醫，1983，（1）：34

9.張開銀.辨證論治應與辨病論治相結合.湖南中醫雜志1987，（3）：34

10.董正華.辨病與辨證相結合是《傷寒論》的基本診斷模式.陜西中醫學院學報，2005，28（6）：5-6

11.曾慶善.甲狀腺功能減退癥治療體會.光明中醫，2002，17（5）：18

12.漢·張仲景.金匱要略.北京：人民衛生出版社，2005

13.陳愛華，邵桃.四七湯治療橋本氏病35例療效觀察.新中醫，2003，35（12）：31-32

14.傅杰，龔淑芳.甘麥大棗湯在甲亢病中運用體會.江西中醫藥，2011，42（4）：31

15.葉明華.小柴胡湯治療亞急性甲狀腺炎30例療效觀察.云南中醫中藥雜志，2006，27（2）：22-23

（陳如泉　吳　東）