病例3

一、臨床病史

患者，女性，48歲。主因“進行性智能減退2年余，加重伴行走不穩5個月”入院。患者2年余前晨起時左側肢體無力，上肢不能抬起，下肢不能行走。當地醫院考慮腦梗死，對癥治療約1個月后癥狀完全恢復。5個月前家人發現患者表情淡漠，不善言語，聲音嘶啞，飲水嗆咳，記憶力減退，行走不穩，上述癥狀進行性加重。既往史無殊。家族史：父母均患“腦血管病”。查體：四肢肌張力增高，左側較重。左側肢體肌力Ⅴ-級，右側肢體肌力Ⅴ級，雙側巴賓斯基征（+）。實驗室檢查：自身免疫性抗體、腫瘤標記物及腦脊液檢查均正常。

二、影像檢查

三、診斷

結合患者的臨床癥狀和影像表現，臨床診斷伴有皮層下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病。

四、討論

伴有皮層下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）是由19號染色體NOTCH3基因突變所引起的一種常染色體顯性遺傳腦血管病，是年輕人腦卒中的重要病因之一。主要累及大腦軟腦膜和深穿支動脈，引起血管舒縮功能紊亂。尸檢顯示其特點為腦室旁皮層下白質稀疏，以及基底節區、丘腦、腦干特別是腦橋的多發腔梗。病理上可以發現慢性缺血的改變，即不同程度的脫髓鞘、軸突丟失、細胞外間隙擴大和輕度的膠質細胞增生。血管病變是非動脈粥樣硬化或非淀粉樣變的腦小動脈病變。典型標志是電鏡下動脈中層和彈力膜間有電子致密物嗜鋨顆粒沉積。

CADASIL一般成人發病，常見的臨床癥狀包括反復缺血性卒中發作、認知障礙、先兆偏頭痛、精神心理障礙。經典的CADASIL發病在30歲左右，出現先兆偏頭痛，40~60歲左右出現短暫性腦缺血發作、缺血性卒中和情緒障礙，50~60歲出現癡呆，60歲左右出現邁步困難。

頭MRI檢查是發現CADASIL影像特點最好的影像學方法，主要有兩大影像學特點：①腦內小圓形病變，在T1WI、T2WI和FLAIR上都與腦脊液為等信號，可能是腔梗灶。②邊界不清、大小不一的T2WI高信號，T1WI不同程度低信號，但不同于腦脊液信號，在FLAIR上為高信號。這兩類病變主要分布在皮層下白質，也可以出現在其他部位，如腦干和皮層下灰質。

以下幾種MRI改變是CADASIL較為特異的影像學表現：①顳極、外囊和胼胝體T2WI高信號：90%的CADASL患者會出現，而一般的腦血管病較少出現。②皮層下腔梗灶：皮層下灰白質交界區小圓形病變，與腦脊液信號類似，FLAIR為低信號。③大腦微出血灶：31%~69%的CADASIL患者會出現，GRE序列對發現微出血灶較為敏感。④腦實質萎縮：這是由于皮層下區缺血灶破壞了神經纖維連接，皮層神經元繼發變性。

CADASIL需要與其他遺傳性腦血管疾病進行鑒別，如伴有皮層下梗死和白質腦病的常染色體隱性遺傳性腦動脈病（CARASIL），COL4A1-相關腦血管病，常染色體顯性伴腦白質病變的視網膜血管病（AD-RVLC）和Fabry病。CARASIL臨床癥狀與CADASIL類似，但前者發病年齡更早，且有神經系統外的癥狀，影像學上U纖維不受累。后面幾種疾病也有神經系統外的癥狀，且沒有CADASIL特異的顳極和U纖維病變。

確診CADASIL需要基因分析發現NOTCH3基因突變，或皮膚活檢發現電鏡下典型的嗜鋨顆粒沉積。但是CADASIL尚沒有有效的治療方法，預后較差。

參考文獻

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（王鳳丹）