第一章　中樞神經系統

病例1

一、臨床病史

患者，女性，44歲。主因“下肢不靈活、步態異常6年，加重1年”入院。患者6年前起自覺“常有腳尖踢地”，快步時易摔倒，外院頭顱MRI報告無異常。1年前出現腰痛、下腰部發緊感，近半年逐漸出現明顯雙下肢不靈活感，行走距離正常。外院頭顱MR示“側腦室旁見對稱性長T2信號，腦溝池增寬”，考慮“痙攣性截癱，多發性硬化可能性大”，予甲潑尼龍治療，癥狀部分好轉。現就診于我院，神經查體雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅴ-級，雙下肢肌張力略增高，四肢腱反射亢進，雙側掌頜反射陽性，雙側踝陣攣、巴賓斯基征陽性。血維生素B12↓88pg/ml，內因子抗體（+），半乳糖苷酶↓2.0nmol/（17h·mgPr），腦脊液常規（-），Glu↑4.9mmol/L，Pro↑0.51g/L；特異IgG寡克隆區帶分析：IgG↑0.041g/L。

二、影像檢查

三、診斷

結合患者的臨床表現、頭MRI影像及半乳糖苷酶檢測結果，臨床診斷Krabbe病。

四、討論

Krabbe病（Krabbe disease）又稱球形細胞腦白質營養不良，是一類罕見的常染色體隱性遺傳的溶酶體貯積癥，總體發病率約1/10萬。其病因是位于14q31染色體上的半乳糖苷酶GALC編碼基因突變，使得半乳糖基神經酰胺不能在溶酶體內被分解為半乳糖和神經酰胺，導致具有細胞毒性的半乳糖基神經酰胺及其副產物鞘氨醇半乳糖苷在細胞內聚積。病理改變為中樞和周圍神經脫髓鞘、星形膠質細胞增生、軸突損傷以及異常貯積的多核巨噬細胞（球形細胞）出現。

根據起病時間的早晚，Krabbe病可分為早嬰型和晚發型兩類。早嬰型（85%~95%）多于3~4個月時起病，主要表現包括哭鬧、易怒、肌張力高、嚴重的認知和運動功能障礙，其他還可見耳聾、視神經萎縮、失明、癱瘓和吞咽困難、體重減輕等，最終發展為去腦強直狀態。2011年Duffner等回顧總結了67例早嬰型Krabbe病，所有患兒GALC活性均低于正常水平，92%可見腦脊液蛋白升高，76%可見頭MRI異常，67%可見頭CT異常，43%可見EEG異常，100%可見神經傳導速度異常，83%可見腦干聽覺誘發電位異常，50%可見視覺誘發電位異常。晚發型多于6個月~50歲時起病，大多數患兒在5歲前起病。最初癥狀主要為進行性運動障礙，2012年Duffner等總結，25%患者出現視覺障礙，50%患者可見下肢神經傳導速度減低及腦脊液蛋白升高。

頭MRI是診斷腦白質營養不良的常用手段。Krabbe病早期主要表現為雙側基底節、丘腦和半卵圓中心對稱性的長T1、長T2信號，晚期可表現為大腦及小腦的萎縮，小腦齒狀核和白質通常均受累。Abdelhalim等總結64例患者的頭MRI結果，發現早嬰型以齒狀核、小腦及深部大腦白質受累多見，晚發型以深部大腦白質、頂枕葉及胼胝體后部多見，而齒狀核及小腦受累少見。Krabbe病需與其他腦白質營養不良疾病鑒別。①腎上腺腦白質營養不良，多表現為雙側頂枕區對稱分布的大片“蝶翼狀”T1WI低信號、T2WI高信號病灶，增強掃描呈花邊樣強化，病灶從后向前發展，受累胼胝體可將兩側病灶連為一體，小腦、腦干白質也可受累。②異染性腦白質營養不良，多表現為兩側側腦室旁白質區對稱性T1WI低信號、T2WI高信號病灶，邊界模糊，增強掃描無強化，典型可見“虎斑狀”、“豹皮狀”異常信號。③Alexander病，表現為兩側額葉為主的對稱性T1WI低信號、T2WI高信號病灶，由額葉向后發展，增強掃描早期病灶有強化，晚期及陳舊性病灶無強化。此外，本例患者還需與其他獲得性中樞神經系統脫髓鞘疾病鑒別，如多發性硬化。多發性硬化多見于中年女性，表現為白質內多發T1WI低信號、T2WI高信號病灶，直徑<1.0cm，主要散布于腦室周圍、胼胝體、腦干與小腦，特征性表現為橢圓形或線條形病灶垂直于腦室壁稱“Dawson手指征”，脊髓受累者一般不超過2個椎體節段。

目前診斷溶酶體貯積癥的金標準依然是酶活性檢測。診斷Krabbe病主要檢測白細胞內半乳糖腦苷脂酶的活性，低于正常活性的5%為嚴重缺乏。該病的治療目前主要為對癥支持治療。早嬰型1年、2年、3年平均生存率分別為60%、26%和14%，晚發型1年、5年、10年平均生存率分別為83%、77%和71%。

參考文獻

1.Abdelhalim AN，Alberico RA，Barczykowski AL，et al.Patterns of magnetic resonance imaging abnormalities in symptomatic patients with Krabbe disease correspond to phenotype.Pediatr Neurol，2014，50（2）：127-134.

2.Duffner PK，Barczykowski A，Kay DM，et al.Later onset phenotypes of Krabbe disease：results of the world-wide registry.Pediatr Neurol，2012，46（5）：298-306.

3.Duffner PK，Barczykowski A，Jalal K，et al.Early infantile Krabbe disease：results of the World-Wide Krabbe Registry.Pediatr Neurol，2011，45（3）：141-148.

4.Escolar ML，Poe MD，Provenzale JM，et al.Transplantation of umbilical-cord blood in babies with infantile Krabbe’s disease.N Engl J Med，2005，352（20）：2069-2081.

5.任曉暾，楊堯，王春枝，等.Krabbe病一例.中華兒科雜志，2013，51（1）：69-70.

（曹 劍）