下肢動脈狹窄性疾病

下肢動脈狹窄性疾病是全身動脈粥樣硬化的一部分臨床表現，與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病密切相關，下肢動脈狹窄性疾病患者截肢和心血管事件的風險明顯增加，生活質量下降，成為老年人死亡和致殘的最重要原因之一。

【病因及危險因素】

下肢動脈狹窄性疾病的主要病因是動脈粥樣硬化，其他病因包括栓塞、血栓形成、大動脈炎、夾層及Buerger病等。動脈粥樣硬化主要危險因素為吸煙、糖尿病、血脂異常、高血壓、高齡，其中吸煙和糖尿病的影響最明顯。已有流行病學研究報道，以客觀的無創檢測方法踝臂指數（ankle brachial index，ABI）為依據，下肢動脈疾病的患病率在60歲以下的人群<5%，60～69歲的人群5%～10%左右，大于70歲的人群20%左右。年齡≥70歲或年齡在50～69歲有吸煙和（或）糖尿病史的患者中，下肢動脈狹窄性疾病的患病率可高達20%以上。患下肢動脈狹窄性疾病有一些臨床線索，高危人群包括：①年齡≥60歲；②有長期吸煙或糖尿病史；③間歇性跛行；④下肢脈搏明顯減弱或觸不清；⑤確診的粥樣硬化性冠狀動脈、頸動脈或腎動脈疾病。對這些高危人群需要定期篩查。

【癥狀】

典型的下肢動脈狹窄性疾病引起間歇性跛行，間歇性跛行是一種腿部疼痛、抽筋、不舒服或疲乏感，在行走時發生，休息時緩解。跛行通常發生在小腿，但也可發生在足、大腿、髖部、臀部。跛行是運動誘發的可逆轉的缺血表現，類似于心絞痛。當下肢動脈狹窄性疾病進展時，無癥狀可以行走的距離可能縮短，嚴重下肢動脈狹窄性疾病病人可能感到在靜息時疼痛，反映為不可逆轉的缺血。靜息痛通常遠端更差，腿抬高可惡化（常引起夜間痛），當腿低于心臟水平時減輕。疼痛可以是燒灼樣、收緊感或酸痛，雖然此現象是非特異性的。

下肢動脈狹窄性疾病通常有四種臨床表現：

1.無癥狀性下肢動脈狹窄性疾病

與冠心病類似，除非動脈粥樣硬化導致管腔狹窄≥50%，否則下肢動脈狹窄性疾病相關癥狀罕見。不過一處或多處狹窄≥50%并不意味患者一定有癥狀，實際上許多患者即使存在嚴重彌漫性病變仍無癥狀。如果有足夠的側支循環，即使肢體或器官的主干血流完全閉塞，患者仍可以沒有明顯癥狀。許多下肢動脈疾病患者一般日常活動沒有缺血癥狀，即沒有明顯的間歇性跛行癥狀，但在快速行走、登高或長距離步行時仍可能誘發。

2.間歇性跛行

由于活動誘發的缺血所致的局限于特定肌群的疲乏、不適或單純疼痛，狹窄部位通常與下肢癥狀有關。髂動脈的閉塞性病變可致髖部、臀部、大腿及小腿疼痛。股動脈與腘動脈的閉塞性病變通常導致小腿疼痛。脛動脈的閉塞性病變可致小腿疼痛，足部疼痛及麻木較為少見。

3.嚴重下肢缺血

嚴重的下肢缺血患者通常表現為下肢靜息痛，尤其是足趾，有或無營養性皮膚改變或組織壞死。患者不適通常在臥位時加劇，在下肢下垂時減輕。典型的患者通常需要麻醉藥止痛；疼痛常常致患者睡眠紊亂，通常不能行走，嚴重影響了患者的活動。這類患者的生活質量可能比末期癌癥患者還差。也有一些合并糖尿病的患者雖然有組織壞死，但由于伴有神經病變而沒有疼痛表現。

4.急性肢體缺血

無脈、蒼白、麻木、運動障礙和厥冷是急性下肢缺血的典型表現。缺血早期皮膚蒼白，隨著時間推移變為發紺。運動能力喪失提示下肢嚴重缺血。持續疼痛、感覺喪失和足趾肌力減弱是識別下肢處于缺血的最重要的特征。肌強直、觸痛和被動運動痛是嚴重缺血的晚期表現，預示著組織壞死。

因為許多下肢動脈狹窄性疾病的患者可能沒有明顯癥狀或不知道癥狀系動脈阻塞所致，這類患者的癥狀要么被忽視，要么被誤診為其他疾病（如退行性變、關節炎等）。如何在門診通過簡便的問診鑒別這類患者是最基本的要求。愛丁堡間歇性跛行問卷已被臨床實踐證明行之有效，內容如下：

（1）您最近在快速行走或長距離步行時有無腿痛或腿部不適的感覺？

A.沒有→結束

B.有→第二題

（2）當您站立不動或坐著的時候有沒有腿痛或腿部不適的感覺？

A.沒有→是間歇性跛行

（3）您上坡或著急趕路時有無腿痛或腿部不適的感覺？

A.有→是間歇性跛行

（4）當您在平地上以平常的速度行走時有無腿痛或腿部不適的感覺？

A.沒有→輕度間歇性跛行

B.有→中重度間歇性跛行

（5）當您停下不動時這種感覺會怎么樣？

A.消失了→是間歇性跛行

（6）這種感覺能在10分鐘之內消失嗎？

A.是→是間歇性跛行

（7）腿部疼痛和不舒服在哪個部位最明顯？

A.最典型的是小腿部

B.大腿和臀部不很典型

【體格檢查】

在有經驗的醫師手上，大多數下肢動脈狹窄性疾病通過認真仔細的下肢檢查就能得到初步確診，并不需要復雜的各種儀器檢查。體格檢查主要內容包括：

1.觸診股動脈、足背動脈和脛后動脈搏動，評估脈搏搏動強度。

2.比對下肢皮溫差異。

3.聽診雙側股動脈有無雜音。

4.觀察下肢皮膚顏色、是否存在潰瘍和破損。

輕度下肢動脈狹窄性疾病通常無陽性體征。中至重度下肢動脈狹窄性疾病常引起周圍脈搏（腘、脛后、足背動脈）減弱或缺如；當足部低于心臟水平時，患肢可呈現暗紅色（稱為下垂性發紅）。在部分患者中，抬高足部可引起患肢顏色消失，缺血性疼痛惡化；當足部降低時，靜脈充盈時間延長（>15秒）。患者通常無下肢水腫，除非患者長時間保持腿部不動或下垂體位。慢性下肢動脈狹窄性疾病患者可出現皮膚蒼白，變薄等表現，同時可伴有毛發稀疏或脫落；小腿遠端或足部可能感到發涼。患肢可有過量出汗和發紺表現，可能系交感神經過度興奮所致。當缺血惡化時，可能出現潰瘍（典型的是在趾或足跟上，偶爾在腿或足上），特別是在局部創傷后。潰瘍傾向于被黑色的壞死組織（干性壞疽）所包繞，常出現疼痛癥狀，但伴有糖尿病或酒精中毒所致的周圍神經病變的患者，可能感覺不到明顯疼痛。缺血性潰瘍容易引發感染（濕性壞疽），并迅速引起進行性蜂窩織炎。動脈阻塞的水平與癥狀出現的部位有關。主髂動脈下肢動脈狹窄性疾病可能引起臀部、大腿或小腿的跛行；髖部疼痛；男性勃起功能障礙（Leriche綜合征）。股腘動脈下肢動脈狹窄性疾病患者通常出現典型的小腿跛行癥狀；股動脈以下脈搏減弱或缺如。下肢遠端動脈狹窄性疾病的患者股腘動脈脈搏可能存在，但足部的脈搏通常缺如。

【實驗室檢查】

如要明確病變的位置和解剖細節，獲得客觀數據，仍需要合理選擇無創血管診斷技術。ABI、6分鐘最大行走距離、運動ABI可對下肢動脈狹窄性疾病的狹窄程度和功能意義作評估，雙功超聲、計算機體層掃描血管造影（CT angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）可得到血管影像學細節。

【診斷】

通過病史和下肢體格檢查，大多數下肢動脈狹窄性疾病能得到初步確診。無創檢查可作出進一步確診。首先，測量ABI，ABI≤0.90提示下肢動脈狹窄性疾病，下肢動脈狹窄性疾病可被分類為輕度（0.75～0.90），中度（0.50～0.75），或重度（≤0.50）。如果指數正常（0.91～1.30）但仍然高度懷疑下肢動脈狹窄性疾病，可在運動負荷試驗后再測定指數。6分鐘最大行走距離可對下肢動脈狹窄性疾病的狹窄程度和功能意義進行評估，雙功超聲、CTA、MRA可得到血管狹窄的影像學細節。

【治療】

下肢動脈狹窄性疾病的治療目標是維持功能，減少或消除癥狀，防止疾病進展。由于下肢動脈狹窄性疾病是系統性動脈粥樣硬化的表現，故次要目標是降低冠狀動脈及腦血管事件的發病率。治療措施包括藥物保守治療、經皮介入及外科手術治療。無創治療方面，危險因素改良應該是任何治療計劃的基礎，可能減緩疾病的進展。因慢性肢體缺血可刺激機體出現側支循環，輕中度癥狀的患者在醫生指導下進行正規的運動訓練后，可使無間歇性跛行距離增加大約2倍。但嚴重間歇性跛行、靜息痛或組織壞死的患者不大可能從運動訓練中獲益。

為了顯著減少與下肢動脈狹窄性疾病相關的心腦血管事件發病率和死亡率，患者應該用藥物治療并存的疾病（如高血壓），改良危險因素（如高脂血癥）及預防與動脈粥樣硬化有關的血栓事件（如抗血小板藥物）。至今尚無任何藥物被證明能有效改善下肢動脈狹窄性疾病癥狀，并獲得廣泛認可或使用。不過紅細胞解聚劑己酮可可堿（Trental）和磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑西洛他唑（Pletaal）在幾個隨機臨床試驗中顯示可使有些患者獲益。已用前列腺素對顯著肢體缺血的患者進行了幾項研究，其中有些獲得療效。許多血管擴張藥，如鈣離子通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）、抗血小板藥（如阿司匹林、噻氯吡啶、氯吡格雷）及代謝藥（如左旋肉毒堿和左旋精氨酸）等均已進行過研究，但沒有一種被闡明肯定能改善下肢動脈狹窄性疾病相關的癥狀。近年來正在進行具有創新性的臨床試驗，即用生長因子治療嚴重的肢體缺血，也叫治療性血管再生，這一治療假設如能通過更多的側支血管發育來增加血流，閉塞的主干血管可以不必重建，目前尚無結論。

有創治療包括經皮血運重建及外科手術，是立即緩解下肢動脈狹窄性疾病癥狀的最有效方法。近年來已在微創血運重建方面取得重要進展。下肢動脈血運重建適應證的首要考慮是避免由于血管堵塞引起的截肢。憑借目前介入器材及介入本身技術，從下肢介入的結果來看，現階段在有經驗的術者手里，90%以上病變已能達到再通。但由于下肢動脈的病變往往很長，越往遠端血管越細，再狹窄的問題面臨很大的挑戰，主要是股淺動脈和膝下動脈的閉塞病變，再通之后再狹窄發生率比較高，這是事實。但是對于挽救肢端壞疽，緩解靜息狀態下的疼痛，即使幾個月后再狹窄，如果隨后配合藥物和運動鍛煉，也可達到更長時間的肢體保存，患者也會很滿意。總體來講，現在對于下肢血管病的診治，無論從患者的預后、生活質量提高、預防殘疾的角度上講，都越來越被提到心血管病防治的日程上來。