外周動脈疾病

1　臨床常見的外周動脈疾病

廣義的外周動脈定義為冠狀動脈和顱內動脈以外的動脈，它組成了人體最大的“單器官系統”，狹義的外周動脈病往往指下肢動脈病，患病率為冠心病的四倍以上，但在心血管臨床上是不夠重視的領域。臨床上心臟病患者合并外周血管病很常見，但我國的現實狀況是，大多數心內科醫師只關注心臟病，不了解、不重視外周血管病。實際上冠脈與非冠脈循環相互依賴，兩者同受動脈粥樣硬化性疾病進程影響，普遍共存并且可相互影響引起致殘或致命臨床事件，往往需要類似的治療方法。因此，心血管醫師不能只局限關注冠脈，應該認識到心血管健康已不僅僅局限于冠狀動脈的再血管化，外周動脈（如頸動脈、腎動脈、腸系膜動脈、四肢動脈）的再血管化有其重要的臨床地位，沒有通暢的外周動脈，心血管健康是不完美的。

外周動脈疾病（peripheral vascular disease，PAD）多見于老年人，男性更常見。動脈粥樣硬化性病變的危險因素有：高血壓、糖尿病、血脂異常（低密度脂蛋白膽固醇偏高，高密度脂蛋白膽固醇偏低）、吸煙及動脈粥樣硬化的家族史。肥胖和高半胱氨酸也是其危險因素。動脈粥樣硬化是一種全身性的疾病；50%～75%的PAD病人也有臨床意義的冠狀動脈疾病或腦動脈疾病。然而，冠狀動脈疾病可能無心絞痛發作，因為嚴重的PAD限制了病人的活動，使其勞累程度不足以觸發心絞痛。PAD很少單獨發生，大多數是全身動脈硬化性疾病的局部表現形式，藥物治療原則和措施基本相同。臨床和流行病學研究結果表明，出現外周動脈硬化疾病表現的患者，其心腦血管并發癥的發生率是同齡無PAD人群的2～4倍。因此，治療外周動脈硬化疾病的目的除了緩解病變肢體局部的癥狀和表現外，主要是防治動脈粥樣硬化癥的進展以及伴發的嚴重血管并發癥。

PAD的基礎治療措施是控制心血管危險因素，血管重建是緩解外周動脈阻塞癥狀的有效措施。

（一）控制心血管病危險因素

1.戒煙

吸煙是外周動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素之一，因此，應嚴格戒煙。

2.治療高脂血癥

控制高脂血癥非常重要。治療目標是通過飲食控制和調脂治療使外周血低密度脂蛋白膽固醇下降至100mg/dl以下。多個臨床隨機試驗結果表明，長期服用他汀類藥物控制血脂，尤其是低密度脂蛋白膽固醇，可以顯著減少心臟病發作和卒中，同時明顯減少接受介入治療和外科手術的患者人數，而且這種效果不受治療開始前年齡、性別、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平的影響。

3.治療糖尿病

糖尿病可以加速外周動脈硬化疾病的進展，因此，對于合并糖尿病的外周動脈硬化疾病患者應通過飲食和藥物治療途徑積極控制血糖。治療目標是空腹血糖4.4～6.7mmol/L（80～120mg/dl），餐后血糖<10mmol/L（180mg/dl），HbA1c<6.5%。

4.治療高血壓

雖然目前對于積極治療高血壓是否能夠延緩動脈硬化性疾病的進展尚沒有定論，但是有證據顯示，積極控制高血壓有利于控制腦卒中和心肌梗死等嚴重血管并發癥。

5.抗血小板治療

除非存在禁忌證，所有老年動脈硬化性疾病患者都應接受抗血小板治療。隨機臨床試驗結果表明，長期接受阿司匹林治療可以使老年動脈硬化性疾病患者的心肌梗死、卒中和血管性死亡事件減少。

（二）外周動脈血運重建緩解阻塞癥狀

外周動脈血運重建包括經皮腔內治療及外科手術，是立即緩解阻塞癥狀的最有效方法。