第一章　緒論

第一節　外周血管疾病概述

外周血管疾?。╬eripheral vascular diseases），也稱周圍血管疾病，中醫稱之為脈管疾病，主要是由于各種原因所致的血管狹窄、閉塞、局限性擴張、破裂，以及靜脈瓣膜功能不全所引起的倒流?？煞譃橥庵軇用}疾病與外周靜脈疾病。人體由心臟泵血經動脈將氧氣及營養物質輸送到全身各個器官，若動脈發生狹窄、閉塞（器質性病變）或動脈痙攣（功能性病變）造成動脈供血不足，導致相應器官氧氣和營養物質缺乏，則產生相應臨床表現。外周動脈疾病（peripheral artery disease，PAD）包括升主動脈、主動脈弓及其分支、降主動脈及其分支和所有的肌性動脈的疾病。人體體循環靜脈系統將血液和各器官代謝產物運輸回到心臟后，經肺排出CO2、再經腎排出代謝產物。當靜脈狹窄、阻塞及靜脈瓣功能不全后，導致回流受阻，靜脈壓增高，出現靜脈曲張、淤血、腫脹，最后發生缺血缺氧。外周靜脈疾病包括影響頸部、軀干和肢體所有靜脈通路的疾病及肺部血管、門靜脈系統等的疾病。廣義的外周血管疾病還包括淋巴系統疾病，但目前介入治療尚未廣泛涉及，本書暫不做介紹。

外周動脈疾病

常見的外周動脈疾病有：主動脈擴張性疾?。ㄖ鲃用}夾層及夾層動脈瘤；胸、腹、髂動脈瘤）、內臟動脈疾?。▋扰K動脈瘤、腸系膜動脈缺血性疾?。用}硬化閉塞性疾病、其他動脈疾?。ㄏ忍煨灾鲃用}縮窄、外周動靜脈瘺）。外周動脈狹窄、閉塞性疾病的好發部位有：鎖骨下動脈、主-髂動脈、股-腘動脈、脛-腓動脈等。動脈粥樣硬化是外周動脈疾病最常見的原因。

【臨床表現】

主動脈擴張性疾病在早期無明顯癥狀，隨著病變的進展可出現胸背部和（或）腹部疼痛。夾層或動脈瘤破裂后可導致休克、循環衰竭癥狀。

內臟動脈疾病常見的癥狀為腹痛，有時進食后腹痛加重，但腹部體征常不明顯。

動脈硬化閉塞性疾病，根據狹窄、閉塞動脈的部位不同，出現相應肢體缺血的癥狀：

1.無名動脈或鎖骨下動脈近端受累時，可出現患側肢體發涼、麻木、無力。左鎖骨下動脈近端受累時，由于患側椎動脈壓力下降，可致血液從椎動脈倒流，腦供血反流入左鎖骨下動脈使腦遭受缺血損害，出現“鎖骨下動脈竊血癥”，表現為患肢運動后腦部缺血癥狀加重甚至產生昏闕。

2.下肢動脈阻塞的最典型癥狀為間歇性跛行（intermittent claudication），動脈嚴重狹窄或閉塞時，肢體在靜息狀態下也可以出現疼痛等癥狀，稱為靜息痛，此時如不積極治療，可出現缺血性潰瘍、壞疽。

3.下肢動脈阻塞主要體征為狹窄遠端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄部位可聞及收縮期雜音。急性或慢性動脈主干閉塞時，閉塞遠端皮溫降低的范圍隨閉塞平面的高低而不同。如急性動脈栓塞時，皮膚溫度降低的平面要比栓塞平面低一掌寬至一個關節的范圍，而顏色改變、感覺和運動障礙的平面較栓塞部位低一至兩個關節平面。

【治療】

1.內科治療

一方面是控制或降低使疾病惡化的相關風險或因素，如主動脈夾層或動脈瘤患者破裂出血時，應絕對臥床休息，積極控制血壓、心率、疼痛等，并密切監測心率、血壓等生命體征情況，以及針對病因與危險因素進行相關治療干預，例如調整飲食、控制體重、治療高血壓、高脂血癥、糖尿病及戒煙等。另一方面是針對血管舒縮功能及凝血功能的相關藥物治療，主要包括：

（1）抗血小板藥物：作為PAD治療的一級預防，阿司匹林或氯吡格雷可抑制血小板聚集，對控制動脈粥樣硬化病變的進展有效，并可降低與本病并存的心血管病死亡率。血管介入治療的圍術期使用阿司匹林、氯吡格雷和其他抗血小板藥物治療應至少在術前3天開始，并可長期維持。

（2）溶栓藥物常用的有：尿激酶、鏈激酶、重組纖溶酶原激活物阿替普酶。

（3）血管擴張劑常用有：己酮可可堿、西洛他唑、前列腺素E等。對嚴重肢體缺血者靜脈滴注前列腺素，對減輕疼痛和促使潰瘍的愈合有一定效果。

（4）他汀類藥物：他汀類藥物和阿司匹林聯合應用，可改善動脈缺血性疾病的患者的長期預后和減少心血管事件的發生。

2.血管外科治療

常規外科手術有內膜剝脫術、各種類型的動脈轉流手術、血管成形術、自體血管旁路移植術等。近年來，血管外科的基礎研究已取得了突破性進展，有效的抗動脈硬化，抗血管內膜增生措施已經在前列環素、5-羥色胺、氧自由基、一氧化氮、抗高脂血癥、抗糖尿病、促血管形成因子、干細胞移植和基因療法方面得到了長足發展。新型抗凝劑（抗Xa因子）有望給患者提供更為安全的抗凝治療。

3.介入治療

隨著新型高分子材料和納米技術的開發，合成血管的生物相容性、抗血栓形成性和機械性方面可望得到升華，內皮細胞（特別是帶抗凝基因的內皮細胞）、干細胞種植人工血管，血管內皮生長因子等轉基因支架也會逐漸應用于臨床，以期阻止人工血管血栓形成、內膜增生和提高支架植入后的遠期通暢率。3D打印技術的應用為復雜組織構建的研究提供了更多的技術選擇。另外，新一代的介入治療設備及其性能將進一步提高，植入裝置和技術會更加先進。覆膜大支架后釋放技術對支架準確定位有更積極的幫助，分支型支架血管、煙囪技術、支架開窗技術等應用，使原來介入技術的禁區得以開放。載藥球囊的應用可望進一步消除支架材料長期慢性刺激的弊端，多種技術的斑塊旋切技術得以發展，為支架內再狹窄和關節部位的血管病變提供了新的技術。機器人操作在血管外科手術中也必將占有一定的地位。外周動脈疾病介入治療手段種類很多，詳見本章第二節。

外周靜脈疾病

臨床最常見的外周靜脈疾病包括下肢淺靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）。深靜脈血栓形成患者可并發致命性的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。LEDVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。LEDVT如果在早期未得到有效治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（postthrombosis syndrome，PTS）。常見的外周靜脈疾病還有：髂靜脈受壓綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征、肢體靜脈畸形和靜脈性血管瘤等。

【臨床表現】

主要臨床表現為感覺異常（痛覺、溫度）、形態異常（腫脹、異常增生、萎縮、色澤）、皮膚及其附件結構異常及組織破壞（潰瘍、壞疽）。

1.下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現為肢體腫脹、疼痛、淺靜脈怒張、皮溫升高等。疼痛多為程度不等的脹痛，可伴有壓痛。肢體腫脹由靜脈血不能回流，血液淤滯所致，常伴有患肢淺靜脈代償性怒張?；颊叱０橛畜w溫升高，多不超過38.5℃，伴脈搏加快和白細胞增多。如病程持續至血栓后綜合征時，可出現踝部和足靴區皮膚營養性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結、濕疹和潰瘍形成。

2.肺栓塞主要表現為缺氧、胸悶、胸痛、咯血等癥狀。大面積肺栓塞常突然發病，臨床表現為口唇發紺、面色蒼白、大汗淋漓、暈厥、休克等癥狀。

3.下肢淺靜脈曲張表現為大隱靜脈和小隱靜脈增粗、迂曲，小腿和膝部常見。

4.髂靜脈受壓綜合征常表現為患肢腫脹和靜脈功能不全的癥狀。

5.上腔靜脈阻塞綜合征常表現為頭面部水腫，上肢腫脹，部分患者伴有頭痛。

【治療】

1.一般治療措施

下肢深靜脈血栓形成，急性期需要臥床休息，患肢抬高30cm，以緩解肢體腫脹程度。大面積肺栓塞患者需要絕對臥床休息，嚴密監測血氧飽和度、呼吸、心率、血壓等生命體征情況。

2.抗凝治療

為防止血栓增多增大，可啟動內源性溶栓過程。使用低分子肝素皮下注射或阿加曲班靜脈注射，用藥時間一般不超過10天，激活部分凝血活酶時間（APTT）2倍于對照值為調整指標。在使用以上抗凝治療時或使用后1周開始，華法林（warfarin）需與其重疊用藥4~5天。調整華法林劑量的指標為INR（國際標準化凝血酶原時間比值）2.0~3.0。臨床上除了常用普通肝素、低分子量肝素、華法林外，還有新型抗凝藥物，如選擇性Xa因子抑制劑，目前在我國上市的有磺達肝癸鈉和利伐沙班等藥物。急性近端深靜脈血栓形成抗凝治療至少持續6~12個月，以防復發。對復發性病例或惡性腫瘤等高凝狀態不能消除的病例，抗凝治療的持續時間可無限制。

3.介入治療

詳見本章第二節。

（李　燕　劉艷艷）

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