第二節　外周血管疾病介入診療技術概述

1964年Dotter成功用同軸導管技術治療下肢缺血，奠定了介入治療外周血管疾病的基礎。隨后Dotter和Judkins首先采用同軸尼龍擴張導管行經皮經腔的血管擴張術。1973年Andreas Gruentzig發明了球囊導管（ballon catheter）后，1977年Eurich首先把經皮血管成形術應用于冠狀動脈，繼而在歐美普遍開展。1985年Gianturco和Palmaz分別創造了不銹鋼Z型自膨式和球囊擴張式支架。1990年9月Parodi與Palmaz用覆膜支架完成了第一例主動脈血管內介入手術，手術非常成功，患者術后2小時進食，第二天下地行走，存活了9年，最后死于胰腺癌。1991年，Parodi發表了5例腹主動脈瘤介入手術的論文，在醫學史上寫下了具有里程碑意義的一筆。

我國的外周血管介入治療始于20世紀80年代初，早期的報道集中在腎動脈狹窄的腔內血管成形術。隨著球囊與支架的發展與介入方法的多樣化，使血管腔內治療的優點日益突出，微創、安全、高效、簡便、可重復性、不破壞原器官、不影響其他治療（如內科、外科）的繼續，因而引起了廣泛的重視。有關外周血管病變介入治療國產器材的研制始于20世紀90年代初，首先開始進行自制無接痕血管支架的研制和臨床應用研究。進入21世紀后，介入國產器材的研制明顯加快了步伐，針對不同材質和不同構型的國產腔靜脈濾器及動脈濾器等也進行了一系列實驗研究和臨床應用觀察。其他介入放射學使用的器材了也得到巨大的發展，為介入放射學安全、高效、可靠的發展提供了基本條件，如穿刺針、導絲、血管鞘、導管等經皮導入的介入器材外徑由粗變細、材質由硬變軟、柔順性由差變好，這些使得介入操作對患者損傷也越來越小、介入操作的難度也大大降低。例如，球囊導管的外徑越來越小的同時，球囊的可達直徑則越來越大，所能承受的壓力也越來越大；同樣，金屬支架在保證生物相容性的基礎上，推送器的直徑越來越小，而支架的直徑越來越大，并且更加能適應生理彎曲，使得管腔成形術蓬勃發展起來。

血管內介入放射學主要包括：基本插管技術（Seldinger及改良Seldinger技術、選擇性和超選擇性血管插管技術）、選擇性血管造影術、經導管局部藥物灌注術、經導管血管栓塞術、經皮腔內血管成形術、經皮腔內支架植入治療術、經頸靜脈肝內門腔分流術、經皮血管內異物與血栓取出治療術、經皮血管內導管藥盒植入術等。

非血管性介入放射學主要包括：經皮穿刺活檢術、經皮局部藥物注射術、經皮穿刺內引流術、經皮穿刺外引流術、非血管管腔狹窄擴張術、內支架植入術、經皮椎間盤治療術、經皮椎體成形術、輸卵管再通術、經皮物理及化學消融術、經皮放射性粒子植入術等。

本節僅就外周血管疾病診療技術（包括外周動脈疾病及外周靜脈疾病診療技術）作簡要概述。

外周動脈疾病介入診療技術

【常用技術】

1.動脈置管溶栓主要適用于

（1）新鮮血栓形成所致的周圍動脈狹窄、閉塞。

（2）PTA或支架術后出現的急性血栓形成。

2.栓塞術

采用外科手術止血材料，如吸收性明膠海綿等作為一種栓塞材料。通過導管技術將出血性疾患，如上消化道的胃十二指腸潰瘍出血、膽道出血，下消化道出血、外傷及產后等出血血管栓塞，達到良好的止血療效。

3.機械性血栓清除

常用大腔導管抽吸新鮮血栓，特殊的血栓清除裝置如：Straub血栓旋切器，AngioJet機械性血栓清除裝置等，消融急性或亞急性血栓。

4.球囊血管成形術（PTA）

是指用球囊導管對狹窄、閉塞的血管進行擴張，使狹窄處管腔擴大，恢復其原先的管腔形狀的一種非手術療法，即通常所指的經皮穿刺腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）。臨床上常用于：短段狹窄或閉塞，無潰瘍，無鈣化；跨狹窄壓差>20mmHg；血管搭橋術后吻合口狹窄或搭橋血管狹窄。

5.支架植入術

通常所說的支架為金屬支架，是一種用于支撐管道的器材，其特點是能通過細小管道進入預定部位，釋放后能膨脹至設定口徑，對管壁有持久的支撐力。

6.粥樣硬化斑塊切除術（動力性血管成形術）

動脈內有粥樣斑塊沉淀，造成血管狹窄，血流減少，肢體缺血而發生疼痛、蒼白、無脈時，可將特制的導管和旋切裝置引入該血管內，切除斑塊并吸出體外，從而使動脈管腔擴大。適用于血管高度狹窄或完全閉塞的外周動脈病變。

【常見并發癥及處理】

1.穿刺部位出血、血腫

血管腔內介入治療最常見的并發癥，占1%~2%，絕大多數在穿刺部位，偶爾在腹膜后間隙。主要表現為穿刺部位的腫脹、皮下淤血，有時可有局部腫塊，有壓痛。腹膜后出血的最常見癥狀是腹痛（60%），其次是背痛和側腹痛（25%）。穿刺部位出血，應采用正確的壓迫方法，采取加壓包扎24小時，輔以沙袋壓迫6~8小時，要密切觀察肢體遠端動脈搏動情況，如發現可疑情況立即處理。

2.出血

動脈溶栓時最多見，發生率為17%~38%，多發生于穿刺部位、消化道和中樞神經系統等，故在治療過程中應密切監測凝血功能各項指標，嚴格掌握溶栓劑劑量。

3.假性動脈瘤和動靜脈瘺

假性動脈瘤發生于腔內治療后，動脈穿刺口在鞘拔出后未能完全閉合，血液滲透入周圍軟組織，與動脈管腔相通，通常表現為有壓痛的搏動性腫塊，其發生率為0.05%~8.0%。腹股溝處動靜脈瘺是累及股動脈和靜脈之間的異常交通，其發生率為0.1%~1%。采用動脈前壁穿刺法，盡量不要在同一穿刺點反復多次穿刺，避免經動脈穿刺導管鞘進入靜脈內。術畢拔管后加壓包扎的位置一定要正確適當，應在穿刺點上方，且壓迫在股骨頭上，并采用加壓包扎24小時，同時嚴密觀察穿刺肢體遠端動脈的搏動情況。

4.再灌注損傷

動脈缺血后再灌注綜合征是一種最常見的并發癥，其臨床表現差異較大，與肢體缺血嚴重程度和缺血時間長短有關。動脈缺血再灌注綜合征輕者可無明顯癥狀或僅表現為肢體輕度腫脹，重者肢體腫脹明顯，張力增加和淺靜脈怒張，患肢壓痛明顯且廣泛。甘露醇可以預防動脈缺血后再灌注綜合征，術后抬高患肢，或適當給予消腫、改善回流的藥物等可以緩解癥狀。

5.動脈痙攣和末梢血管栓塞

血栓清除術后較為常見。動脈痙攣往往會引起動脈的急性血栓形成，造成遠端肢體組織缺血。末梢血管栓塞發生率的高低取決于被粉碎血栓顆粒大小及抽吸率，常表現為肢端缺血癥狀加重。一旦出現動脈痙攣時，可給予擴血管藥緩解；出現末梢血管栓塞時，應及時給予溶栓治療。當重要的側分支閉塞時，可行腔內治療，如球囊擴張和支架植入，也可行手術血管重建。

6.血管急性閉塞

常見為急性血栓形成，通常發生于腔內治療結束后的初始幾個小時內。臨床表現為疼痛、皮膚色澤改變，遠端動脈搏動減弱或消失。處理方法為溶栓（包括導管溶栓和靜脈溶栓）及抗凝治療。在溶栓過程中，要每天監測部分活化凝血酶原時間（APTT）和纖維蛋白原（Fib），APTT一般維持在正常的2倍左右，Fib不應低于1.5g/L。

7.動脈破裂

血管成形術所致的血管破裂可導致危及生命的出血，尤其在動脈粥樣硬化的血管。通過血管造影顯現的對比劑外滲可以描述血管破裂的范圍。在介入治療過程中一定要細致，切忌動作粗暴，每個操作步驟都要規范，在導絲通過病變段后造影確認導絲所在位置，再行球囊擴張等進一步操作，不要因圖省事而導致血管破裂的發生。

8.動脈夾層

動脈粥樣硬化血管在球囊血管成形術后常會發生內膜剝離。球囊擴張后擠壓和破壞血管內膜撕裂或夾層，隨著搏動性的動脈血流進一步將血管夾層撕裂至動脈遠端，造成血流限制性阻塞或動脈閉塞。球囊擴張成形術盡量根據血管直徑的不同而選擇合適大小的球囊，擴張和釋放過程均緩慢進行。

外周靜脈疾病介入診療技術

【常用技術】

1.靜脈造影

造影明確血栓的位置、范圍、形態及側支循環情況。

2.經導管接觸溶栓術

入路選擇有：經足背淺靜脈順行溶栓；經腘靜脈置管順行溶栓；經對側股靜脈翻山或一側頸內靜脈置管逆行溶栓。

3.下腔靜脈濾器置入術

將一種由金屬材質制成的“濾網”放在下腔靜脈內，以阻擋有可能來自下肢靜脈和盆腔靜脈內的脫落血栓，防止血栓進入肺內引起致命性肺栓塞。常用于：急性下肢深靜脈血栓形成，包括較大的髂、股、腘靜脈血栓；慢性深靜脈血栓急性發作；深靜脈血栓形成準備作腔內溶栓術術前。

4.機械性血栓清除術

是指將特制的導管插入血栓內進行粉碎或旋切、抽吸，即以機械的方法將血栓去除，從機械原理區分，目前國內外臨床使用的機械血栓清除裝置有以下三種：機械旋轉式（Straub血栓旋切器，Rotarex，Aspirex）、超聲消融式和藥物-機械偶聯式（AngioJet機械性血栓清除裝置）。一般與置管溶栓聯合使用，其目的是盡快清除血栓、恢復血流、縮短病程、減少血栓形成。

5.經皮腔內血管成形術或支架植入術

溶栓后造影證實無血栓存在的靜脈狹窄，可直接行球囊成形術。

6.腔內消融術

靜脈內射頻、激光血管消融術或血管硬化術等方法消融大隱靜脈，以達到等同“剝脫”曲張靜脈的目的。

【常見并發癥及處理】

1.出血

主要表現為穿刺點出血或血腫形成，內臟出血（便血或咯血），最嚴重為顱內出血。發生出血時，應視其嚴重程度減少或停止使用肝素和尿激酶治療；同時，測定纖維蛋白原和部分凝血酶原時間，予以相應處理，必要時可適當使用止血劑。

2.肺栓塞

經導管連續性溶栓治療過程中，肺栓塞的發生率約為1%，置入下腔靜脈濾器可有效預防肺動脈栓塞。下腔靜脈濾器置入術主要并發癥有濾器移位、脫落及可能影響下腔靜脈血流等。

3.血栓再形成

下肢深靜脈取栓術后血栓再形成的比率較高，其原因是，這類患者都存在血液高凝狀態，如果術后抗凝措施不當，再加上術后患者臥床不動，血液循環緩慢，很容易血栓再形成；其二，血管內膜損傷。故術后應加強抗凝措施，取栓術后給予患肢支持療法，即彈力繃帶包扎或穿彈力襪；臥床期間，教會患者慢節奏的用力屈伸踝關節，可有效地發揮小腿肌肉泵的作用，有利于下肢靜脈的回流。

4.感染

保留導管的病例中較為常見，包括穿刺局部感染和輕度發熱。發熱多自保留導管后的2~3日開始，原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導管本身所帶的致熱原。定期換管，盡早拔除導管可防止或減少感染的發生。

5.支架移位

支架移位至右心房或肺動脈已有報道，主要原因是支架選用直徑太小，支架放置后不能與血管壁形成相互作用力，支架隨血流漂流入右心房或肺動脈。支架移位進入右心房或肺動脈后可采用介入方法導入異物抓捕器將其取出或外科手術將支架取出。

（李　燕）

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