- 《傷寒論》臨證實(shí)踐錄
- 崔章信
- 1917字
- 2020-02-16 15:26:58
大承氣湯證
1.臨證原理
同陽(yáng)明病。
2.方劑介紹
（1）意義：
本方是《傷寒論》經(jīng)文治療陽(yáng)明腑實(shí)，熱結(jié)旁流，里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等證的著名方劑，后世多有發(fā)展。如《宣明論》之三乙承氣湯，即原方加甘草；《通俗傷寒論》之陷胸承氣湯，即原方減厚樸加小陷胸湯；《醫(yī)宗金鑒》之玉燭散，即原方加四物湯；《傷寒六書》之黃龍湯，即原方加參、歸、草、梗、姜、棗；《千金翼方》之關(guān)格脹滿不通方，即原方去川樸，加生地、芍藥、杏仁；《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》之復(fù)方大承氣湯，即原方加桃仁、赤芍、炒萊菔子；清胰二號(hào)，即原方去枳實(shí)加丹皮、梔子、赤芍、木香、元胡。
（2）組成：
由大黃、芒硝、川樸、枳實(shí)四味藥而成。
（3）功用：
攻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)。
（4）主治：
《傷寒論》經(jīng)文220條曰：“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足蒸蒸汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。”
3.辨證論治
試以《傷寒論》經(jīng)文第220條辨證論治如下：
依據(jù)臨證原理確定220條經(jīng)文“大便難”為主癥，“陽(yáng)明并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足蒸蒸汗出……而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯”為陽(yáng)明并病、性癥、預(yù)后、以方測(cè)證。
“大便難”，由于陽(yáng)明腸腑熱結(jié)津虧，失于滋潤(rùn)而為之。“二陽(yáng)并病”，太陽(yáng)病仍在，而陽(yáng)明病繼起，稱二陽(yáng)并病；“太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱”，此為陽(yáng)明腑實(shí)多發(fā)熱型，是陽(yáng)明熱燥實(shí)邪，內(nèi)結(jié)外泄之象；“手足蒸蒸汗出”，因陽(yáng)明主四肢，又為多氣多血之腑，在熱盛而津液充足時(shí)，則全身汗出，在熱結(jié)而津液少者，熱勢(shì)蒸騰所致；“……而譫語(yǔ)者”，由于腸腑熱結(jié)津虧，失于滋潤(rùn)，復(fù)因胃熱上擾心神而為之；“下之愈”，下之可以大承氣湯攻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)，故下之愈；“宜大承氣湯”以方測(cè)證，當(dāng)知陽(yáng)明實(shí)熱燥結(jié)。
所以綜上陽(yáng)明并病、性癥、預(yù)后、以方測(cè)證，可以確定“大便難”為陽(yáng)明腑實(shí)燥結(jié)重證。病證已明，論治有據(jù)，治則攻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)，方選大承氣湯主之。
4.臨證筆錄
右腰劇痛證
病史：
患者今日早晨，突然右腰深部疼痛，逐漸加重，發(fā)熱38.6℃，大便六日未解，大汗淋漓（不敢動(dòng)彈，兩手護(hù)腰，唯恐別人碰他），伴有惡心嘔吐，服用家中中西藥物，均告無(wú)效。遂之赴醫(yī)院診治，路途顛簸，腰疼更甚，頻作嘔吐。醫(yī)院急診科驗(yàn)血、查尿，發(fā)現(xiàn)尿帶有鮮血，復(fù)做B超，證實(shí)右腎輸尿管結(jié)石嵌頓，大小0.8cm×0.7cm，患者家屬陳述愿服中藥。
中醫(yī)：
望舌苔黃質(zhì)紅，脈弦數(shù)，右小腹捫痛、拒按。選方：大承氣湯合六一散、金鈴子散。擬方，大黃12g、芒硝10g（兌沖）、川樸12g、枳實(shí)12g、川楝子10g、醋炙元胡20g、滑石塊30g、生草10g。一劑服完，體溫下降至37.2℃，大便當(dāng)晚解下，狀如熱結(jié)旁流糞便，熱臭難聞，腰部疼痛緩解。第二天續(xù)服一劑，解下如黃豆粒結(jié)石，其石帶有棱角。
心語(yǔ)：
現(xiàn)代醫(yī)院檢測(cè)幫了中醫(yī)大忙，在定位、定性方面非常精確。中醫(yī)診療膽腎結(jié)石確有效果，但需要研究。術(shù)后并不能認(rèn)為萬(wàn)事大吉，因?yàn)槭中g(shù)取出的是石頭，并未解決形成結(jié)石的原因，中西醫(yī)結(jié)合治療膽腎結(jié)石癥，是具有消除病因根治疾病的作用。
上腹劇痛證
病史：
崔某，男，40歲。患者常出差，多在飯店就餐。昨晚在飯店，過(guò)食葷肉油膩食品，夜間突然上腹疼痛，如火燒灼、疼痛拒按，并向腰脊放射，惡心嘔吐，大便習(xí)慣性便秘，已六日未解，腹部脹滿，繞臍作痛，今晨發(fā)熱38.5℃，急搭車來(lái)醫(yī)院，驗(yàn)血WBC 15 000，中性90%，血淀粉酶：1450單位，做B超等，診斷急性胰腺炎，輸液抗生素俱上，但上腹疼痛，一時(shí)難止，患者提出邀中醫(yī)會(huì)診。
中醫(yī)：
望舌，苔膩黃、舌質(zhì)紅，切脈沉小弦數(shù)。上腹捫疼，拒按，證乃葷肉遏阻中焦，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，困于脾胃（胰腺），不通則痛，選方：大承氣湯加味，清熱化濕，通腑止痛。擬方：大黃12g（后入）、芒硝10g（兌沖）、川樸12g、枳實(shí)12g、生苡仁15g，水煎服。一劑后，大便連瀉四次，糞質(zhì)熱臭，發(fā)熱已退。續(xù)服一劑，大便泄瀉不止，虛汗連綿，為防虛脫，急煎人參10g、附子6g（先入），頓服。事后泄盡汗止，安然入睡。后以香砂養(yǎng)胃丸，加灶心土調(diào)養(yǎng)。
心語(yǔ)：
過(guò)去醫(yī)家總結(jié)大承氣湯證的病機(jī)為“痞滿燥實(shí)”，指導(dǎo)臨證具有重要作用。但是，不要忘記因果邏輯推理，“熱為前因，痞滿燥實(shí)為后果”。三承氣湯，皆用大黃，即是攻下實(shí)熱之意。
蛔致腸梗阻
邱某，男孩，8歲。
病史：
持續(xù)腹痛月余，時(shí)緩時(shí)急，飯后為重。曾有三次看到大便中有蛔蟲。近半年來(lái)，從未服用打蛔蟲藥品。近一周來(lái)腹痛時(shí)急加重，故前來(lái)看中醫(yī)。
中醫(yī)：
望舌苔薄白質(zhì)偏紅，切脈沉弦，證乃蛔蟲病，腹痛時(shí)急時(shí)緩，為蛔蟲阻于腸道，不通則痛。選方：大承氣湯加減。擬方，大黃6g、芒硝6g（兌沖）、枳實(shí)10g、川連6g、烏梅10g、使君子6，水煎三劑。服藥當(dāng)夜，泄下三次，稀便帶有蛔蟲6條（長(zhǎng)10~25cm），腹痛停止，為防復(fù)發(fā)，續(xù)服兩劑，大便溏泄，腹部無(wú)有不適。
心語(yǔ)：
改革開放以前，農(nóng)村孩子衛(wèi)生條件較差，常有蛔蟲病，可服使君子，每歲一粒，炒熟味甘美，兒童喜食。