患者男性，50歲，主因“胸悶10余年，加重20天”入院。患者入院前10年勞累后出現持續性胸悶、胸痛，于外院診斷為“急性心肌梗死”，具體治療不詳，平素未規律服藥。20余天情緒激動后出現胸悶伴大汗，持續約30分緩解，于當地醫院診斷為“急性心肌梗死”，具體治療不詳。4天前無誘因胸悶再發，伴大汗，口服硝酸甘油癥狀無改善，持續半小時減輕。既往有糖尿病病史，間斷口服降糖藥物，吸煙史，BMI 26。入院查體生命體征穩定，心肺腹查體未見明顯異常。心電圖：V ₁～V ₄導聯可見病理性q波、ST段抬高0.1～0.2mV、T波雙向。超聲心動圖：各房室腔大小形態正常，LVEF：40%，節段性室壁運動障礙（室間隔心尖段、下壁心尖段、左室心尖部）。

冠心病，急性前壁心肌梗死，2型糖尿病。

擇期造影顯示（圖2-1）：左主干未見明顯狹窄，前降支開口至中遠段彌漫性狹窄，最重90%，回旋支近段節段性狹窄50%，遠段彌漫性狹窄最重70%，右冠狀動脈中段節段性狹窄75%，遠段彌漫性狹窄最重70%。

考慮靶病變為前降支，行介入治療。肝素總量：75mg。應用6F JL4導管，Runthrough導絲，分別應用預擴球囊BRAUN 2.5mm×20mm、Sprinter 1.5mm×10mm擴張前降支和對角支后植入支架EXCEL 2.5mm×36mm，EXCEL 2.75mm×28mm，支架膨脹欠佳，應用后擴球囊Dura star 2.75mm×10mm擴張，壓力16～20atm，從遠及近共擴張8次，患者出現劇烈胸痛伴出汗，心電監護示V ₁、V ₂、V ₃導聯ST段抬高，造影顯示第三對角支丟失（圖2-2），將另一Runthrough導絲送入第三對角支，沿對角支導絲用Sprinter 1.5mm×10mm球囊擴張支架網眼，第三對角支顯影，但前降支支架內出現散在多處點狀血栓影（圖2-3）。給予冠狀動脈內注射替羅非班（欣維寧）250μg、硝酸甘油100μg，繼而欣維寧250μg/h持續靜滴，靜推普通肝素10mg，10分鐘后患者訴胸痛逐漸緩解，V ₁～V ₃導聯ST段較前回落，測ACT 216秒，追加肝素20mg，20分鐘患者癥狀完全消失，ST段回落至基線，造影示前降支支架內血栓明顯減少（圖2-4），血流TIMI Ⅲ級，觀察20分鐘患者無不適主訴，復測ACT 260秒，返回病房。

患者返回病房后，查血栓彈力圖實驗AA抑制率為75.2%、ADP抑制率為0.5%，給予欣維寧250μg/h持續靜滴48小時，阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，低分子肝素0.4ml、q12h。術后第5天患者突發心前區不適，伴大汗、后背疼痛，查心電圖示：V ₂～V ₄導聯ST抬高0.1～0.2mV，T波高尖，給予硝酸甘油片舌下含服效果差，予硝酸甘油注射液緩慢靜滴，15分鐘訴癥狀減輕，半小時復查心電圖ST段仍抬高，T波較前回落，急查心肌損傷三項結果回報正常。8:00給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液500μg靜推，繼以350μg/h靜脈泵入，入導管室行急診CAG（圖2-5）。顯示前降支近段閉塞，余血管情況同前。給予肝素總量75mg后應用6F EBU 3.5指引導管，Runthrough導絲通過閉塞處到達遠端，造影示前降支支架內血栓影（圖2-6），給予替羅非班500μg/h持續泵入，沿導絲送入抽吸導管，反復抽吸共4次，抽出少許血栓，給予冠狀動脈內注射替羅非班250μg，觀察20分鐘后造影示前降支血流恢復，無夾層，TIMI 3級（圖2-7）。監測ACT 309秒，結束手術。

48小時后復查血栓彈力圖實驗AA抑制率為64.9%、ADP抑制率為0.5%。將阿司匹林改為200mg、qd，停用氯吡格雷，改為替格瑞洛90mg、bid治療。觀察數天，無癥狀，出院。1年后復查造影顯示支架通暢。查CYP2C19基因檢測：2*/2*。

介入治療指征方面沒有異議。有異議的方面主要是LAD近中段病變支架尺寸選擇上，部分觀點認為此處支架選擇偏小，特別是在LAD近段，選擇2.75mm的支架，可能會存在支架貼壁不良。另外認為即使是支架選擇有些偏小，可以應用大小尺寸合適的后擴張球囊擴張也可以選擇。另有人也認為，也有很多研究認為急性支架貼壁不良和支架血栓沒有相關性，從影像結果看還是可以接受的，之所以形成血栓可能存在另外方面的問題，如抗凝強度方面或者血流緩慢等。

冠狀動脈病變特點包括冠狀動脈長病變、多支血管病變、開口分叉病變、小血管病變、富含脂質斑塊的靶病變、支架貼壁不良等；臨床因素包括急性冠狀動脈綜合征、高齡、糖尿病、腎功能不全、心功能不全等。本患者以急性冠狀動脈綜合征入院，有糖尿病病史，LVEF 40%提示心功能不全，前降支長病變且管腔不大，為易患因素。

本患者PCI術后未行血管腔內檢查評估支架貼壁情況，但支架植入后已行后擴張，即刻冠狀動脈造影結果滿意，但前降支近段病變，直徑2.75mm的支架可能偏小，故究竟是否存在支架貼壁不良情況不能完全排除。目前的觀點認為支架植入質量與急性和亞急性支架內血栓形成密切相關。有研究者用IVUS觀察發現，急性和亞急性支架內血栓與支架膨脹不良、支架未完全覆蓋病變、支架近遠端夾層、TIMI血流受損等因素明顯相關 ^[1]。

雙聯抗血小板不充分，或存在藥物抵抗。該患者術前已行雙聯抗血小板治療，用藥足量，仍發生支架內血栓，根據血栓彈力圖結果考慮存在氯吡格雷抵抗。此外第一次術中給予足量肝素后再次追加10mg，測ACT僅216秒，提示患者對肝素反應差。

與金屬裸支架相比，藥物洗脫支架抑制血管內皮細胞，導致內皮化延遲，為支架內晚期血栓形成易患因素，此外還可能與藥物釋放完畢后遺留的DES多聚載體相關。

持續有效的雙聯抗血小板治療，對于存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗的患者，可選用替格瑞羅替代，必要時可聯用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；術中充分抗凝；盡量減少手術操作時間；支架植入后可應用IVUS確定支架貼壁情況；對于血栓負荷較重的病變可使用遠端保護裝置；新一代生物可降解支架的問世可能會降低遠期支架內血栓形成的發生率。

應用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑［如替羅非班負荷量10μg/kg于5分鐘內靜推，繼以0.15μg/（kg·min）靜滴36小時］，冠狀動脈內局部溶栓，若血栓負荷大可用血栓抽吸導管負壓吸引，非順應性球囊擴張。

目前公認的觀點認為支架植入質量與急性和亞急性支架內血栓形成密切相關。有研究者用IVUS觀察發現，急性和亞急性支架內血栓與支架膨脹不良、支架未完全覆蓋病變、支架近遠端夾層、TIMI血流受損等因素明顯相關 ^[1]。同時還和靶病變情況、患者因素和術后抗栓治療等因素有關。該患者病變長、植入支架長、且近段支架直徑偏小、存在氯吡格雷藥物抵抗等多種原因造成了支架血栓的發生。

該患者同時發生操作期間的支架血栓（intraprocedural stent thrombosis，IPST）和亞急性支架血栓。操作期間的支架血栓為特殊類型的早期支架血栓，發生在支架植入期間。目前報道的相關危險因素包括：①患者相關因素：STEMI患者、高白細胞計數；藥物相關的因素——是否應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、單獨應用比伐盧定、急救用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；②病變相關的因素：分叉和富含血栓病變、基線最小管腔直徑；③支架相關的因素：單支血管內支架總長度、支架個數和BMS應用。在BMS支架年代很少受到關注。Chieffo等早期報道了在第一代DES植入時出現IPST的病例，在植入CYPHER支架的1362例患者中有5例發生了IPST，所有患者術前都應用了ADP受體拮抗劑，但都沒有應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，在多因素分析中顯示只有單支血管內支架總長度是IPST的危險因素 ^[2]。BiondiZoccai等人發表的RECIPE研究指出在植入DES后發生IPST的比例在該研究中為0.5%，危險因素包括支架植入個數和支架長度、基線最小管腔直徑及是否應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 ^[3]。Xu等的研究發現ACS患者進行急診介入治療時，IPST更多發生在分叉病變及富含血栓病變 ^[4]。Brener等研究顯示IPST的發生率為0.7%，該研究中發生IPST的危險因素包括STEMI患者、高白細胞計數、分叉和富含血栓病變、單獨應用比伐盧定、急救用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和BMS應用 ^[5]。發生IPST的患者在30天和1年隨訪時發生MACE事件率高 ^[4，5]，發生IPST是患者在術后48小時內和30天內發生支架血栓的危險因素 ^[6]。

本病例CYP2C19基因檢測：2*/2*，為純合子慢代謝型，考慮支架血栓與氯吡格雷抵抗相關，發生支架血栓后單純血栓抽吸并換用替格瑞洛后未再發生血栓事件，也間接證實氯吡格雷抵抗是該病例支架內血栓形成的主要原因。

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