患者男性，49歲，主因“發作性心悸30年，再發加重3個月”入院。患者30年前無明顯誘因出現心悸不適，伴胸悶氣短，無胸痛、暈厥、意識喪失等，可自行緩解，曾于外院行發病時心電圖檢查提示“室上性心動過速”，未予診治，發作頻率為1～2次/年。3個月前勞累、激動后上述癥狀再次發作，近3個月來癥狀發作頻率為1～2次/天，最長持續1小時后方可緩解。為求診治急來我院，急診ECG示室上性心動過速，以“室上性心動過速”收入我科。患者既往體健，無高血壓病、糖尿病等病史，無傳染病史，右上臂曾行文身術，無瘢痕增生等，否認食物藥物過敏史等。無煙酒嗜好，無放射物、毒物、毒品接觸史，否認家族史。入院后查體無特殊，病房ECG示：竇性心律，心率77次/分。實驗室檢查：HGB 169g/L，D-二聚體0.9mg/L，總膽固醇6.04mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L，空腹血糖10.42mmol/L，尿酸459.4μmol/L。心臟超聲檢查無異常。

①室上性心動過速；②代謝綜合征：高脂血癥，2型糖尿病？高尿酸血癥。

入院后完善相關檢查，次日行心臟電生理檢查及射頻消融術，術中分別穿刺右股靜脈、左鎖骨下靜脈（盲穿法一針完成），植入CS電極、心室電極、HIS電極，常規刺激誘發出陣發性室上性心動過速，并顯示CS1、2起源較早，提示為左側旁道。行房間隔穿刺，于對所標測出的房室旁道進行消融，消融后未再引出陣發性室上性心動過速，術畢。術中予普通肝素3000U，術后血壓125/80mmHg，心率72次/分，手術結束時未給予肝素拮抗。

術后左鎖骨下靜脈穿刺點皮膚加壓包扎，包扎時未見穿刺點出血及皮下血腫，包扎后聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及左側胸腔過清音。術后3小時患者訴左前胸壁穿刺點下方腫脹不適，僅告知陪床家屬，家屬描述穿刺點下方為雞蛋大小的突起，20分鐘內腫脹區域逐漸擴大至直徑約10cm，并逐漸變硬（圖5-1），遂緊急告知值班醫生，當時患者生命體征平穩，血壓120/80mmHg，心率95次/分，訴左前胸壁疼痛難忍。立即給予腫脹區域壓迫，開放液路補液治療，行X線胸片檢查未見血胸征象，并急請床旁超聲檢查示：左前胸壁深部血腫（圖5-2）。

因患者左前胸壁鎖骨下區域有明確的穿刺操作史并已完成經靜脈入路的射頻消融術，考慮為鎖骨下靜脈穿刺時誤穿該區域的動脈分支，該血腫呈進行性增大趨勢，皮膚張力亦不斷增高，向家屬充分交代病情后，決定立即行經橈動脈途徑左鎖骨下動脈及分支診斷性造影術（備出血動脈栓塞術）。

術中見左鎖骨下動脈、左腋動脈分支完整，左側乳內動脈主干未見明確滲出（圖5-3），左乳內動脈發出粗大的分支并與左側胸外側動脈形成交通支（圖5-4），示意圖見圖5-5，該分支并未沿肋間走行，且直徑明顯較肋間前動脈粗大，其與胸外側動脈分支的供血區域恰位于左鎖骨下穿刺區域。

造影時未見明確對比劑滲出，考慮與血腫張力大導致出血速度減慢有關，因此對左側乳內動脈主干使用2mm×2mm明膠海綿顆粒，使用1mm×1mm明膠海綿顆粒混合500～700μm微球顆粒對肋間前動脈及左胸外側動脈分支進行完全栓塞（圖5-6），術后左前胸壁血腫區未再見供血動脈（圖5-7）。

術后返回病房，擬行血腫穿刺減壓時發現，栓塞術后血腫張力已明顯減輕，血腫范圍未見明顯增大，可見皮下大片瘀斑出現（圖5-8），在血腫中央區使用20mm注射器試穿一針后可于深部抽出暗紅色血液（圖5-9），因患者疼痛不適感減輕，遂停止穿刺減壓，繼續給予壓迫止血。

術后12小時患者血腫區皮膚張力已接近于正常皮膚，局部仍可見大面積隆起，術后36小時血腫區皮膚隆起完全恢復，HGB 131g/L；術后8天可見前胸大面積瘀斑殘留（圖5-10）。

對于鎖骨下靜脈穿刺后的前胸壁皮下血腫，可以采取外力壓迫等保守治療，該例患者超聲證實為深部血腫，單純外力壓迫不一定奏效，一旦破入胸腔內有可能形成血胸，監測難度大，并有動脈活動性出血進而影響血流動力學導致失血性休克的風險。

診斷性血管造影，不一定檢出活動性出血部位，但是可以排除較大動脈的損傷，也可以結合解剖學定位，將所有可能出血的供血動脈阻斷，阻止出血并發癥進一步惡化的進程。

（1）要熟悉穿刺路徑的局部解剖結構，準確判斷可能的出血部位；

（2）診斷性造影時對于疑似的出血部位及時栓塞；

（3）對于沒有明確滲出的血管根據其分布部位也可以預防性臨時栓塞；

（4）出血速度較快時果斷使用彈簧圈等永久性栓塞物迅速止血；

（5）要了解栓塞物特性和使用技巧，采用合適的栓塞劑；

（6）左側胸廓內動脈盡量不用永久性栓塞劑栓塞，盡量使其能夠再通，為以后CABG保留備用血管；

（7）栓塞時要全程透視，防治栓塞劑返流導致誤栓塞；

（8）必要時采用微導管進行超選擇性插管，防治正常動脈誤栓塞等。

射頻消融術后的主要并發癥為心臟（穿孔、填塞等），外周血管并發癥相對少見，鎖骨下靜脈穿刺的常見并發癥包括誤穿動脈、氣胸等，均有特異性癥狀和體征，可以早期發現。患者術后3小時后突然出現進行性皮下血腫時，首先應該按照動脈出血的抗休克治療，保障生命體征穩定，同時完善體格檢查和相關影像學檢查，明確出血的大致血管。當依靠外力壓迫無法控制病情的進展時，邀請相關學科協助診治是比較明智的。

鎖骨下靜脈穿刺時由于個體差異或術者進針角度的原因，可能會穿破鎖骨下靜脈或壁層胸膜，從而導致出血、氣胸、血胸等并發癥，向后進針過深也可能導致誤穿鎖骨下動脈，尤其是對誤穿的鎖骨下動脈穿刺點使用鞘管擴張后，可能導致嚴重并發癥發生。

進行有創操作，需要對所穿刺區域的局部解剖有全面的掌握。胸壁軟組織結構分為淺層（包括皮膚和淺筋膜）、外層（包括深筋膜和胸廓外肌層）、中層（包括肋間肌、肋間血管和肋間神經）和內層（包括胸廓內血管、胸橫肌、胸內筋膜和壁層胸膜）（圖5-11），鎖骨下靜脈穿刺路徑中可能會損傷的動脈包括：胸廓內動脈、肋間前動脈、胸外側動脈等（圖5-12），而可能造成嚴重并發癥的情況是血胸，因為其不易早期觀察識別，位于淺層的皮下血腫多數是細小動脈出血，易于壓迫，而肋間動脈出血由于肋骨及肋間肌的影響，壓迫效果并不滿意。

A：術后血腫張力如此之大，不像是靜脈出血，曾經遇到過鎖骨下靜脈穿刺時誤穿鎖骨下動脈的情況，從回血顏色、噴血速度快等方面比較容易與靜脈鑒別。

B：對于誤穿鎖骨下動脈的處理，尤其是已經進行擴張的，一定要保持導絲不要拔除，請胸外科醫生支援，有報道稱可以使用proglide縫合器縫合止血。

C：如果該患者術中損傷鎖骨下動脈的話，估計在術中就會出血了，該例患者術后拔鞘壓迫后3小時才出血，考慮與穿刺損傷動脈分支有關。

該例雖然屬于少見并發癥，但是一定要對此類事件有所警惕，需要準確判斷疾病的危重程度，尤其是要除外較大動脈損傷的可能。在日常工作中，切勿因為擔心小的并發癥被發現而刻意隱瞞，防止存在僥幸心理，有時可能小的并發癥拖延治療后也會進展為嚴重并發癥，因此，希望大家在工作中嚴格按照規程進行操作，學會識別及處置各類并發癥。針對該患者，同意積極進行造影檢查排除大血管出血和明確出血位置，但對于造影沒有發現明確出血部位時，是否一定要采取積極封堵的治療方法有待商榷，我們也胸部血腫的患者，大多數經保守治療好轉。