患者男性，79歲，主因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”入院?；颊哂?小時(shí)前突發(fā)胸痛，呈胸骨后悶痛，伴有頭暈、黑蒙，無(wú)意識(shí)喪失及暈厥，伴有惡心、大汗，無(wú)腹痛及放射痛；急呼120送入我院急診科，急診心電圖提示“竇性心律，心率45次/分，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，伴Ⅰ、aVL、V ₁～V ₆導(dǎo)聯(lián)T波倒置，ST段壓低約0.05mV”，遂以“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”收住我科。既往史：患者2年前診斷為“腔隙性腦梗死”，長(zhǎng)期服用中成藥（具體不詳），否認(rèn)高血壓病、糖尿病等病史，無(wú)吸煙、飲酒史。入院查體：T 36.8℃，P 50次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。急性病容，表情痛苦，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白5.0mg/L，白細(xì)胞10.87×10 ⁹/L↑，中性粒細(xì)胞73.0%↑，鈉133.7mmol/L，鉀3.8mmol/L，BUN 6.15mmol/L，Cr 97.09mmol/L，心肌酶、肌鈣蛋白及BNP均正常。心臟超聲檢查：左室LVEF 52%，左室舒張功能減低，左室室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。

入科后給予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、改善循環(huán)、降脂、穩(wěn)定斑塊等治療，再次復(fù)查心電圖提示：二度Ⅱ型度房室傳導(dǎo)阻滯，伴Ⅰ、aVL、V ₁～V ₆導(dǎo)聯(lián)T波倒置，ST段壓低約0.05mV，心室率40次/分；復(fù)查肌鈣蛋白升高，患者胸痛癥狀持續(xù)不緩解，結(jié)合心肌生化標(biāo)志物顯著增高及心電圖變化等特點(diǎn)，修正診斷為：“急性非ST段抬高型心肌梗死”，考慮患者符合NSTE-ACS緊急侵入干預(yù)的指征，遂向家屬充分告知病情后，急診行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估，以明確血管情況。

先經(jīng)右股靜脈途徑植入臨時(shí)起搏電極后，經(jīng)右橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影提示：LM正常；LAD起始部即完全閉塞，全程未見(jiàn)顯示（圖4-1）；LCX未見(jiàn)有意義的狹窄（圖4-2）；⑤RCA開(kāi)口部完全閉塞，可見(jiàn)鼠尾狀殘端，伴血栓形成（IRA）（圖4-3）。

病情分析：患者呈嚴(yán)重多支病變，LAD為慢性完全閉塞病變，LCX未見(jiàn)向LAD提供的側(cè)支血管，考慮患者LAD供血區(qū)域平時(shí)可能由RCA逆向供血，此次RCA急性閉塞，受累心肌面積較大，加之發(fā)病以來(lái)患者血壓、心率不穩(wěn)定，病情危重，預(yù)后不佳。緊急向家屬交代病情后，決定在IABP支持下行急診介入治療開(kāi)通RCA。

選取右股動(dòng)脈途徑，植入8F金屬鞘，透視下植入40CC主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管（ARROW），設(shè)定反搏比為1∶1，更換JR4指引導(dǎo)管，先以BMW指引鋼絲輕柔試探RCA近段病變，導(dǎo)絲前行受阻（圖4-4），遂更換PT指引鋼絲繼續(xù)試探，導(dǎo)絲成功進(jìn)入RCA遠(yuǎn)段（圖4-5）。

多角度造影明確導(dǎo)絲位于血管真腔后，再以2.0mm×12mm球囊對(duì)RCA近段擴(kuò)張成形，復(fù)查造影RCA全程恢復(fù)灌注，可見(jiàn)RCA血栓負(fù)荷較重，于近中段及中遠(yuǎn)段可見(jiàn)成形條狀血栓，此時(shí)患者出現(xiàn)再灌注心律失常，對(duì)癥處理后，于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班10ml，再以6F血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，可抽出紅白混雜血栓（圖4-6），共抽吸8次后，復(fù)查造影顯示，除后三叉前殘余血栓存在外，RCA血流可恢復(fù)至TIMI 3級(jí)（圖4-7）。

RCA近段-近中段殘余狹窄較重，遂于該處植入3.0mm×30mm支架（resloute，MEDTRONIC），16atm擴(kuò)張7秒成形（圖4-8）。復(fù)查造影顯示RCA近段-近中段病變處滿意成形，RCA血流為T(mén)IMI 3級(jí)（圖4-9）。結(jié)束手術(shù)后保留主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管、臨時(shí)起搏電極轉(zhuǎn)入CCU進(jìn)一步治療，患者病情危重，為防止缺血事件再次發(fā)生時(shí)可隨時(shí)上臺(tái)評(píng)估，故保留了橈動(dòng)脈鞘管。

手術(shù)結(jié)束時(shí)為早上8:00，術(shù)后給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂治療，觀察病情平穩(wěn)后于夜間20:00拔除右橈動(dòng)脈鞘，以充氣式橈動(dòng)脈止血器（TR Band）壓迫止血，拔鞘后觀察5分鐘未見(jiàn)穿刺點(diǎn)滲血。21:00患者訴右手不適，右手背稍腫脹，前臂皮膚松軟、未見(jiàn)皮下血腫等，值班醫(yī)生遂予止血器減壓放氣；23:00患者又訴前臂脹痛不適，值班醫(yī)生未予查體再次將止血器減壓放氣，并以無(wú)菌紗布對(duì)右前臂近心端加壓包扎。因恰逢夜間，未再繼續(xù)觀察前臂情況。

待次日清晨交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者右前臂已高度腫脹，且皮膚張力較高，前臂中部可見(jiàn)皮下淤血伴兩個(gè)張力性水皰形成（圖4-10），手指活動(dòng)受限、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能尚存在，考慮患者出現(xiàn)前臂腫脹的原因是橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲血所致，當(dāng)務(wù)之急為迅速止血、并減輕前臂腫脹，以減少血管、神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)，于是9:00停用替羅非班及低分子肝素，保留雙聯(lián)抗血小板治療，對(duì)右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行適度壓迫止血，遂給予抬高患肢（前臂下方以枕頭墊高），并予硫酸鎂濕敷。

下一步怎么辦？面對(duì)該并發(fā)癥特點(diǎn)，分析如下：

1.并發(fā)癥出現(xiàn)原因，患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，病情不穩(wěn)定，因此工作重點(diǎn)放在了穩(wěn)定生命體征，危重癥救治方面，對(duì)穿刺點(diǎn)的處置重視不夠；拔除鞘管1小時(shí)后患者訴手背不適，可能與手部靜脈回流不暢有關(guān)，此次囑患者活動(dòng)手指、被動(dòng)屈伸可能會(huì)緩解癥狀，而非過(guò)早減壓放氣；而當(dāng)夜23:00患者訴前臂脹痛不適時(shí)，仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)壓迫情況、前臂腫脹程度及動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫是必須的，并據(jù)此判別前臂腫脹的原因，而非一味的對(duì)止血器減壓放氣，從而埋下了橈動(dòng)脈持續(xù)滲血于前臂皮下的禍根（圖4-11）；夜間沒(méi)有繼續(xù)觀察前臂情況，導(dǎo)致并發(fā)癥未能及時(shí)識(shí)別并處置。

2.患者保留鞘管期間，未出現(xiàn)前臂血腫，故出血點(diǎn)不考慮術(shù)中超滑導(dǎo)絲所致的橈動(dòng)脈細(xì)小分支穿孔所致；拔除鞘管后過(guò)早對(duì)止血器減壓放氣，低壓力的止血器壓閉了皮膚穿刺點(diǎn)卻可能使橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)在皮下不斷的滲血，導(dǎo)致皮下血腫發(fā)生。

3.下一步診療策略為，請(qǐng)骨科評(píng)估前臂血腫情況，評(píng)估患肢外周血管及神經(jīng)功能，給予專業(yè)指導(dǎo)意見(jiàn)。

拔鞘第2日9:30骨科會(huì)診，考慮雖然尚達(dá)不到骨筋膜室綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，但為避免肢體壞死、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥建議盡快行前臂切開(kāi)減壓。手術(shù)組則期望通過(guò)抬高患肢、硫酸鎂濕敷治療，患者前臂癥狀可能緩解。向家屬交代病情后，決定繼續(xù)觀察，期間給予掌側(cè)前臂腫脹部位針刺抽吸減壓，無(wú)明確效果，遂繼續(xù)抬高患肢、硫酸鎂濕敷，至13:00患者癥狀并未緩解，前臂出現(xiàn)大量張力性水皰，皮下瘀斑顯著（圖4-12）。觸診皮膚張力與清晨時(shí)接近，至少皮膚張力未進(jìn)一步增高，考慮患者壓迫出血點(diǎn)有效（在此張力下出血點(diǎn)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡），在此期間一直監(jiān)測(cè)患肢皮溫、尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)及外周神經(jīng)功能，隨時(shí)備外科手術(shù)。

于14:00再次請(qǐng)骨科會(huì)診，仍建議開(kāi)放手術(shù)，但必須停用抗凝、抗血小板藥物，考慮到患者血栓負(fù)荷重，冠狀動(dòng)脈情況差，停用抗栓藥物可能導(dǎo)致急性支架內(nèi)血栓形成，進(jìn)退維艱。

再次查體發(fā)現(xiàn)腫脹區(qū)域局限在前臂，患肢上臂皮膚松軟，權(quán)衡利弊，遂決定將右上肢進(jìn)行豎直懸吊（圖4-13），擬借助重力作用，使前臂皮下血腫向上臂皮下松軟處遷移，達(dá)到盡快消腫的目的。觀察4小時(shí)后，至18:00患者前臂腫脹已明顯緩解，上臂較前略腫脹，患者手指活動(dòng)恢復(fù)，證實(shí)該懸吊法治療有效。

因皮下組織及皮膚長(zhǎng)時(shí)間呈高張力狀態(tài)，患者前臂掌側(cè)與背側(cè)充滿張力性水皰（圖4-14），鑒于前臂皮膚張力已明顯緩解，遂給予前臂皮膚徹底消毒后囑患者盡量限制前臂活動(dòng)，以減少水皰破裂的可能。

拔鞘第3日下午查房時(shí)見(jiàn)患者因肢體活動(dòng)原因，前臂部分水皰破裂污染，水皰皮破裂損毀，皮下組織外露（圖4-15），考慮水皰皮為良好的組織屏障，擔(dān)心進(jìn)一步損毀，于是將前臂充分消毒后，使用無(wú)菌注射針頭在各個(gè)張力性水皰下部小心抽吸水皰內(nèi)組織液（圖4-16），充分保證水皰皮的完整性，使水皰皮與皮下組織良好貼敷，抽吸完畢后將前臂再次徹底消毒，以無(wú)菌敷料包扎（圖4-17）。

之后給予每日換藥，拔鞘第五日觀察患者前臂自行磨破水皰的部位皮下組織暴露，仍有少量滲出液，而抽吸處均較干燥，愈合良好（圖4-18）。拔鞘第7日觀察患者前臂組織暴露處已無(wú)滲出，逐漸愈合（圖4-19）。拔鞘第十日觀察患者前臂原水皰皮部分脫落，色素沉著開(kāi)始變淺，基本愈合（圖4-20）。至拔鞘后第24日患者出院時(shí)，患肢前臂皮膚已完全恢復(fù)正常（圖4-21）。

前臂血腫是經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，除患者解剖學(xué)變異、器械不匹配等因素外，多與術(shù)中操作不細(xì)致、術(shù)后處置不妥當(dāng)有關(guān)；對(duì)于血管相關(guān)并發(fā)癥的處置，根本原因在于術(shù)者的戰(zhàn)略忽視而非技術(shù)不熟練，因此，避免發(fā)生并發(fā)癥的法寶應(yīng)該重在預(yù)防。術(shù)者往往重視患者最危及生命的疾病救治，但在穿刺路徑方面重視不足。一旦出現(xiàn)前臂血腫等并發(fā)癥，要善于早期識(shí)別、正確處理，防止輕微的并發(fā)癥向更深處下滑，另外，非介入臨床醫(yī)生也要掌握介入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理，必要時(shí)及時(shí)邀請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)處置，切勿等患者的前臂腫成了“紫茄子”，才想起來(lái)應(yīng)該向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

當(dāng)出現(xiàn)前臂血腫時(shí)，需要評(píng)估是否仍存在內(nèi)出血，有時(shí)止血器壓迫了皮膚穿刺點(diǎn)卻無(wú)法對(duì)血管穿刺點(diǎn)形成有效壓迫，從而產(chǎn)生皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤等。因此，除了認(rèn)真查體外，對(duì)于拿不準(zhǔn)、分不清的穿刺點(diǎn)，也可以借助超聲檢查手段；同時(shí)，對(duì)于血管相關(guān)并發(fā)癥的處置，一定要咨詢手術(shù)團(tuán)隊(duì)，探尋術(shù)中有無(wú)特殊情況、有無(wú)出現(xiàn)該并發(fā)癥的誘因等。其次，是對(duì)皮下血腫的有效減壓，國(guó)內(nèi)學(xué)者的做法不一，有局部外敷、藥物脫水、針刺減壓等方法，本例患者在常規(guī)治療方法無(wú)效時(shí)，采用懸吊法減壓，取得了明確的效果，亦為可參考的方法之一，但是需注意的是，懸吊時(shí)需防范手腕部提拉部位的皮膚保護(hù)，防止進(jìn)一步并發(fā)癥的發(fā)生。

骨筋膜室綜合征是經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指出血導(dǎo)致前臂骨筋膜室壓力增高，壓迫血管、神經(jīng)繼而發(fā)生缺血、壞死而出現(xiàn)的臨床綜合征。由于骨筋膜室的結(jié)締組織沒(méi)有拉伸的余地，因此骨筋膜室的空間幾乎是固定的（圖4-22），發(fā)生骨筋膜室綜合征時(shí)，前臂閉合解剖間隙內(nèi)組織壓力升高，壓迫血管和神經(jīng)，出現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。如果未能及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)和肌肉損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體壞死、腎衰竭和死亡。骨筋膜室綜合征的典型臨床表現(xiàn)為5個(gè)“P”，疼痛（pain，超過(guò)預(yù)期的疼痛），感覺(jué)異常（paresthesia），蒼白（pallor），麻痹或癱瘓（paralysis），無(wú)脈（pulselessness）。長(zhǎng)期正中神經(jīng)受壓缺血可導(dǎo)致患者發(fā)生腕部攣縮畸形，表現(xiàn)為前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，魚(yú)際肌隆起消失。肌電圖顯示正中神經(jīng)受損，嚴(yán)重時(shí)由于肢端壞死患者需要截肢甚至死亡。骨筋膜室綜合征的早期診斷至關(guān)重要，如術(shù)肢出現(xiàn)持續(xù)、進(jìn)行性疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、被動(dòng)牽伸痛，皮膚色澤蒼白、張力增高、指端感覺(jué)異常、肌力減退的癥狀，則須警惕骨筋膜室綜合征形成可能，及時(shí)請(qǐng)骨科會(huì)診，必要時(shí)可進(jìn)行間室內(nèi)測(cè)壓以確定診斷。如果患者疼痛感覺(jué)消失、指端冰冷和蒼白，應(yīng)及早切開(kāi)減壓。一旦發(fā)生骨筋膜室綜合征，則面臨切開(kāi)減壓與抗栓治療兩種治療方法的取舍，對(duì)于ACS高血栓負(fù)荷患者來(lái)講，停止抗栓治療無(wú)異于鋌而走險(xiǎn)，因此，對(duì)于此類并發(fā)癥一定要積極預(yù)防，避免發(fā)生。

張力性水皰的形成原因是局部皮膚過(guò)度腫脹和張力過(guò)高，血液循環(huán)障礙，血管的通透性增加，組織液滲出所致，水皰皮為良好的生物敷料，有保護(hù)創(chuàng)面、保濕、促進(jìn)愈合的作用，張力性水皰處理得當(dāng)，一般兩周之內(nèi)多能自行愈合不留瘢痕，而一旦處理不當(dāng)，導(dǎo)致水皰皮破損缺失，可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)感染，并可以導(dǎo)致水皰基底層干燥、組織脫水致使創(chuàng)面加深；將較大的水皰穿刺抽液是宜保持水皰皮完整，與基底貼敷良好，表面徹底消毒后可使用凡士林紗布覆蓋，促進(jìn)愈合。換藥時(shí)需觀察敷浸濕情況，若有異味或過(guò)多分泌物，則需給予抗感染藥物治療。

非常有意思的病例，也是教訓(xùn)慘痛的病例，資料收集的比較齊，病情恢復(fù)過(guò)程觀察的也比較仔細(xì)，好在患者恢復(fù)的還可以，萬(wàn)一需要切開(kāi)或者截肢，那么無(wú)論對(duì)患者還是醫(yī)生的教訓(xùn)都是異常深刻的，因此，我們需要深刻的反思：作為心內(nèi)科醫(yī)生，經(jīng)常把心、腦、腎等重要臟器看得很重，搶救起來(lái)敢于沖鋒，可是，打了一場(chǎng)漂亮的大仗下來(lái)，卻輸在了最不應(yīng)該出問(wèn)題的小問(wèn)題上，患者痛苦不堪，醫(yī)生焦頭爛額，因此，這個(gè)教訓(xùn)是需要大家永遠(yuǎn)牢記的，還是那句話：“千里之堤，毀于蟻穴”，并發(fā)癥沒(méi)有“圓滿成功處置”一說(shuō)，預(yù)防并且使其不發(fā)生，對(duì)患者才是最有意義的。