第二節(jié)　腹股溝斜疝

腹股溝疝可分直疝和斜疝兩種。它們雖然都位于腹股溝部，但有著不同的病因和解剖，在治療方法上也有所不同。其實股疝也可以視為腹股溝疝的一種，因為股疝的疝囊雖是位于大腿的卵圓窩部，但是疝囊自腹腔突出的弱點也在腹股溝部，它對于腹股溝部后壁的影響是和腹股溝疝密切相關。本書將腹股溝直疝分別論述，本節(jié)專論斜疝。

【定義】

腹股溝斜疝是腹內臟器通過腹股溝管的內環(huán)，沿著腹股溝管斜行而自其外環(huán)（皮下環(huán)）脫出的疝。

【發(fā)病率】

確切發(fā)病率不詳，在西方國家成年人腹股溝疝發(fā)病率大約為10%～15%。據一般統(tǒng)計，男性疝的95%與女性疝的45%是腹股溝疝，其中斜疝尤為普遍。據美國1996）全年手術證實腹股溝疝75.6萬，其中腹股溝斜疝和直疝73.0萬，占96.56%；股疝2.6萬，占3.44%。國內資料表明，斜疝約占各種疝的80%，占腹股溝疝的90%。斜疝見于男性者遠較女性為多（約90%以上為男性），而且右側較左側為多（60%在右側，25%在左側，15%為兩側）。主要發(fā)病期是一歲以下的嬰兒，約17.5%的男嬰與9.16%的女嬰患有此病，而嬰兒、幼童及青年的腹股溝疝幾乎全部都是斜疝。

【解剖】

有關腹股溝部的解剖知識，是理解腹股溝疝的臨床表現以及進行正確的手術治療所必不可少的。

腹股溝管并不是真正的一個管狀結構。它只是位于腹股溝韌帶內側上方的腹壁組織中的一個斜行裂隙，是由于男性的睪丸、精索和腹膜突或女性的圓韌帶和腹膜突在胚胎期穿過腹壁的結果。

腹股溝管起自內環(huán)（腹環(huán)），向下向內向前斜行，止于外環(huán)（皮下環(huán)），在男性長約4～5cm，位于腹股溝韌帶上約2～3cm處，與韌帶相平行。因為這個管是斜的，它的上端或深端是位于其下端或淺端的外側，故最能抵消腹壁所形成的弱點，耐受最大的腹內壓力。例如咳嗽時腹內壓將臟器壓在內環(huán)部位時，它是壓在腹股溝管的后壁上，結果將使腹股溝管的后壁與前壁相接觸，封閉了溝管；同時，由于腹橫筋膜和腹橫肌的收縮可把凹間韌帶牽向上外方，在腹內斜肌深面關閉了腹環(huán)（內環(huán)），這樣，最大可能地防止了疝的形成（圖2-9）。

腹股溝管呈螺旋階梯狀的結構，前壁是由皮膚淺筋膜及腹外斜肌腱膜組成，但其外側1/3也有腹內斜肌的纖維幫助構成。后壁為腹橫筋膜，但其內1/3有腹內斜肌與腹橫肌組成的聯合肌腱的參與，后者是在腹橫筋膜之前，腹股溝韌帶返折部之后。至于溝的頂是由聯合肌腱內側部分的弧形纖維構成，而底則為腹股溝韌帶的凹面及陷窩韌帶（圖2-10）。

內環(huán)是腹橫筋膜上的一個橢圓形孔，為腹股溝管的內口，位于髂前上棘與恥骨嵴之中點，約在腹股溝韌帶上1.3cm處。環(huán)之外上緣為腹內斜肌和腹橫肌之弧形纖維，其下內緣為腹壁下動脈，而下方即為腹股溝韌帶。腹股溝的外口稱外環(huán)（皮下環(huán)），它是腹外斜肌腱膜上的一個三角形裂隙，位于恥骨嵴的上側方。腹外斜肌的腱膜在此處分為兩股：上腳（裂隙上緣）的纖維附著于恥骨聯合之棘上，下腳（裂隙下緣）附著于恥骨嵴上。通常外環(huán)僅能容納一小指尖，精索即是由此孔穿出至陰囊；患疝的人其外環(huán)可大至2cm以上，但較大的外環(huán)并不一定為疝的確證。

精索自內環(huán)穿出穿透腹橫筋膜時，腹橫筋膜被伸張而披覆在精索上，構成精索最內層的包膜，稱為精索內層筋膜或漏斗形筋膜。然后又遇到腹內斜肌并從它獲得第二層包膜，是即提睪肌及其筋膜。至穿出腹外斜肌腱膜時又獲得第三層即最外層的包膜，稱為精索外層筋膜或柱間筋膜。故精索在腹內斜肌后的部分僅有一層筋膜，其中段在腹股溝管內者有兩層筋膜，出外環(huán)后即有三層筋膜。整個精索是在腹膜鞘狀突的外側方。

女性的腹股溝管中因僅有圓韌帶穿過，故遠較男性為小。圓韌帶自子宮角經內環(huán)穿出時，也和精索一樣是繞過了腹壁下動脈，在腹股溝管中也同樣獲得腹橫筋膜的包裹；但當它自外環(huán)穿出后，即散為扇狀的結締組織附著在恥骨的前面。在胚胎時期，也有腹膜的鞘狀突伴同圓韌帶進入腹股溝，稱為Nü ek管；后者如出生后尚未閉鎖，也能形成先天性的斜疝。

肌恥骨孔（myopectineal orifice，即MPO）是由法國Henri Fruchaud（1894—1960）提出的解剖概念，是人體下腹部兩側沒有肌肉組織覆蓋，僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內壓力的區(qū)域。該區(qū)域的內側界為腹直肌的外側緣，外側界為髂腰肌，上側界為腹橫肌腱弓，下側界為恥骨上支。腹股溝韌帶和髂恥束又將該區(qū)域一分為二，上方為精索上區(qū)，下方為精索下區(qū)。又將精索下區(qū)稱為股三角。將精索上區(qū)以腹壁下血管為界一分為二，稱為內側三角，即直疝的突出部位，以及外側三角，即斜疝的突出部位。肌恥骨孔的解剖理論為當今的全面修復概念奠定了理論基礎。經典的Coopers韌帶修補手術（McVay修補手術）和無張力修補手術的一些術式就是基于這個理論。

腹外斜肌、腹外斜肌腱膜：腹外斜肌在髂前上棘和臍的連線向下移行為腹外斜肌腱膜。腹外斜肌腱膜在髂前上棘與恥骨結節(jié)之間向后、向上返折并增厚形成腹股溝韌帶inguinal ligament）。韌帶的內側向后、向下轉折形成陷窩韌帶，在腹股溝韌帶與恥骨梳之間形成一個交角，形成股環(huán)的內側緣。再向外延續(xù)附著于恥骨疏，為恥骨疏韌帶（Cooper’s igament）。腹外斜肌腱膜在恥骨結節(jié)上外方形成一個裂隙，即腹股溝外環(huán)，男性有精索通過，女性有子宮圓韌帶通過。

腹內斜肌、腹橫肌：在腹股溝區(qū)自精索的前上方呈弓狀向下與腹橫肌融合止于恥骨結節(jié)，形成了聯合肌腱。以往一直認為，聯合肌腱是一層堅實的肌腱組織，但眾多的解剖學家和外科醫(yī)生現已經基本否定了這一看法。認為僅有約0%的人存在這一腱膜結構。

腹橫筋膜：是腹橫肌深面的一層重要結構。在聯合肌腱下方、腹壁下血管外側形成一個圓形裂隙構成內環(huán)，并由此處包繞精索形成精索內筋膜。內環(huán)內側增厚形成凹間韌帶，并與腹內斜肌和腹橫肌構成的聯合肌腱融合，共同形成了腹橫肌腱弓（transverses abdominal aponeurotic arch），腹橫肌腱弓在腹股溝疝的修補手術中起著非常重要的作用。腹橫筋膜至腹股溝韌帶向后的游離緣處增厚形成髂恥束，并包繞股血管，形成股血管鞘。

腹膜外脂肪和腹膜壁層：該兩層結構之間有一疏松的結締組織間隙，被稱為腹膜前間隙，在無張力疝修補手術中該間隙被用于放置腹膜前修補材料。

【病因】

目前大多數學者認為所有的斜疝都是先天性的，即它的基本原因是睪丸下降時所引下的腹膜鞘狀突未能完全閉合，在腹股溝中遺下一先天性的腹膜袋之故。雖然有些斜疝的發(fā)生或發(fā)現是在出生多年以后，但一般均認為這是由于先天的腹膜袋較小，原先未能容納腹內臟器進入之故；一旦有腹內壓增高的情況發(fā)生，如劇烈咳嗽或負重過度等，此腹膜袋即可被逐漸伸張擴大，至能容許內臟進入時，臨床上即有疝的出現。

睪丸和附睪均發(fā)源于原腎。在胚胎的第二月時始因睪丸引帶（gubernaculum testis）的作用自腎周圍下降。至胚胎第七個月時睪丸逐漸下降至腹股溝之際，腹膜也伸出一個鞘狀突伴同睪丸下降；但在出生前睪丸降至陰囊后，該鞘狀突應即逐漸閉鎖消失，僅余包裹睪丸的部分始終存在，即為睪丸的固有鞘膜（圖2-11）。若此男性的鞘狀管或女性的Nü ck管因發(fā)育上的障礙而有先天性的不閉鎖現象，腹內臟器即可進入其中形成斜疝。

因腹膜鞘狀突未閉的程度有差別，所形成的疝也有不同的類型。鞘狀突完全未閉、囊頸又大，因而腹內臟器進入其中后直達陰囊者，是稱先天性睪丸疝；此時囊內容物是與睪丸相接觸，其間僅相隔一層漿膜。大多數患者其鞘狀突的遠端部分已經閉鎖，與睪丸固有鞘膜已不復相通，僅其精索部尚與腹膜腔直接連接，則將形成所謂先天性精索疝。在一種少見的情況下，鞘膜突尚未閉鎖，但在腹股溝管內環(huán)處可以有一層膜形成；當腹內臟器進入腹股溝管時，將連同此膜一起進入腹膜鞘突內，是即稱為先天性包囊性疝，此種情況僅在手術時方能證實（圖2-12）。

總之，由于先天性的腹膜鞘狀突閉鎖的情況不同，所形成的疝可以有不同的形式。閉鎖愈不全，疝的發(fā)生愈早，且多是完全性的，即疝內容物出外環(huán)后直達陰囊。腹膜突愈細小，則疝發(fā)生愈遲，且多是不完全性的，僅在靠近內環(huán)的一端出現。在后者的情況下，疝囊可以在腹股溝管內，也可以被擠到腹壁間，形成所謂“腹壁間疝”。根據疝囊在腹壁間的位置，它可以是在腹膜前形成腹壁腹膜前疝，也可以在腹壁的肌層間形成腹壁肌間疝，或者在皮下形成腹壁皮下疝（圖2-13）。

由于右側睪丸下降較晚，其引下的腹膜鞘狀突閉鎖較遲，故斜疝是以右側為多見。

偶爾，腹股溝斜疝也可能是后天獲得性的，即胚胎期的腹膜鞘狀突已完全閉鎖，但另一部分壁腹膜可因腹股溝區(qū)腹壁肌肉的薄弱而從腹環(huán)中脫出成為疝囊，形成斜疝。有此種情況者，手術時除發(fā)現疝囊以外，還可發(fā)現精索中尚有已閉鎖的鞘狀突殘跡，但此情況實屬罕見（圖2-12D）。

【癥狀】

大多數患者幾乎沒有自覺癥狀。偶爾在疝初發(fā)時可以感到腹股溝部有鈍性疼痛，在站立、負重或過度用力時加劇，平臥后好轉。有嵌頓或絞窄現象時，將出現明顯的局部壓痛和腹部疼痛，以及腸梗阻的其他癥狀。

當疝已進入腹股溝管或更下的部位時，該處將出現一個腫塊，該腫塊多呈梨形而有可復性，直立或用勁時出現，平臥后回縮消失。

根據疝內容物下降的程度，斜疝可以分為兩類：疝囊底僅在腹股溝管中者為不完全疝，疝囊底已穿出外環(huán)，甚至已入陰囊者為完全疝。

不完全疝在患者直立時最易被證實。外科醫(yī)生如將手指尖自陰囊沿著精索摸入外環(huán)內，當患者咳嗽時可以見到，但也應該將手指伸入外環(huán)口內，以證實咳嗽時有擴張性沖動的感覺。同時可以摸恥骨嵴，如為斜疝，它應該是在疝塊的下方和外側；這可與股疝相鑒別，在后者的情況下恥骨嵴是在疝塊的上方和內側。

小的疝塊有時在檢查時不見下降，即使讓患者長久站立或咳嗽時也屬徒然。在這種情況下，可以仔細摸兩側的精索，在有疝的一面常可摸到增厚的疝囊——開放的鞘狀突，作為有疝存在的間接證據。

【診斷與鑒別診斷】

診斷斜疝的最后依據在于證實腹股溝管內有疝囊存在，且囊口是在腹壁下動脈的外側脫出；這一般只有經過手術方能確證。臨床診斷對典型的斜疝并不困難，只要根據腹股溝部出現的腫塊情況，有可復性，有咳嗽沖動，外環(huán)有擴大，一般就可以作出正確的診斷。但有時也需仔細與下列情況相鑒別：

1.腹股溝部的其他種類疝

腹股溝滑動疝、直疝，有時甚至是股疝，往往與斜疝難以鑒別。具體的鑒別法將在疝的有關各論中加以討論。同時應注意是否有兩種疝同時存在，例如直疝與斜疝同時存在，其疝囊跨在腹壁下動脈上，向內側脫出為直疝，向外側脫出為斜疝，合稱馬鞍疝。無論在臨床上或手術時均應注意檢查，方能識別。

Zieman檢查法

此法對同時作出腹股溝疝的診斷與鑒別診斷具有一定的臨床意義。其方法是：檢查者站在患者疝的一側，以與患疝側同向的手張開五指平放在患者的腹股溝區(qū)，使示指放在相當于內環(huán)的位置上，中指在直疝三角，示指則放在腹股溝韌帶下方大腿內側（圖2-14）。此時，令患者咳嗽，即可在相應部位的指尖上有一種沖擊感和膨脹感出現，以此對斜、直和股疝同時作出診斷。

2.睪丸或精索鞘膜積水

腹股溝部的鞘膜積水與斜疝甚為相似。特別是交通性的鞘膜積水，也能因壓迫而縮小，在直立時逐漸增大，與疝的鑒別尤為困難。事實上，這種病變也是由于先天的鞘膜突未閉所致，不過疝的囊口較大，有臟器進入，而交通性鞘膜積水的囊口較小，不容許臟器進入而僅有積水而已。鑒別診斷可用透光試驗，因積水可以透光而其他臟器不能透光。此外，在患者直立時，交通性鞘膜積水患者可見其陰囊部是自下而上地徐徐增大，而斜疝患者可見在腹股溝管上方突然有塊物膨出，再逐漸向下延伸至陰囊底。

一般的鞘膜積水，無論是睪丸或是精索鞘膜積水，都是不可回復的。在形態(tài)上，完全性斜疝呈梨形或絲瓜形；而鞘膜積水常呈球形，輪廓較為清楚，既具緊張感，又有波動感，但無嵌頓疝的局部壓痛，也無咳嗽沖動的感覺。患睪丸鞘膜積水者往往不能摸到睪丸，相反地，即使是完全性疝，也能在疝腫的頂端摸到睪丸。

3.精索靜脈曲張

巨大的精索靜脈曲張可以和斜疝很相似，但它一般都在左側。檢查精索時不能覺察出增厚的疝囊，相反地常有蚯蚓樣的感覺。它沒有典型的咳嗽沖動，但由于咳嗽時靜脈壓的增高，也可以有輕微的沖動感覺。擠壓曲張靜脈時雖然也可以使它縮小，但不像疝回納時的突然回縮。曲張的靜脈不透光。

4.腹股溝部腫大的淋巴結、脂肪瘤或其他腫瘤

與斜疝特別是嵌頓疝的鑒別有時非常困難，單憑體征有時幾乎不可能鑒別。然而上述的各種腫塊都是由小到大，逐漸生長，且自始就不能移動或還復，也沒有腹內臟器被嵌頓的癥狀。

5.未下降的睪丸

在腹股溝中可以摸著像一個疝塊，并且它也是多見于兒童，故有時可以引起混淆。但一側睪丸未降者，在同側陰囊中便沒有睪丸，因此一般不致引起鑒別困難。然而另一方面也需注意，凡睪丸未降者幾乎常有未閉的鞘膜突存在，為斜疝的前驅，兩者均需要外科手術治療。

6.腰肌的寒性膿腫

脊椎結核或骶髂關節(jié)結核所形成的寒性膿腫，可以流注到腹股溝部。由于它也具有咳嗽沖動，平臥或壓迫后也似乎具有回納性，并且不透光，所以有時很像一個疝而引起誤診。然而，寒性膿腫具有波動感，它的位置多在腹股溝的外側偏髂窩處，手指伸到外環(huán)口內并不能摸到像疝樣的明顯腫塊，仔細檢查脊椎與骶髂關節(jié)（包括X線攝片），多能發(fā)現骨關節(jié)的病變，最后不難作出鑒別。

在診斷困難時， B型超聲，CT、MRI等影像學檢查對明確診斷有特殊的意義。

【并發(fā)癥】

不可回復、嵌頓、腸梗阻與絞窄，都是腹股溝疝的并發(fā)癥。

兒童時期的腹股溝斜疝，有6%～19%將發(fā)生嵌頓，其中30%以嵌頓為疝的最早癥狀，在發(fā)生嵌頓前甚至不知道有疝的存在。年齡愈小，發(fā)生嵌頓的機會愈多，六個月以下的嬰兒最易嵌頓，2歲以上即較少見，而6歲以上更屬罕見。但兒童斜疝發(fā)生絞窄者甚少，Thorndike和Ferguson報道104例患嵌頓疝的兒童，僅有4例發(fā)生絞窄。

絞窄為疝最嚴重的并發(fā)癥，據估計約2%～4%的腹股溝斜疝將發(fā)生絞窄。因斜疝是以男性為多，故絞窄性斜疝男比女多達5～6倍；然而女性的斜疝其實較男性更易絞窄。絞窄性疝幾乎不論患者的情況如何均需手術治療，否則因絞窄發(fā)生腸梗阻、腸壞死，其死亡率很高，尤其是老年患者更應高度重視。

【治療】

斜疝的療法有兩種：佩用疝帶（機械療法）和手術修補。手術修補是理想的療法，而疝帶只有在手術有禁忌，患者不愿手術，或者手術暫時不能施行時方可應用。

1.機械療法

此法是用大小形態(tài)合適的疝帶壓在疝囊的入口處，使疝內容物留在腹腔內，防止它再脫出至疝囊內。

（1）指征：

下列情況可用疝帶治療：① 6個月以內的嬰兒患斜疝，有可能自行痊愈，用疝帶可以促使愈合；② 兒童患斜疝者雖已無“自愈”之希望，但因其他原因不能即時手術者，可用疝帶暫時維持其現狀；③ 成年的可復性疝因全身情況不佳（結核、心臟病或其他）不宜手術，或有其他難治之癥及年老而生命不久者，可暫用疝帶作為一種姑息療法。

（2）禁忌證：

下列情況是用疝帶的禁忌：① 不可回復、嵌頓、腸梗阻和絞窄性疝是絕對禁忌；② 巨大的疝或囊口甚大者，非疝帶所能助益；③ 并發(fā)有精索鞘膜或Nü uck管積水，或睪丸下降不全者，不宜用疝帶治療；④ 2歲以上的孩童不宜用疝帶，因紗制疝帶多無效， 橡皮、皮革或金屬制的疝帶又對孩童刺激過大，且有傷于精索。

（3）用法：

嬰孩宜用紗制疝帶，因為它用法簡便，對腹股溝能提供平均而堅定的壓力，有效地防止腸曲進入疝囊，且經用適當的撲粉后可以不傷皮膚。它的具體用法是如圖2-15所示。這種疝帶必須日夜繃帶，惟每天嬰兒洗澡時疝帶應該調換，皮膚應該撲粉。疝帶佩用的時間至少需1年以上方能獲得痊愈，但如應用6個月后疝仍然脫出者大概痊愈無望。

成人患者宜用具有彈性的疝帶。疝帶必須依照患者的體態(tài)和疝囊口的大小定制，必須佩帶后使疝墊恰好壓在腹股溝的內環(huán)口上，并使腹股溝管恰好閉合。

佩戴疝帶時患者必須平臥，使疝內容物完全回復，然后方可戴上疝帶。用疝帶的患者不應該不佩疝帶就直立行走，因為它一旦重新脫出有更多機會發(fā)生嵌頓。只有在患者平躺或睡眠時方可取下疝帶。

疝帶如已不能有效地托住疝內容物防止脫出，就應考慮改用手術療法。如一旦發(fā)生疼痛或不能還復的情況，更應立即就醫(yī)，防止發(fā)生嵌頓或絞窄。

（4）療效：

6個月以下的嬰兒用這種機械方法治療，據Co1ey的報道有50%的病例可獲痊愈。其他報道成功的比率低得多，且所謂痊愈的病例事實上以后再發(fā)的比例也較高。6個月以上的嬰兒斜疝，用疝帶治愈的機會更少。

成年人患斜疝者，佩用疝帶僅能得到姑息性的暫時控制。據倫敦疝帶協會的報道，96 886例應用疝帶的患者，僅有4.53%獲得自愈。

較為消瘦而疝又不大的患者，用疝帶可以獲得多年滿意的控制。但到年老肥胖、肌肉萎縮時，疝將逐漸增大至疝帶無法控制的地步，嵌頓和絞窄等各種并發(fā)癥也可能出現，將迫使在更不利的情況下施行手術，故不如在患者年輕體健時早行手術為佳。

應用疝帶常對精索造成受壓的情況，結果形成鞘膜積水、精索神經炎、或偶爾可以發(fā)生睪丸萎縮現象。長期佩用疝帶也會引起疝囊與周圍組織的粘連，致腹壁各層組織的正常解剖模糊不清或萎縮退化，使以后修補手術更加困難。故除非有明顯的禁忌，任何腹股溝疝均以手術療法為佳。

2.手術治療

（1）適應證：

絕大部分腹股溝疝均需采取手術治療，唯有手術才能達到根本治愈腹股溝疝。腹股溝疝如不及時治療，會呈進行性發(fā)展，薄弱組織和缺損會逐步加劇，突出的疝塊就會增大。疝的早期對日常活動和健康多無大礙，但發(fā)展到一定程度則可影響到患者的日常生活，而當疝發(fā)生嵌頓或絞窄時，就會威脅患者的生命。因此除一些特殊情況外，腹股溝疝一般均應盡早施行手術治療。成人腹股溝疝不可自愈，手術更是目前唯一的治愈方法。關于疝手術方式，應根據患者的具體情況及術者所掌握的技能加以選擇。

雖然對可復性疝來說，手術并不是絕對必要的，但卻是應該盡早施行的，除非有明顯的禁忌證或其他原因。其理由如下：

1）疝如繼續(xù)存在且逐漸增大，則腹股溝的解剖結構將日益趨向荏弱，腹股溝管及內外環(huán)將更加擴大，有關的肌肉、腱膜和韌帶更加萎縮退化，這將使修補的手術更加復雜，并不易收效。

2）時間愈久，疝囊將愈加增厚，與囊周圍及囊內容物之間將有更多的粘連。這不但使手術更加困難，且有更多的機會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥如嵌頓與絞窄，直接增加了患者的危險性和死亡率。一般的疝無絞窄者手術死亡率遠不到%，但有絞窄者則隨著絞窄時間的增長，死亡率也將逐漸增高。

3）兒童患斜疝者，既無自愈的可能，反而影響到孩子的心理與正常的活動，是無益而有害的。至于手術愈拖延，不但使操作困難，手術的并發(fā)癥將更多，而且修補后復發(fā)的機會也較多，是因組織發(fā)生粘連并有萎縮退化之故。一般估計，疝存在5～10年，即可能發(fā)生這種變化。

總之，一切有癥狀而可還復的疝，均應盡速選擇有利時機進行手術治療。有腸梗阻或絞窄等并發(fā)情況者，不論患者的年齡與一般狀況如何，更應立即進行手術。

然而，有下列情況者可以暫緩手術：

1）6個月以下的嬰兒患疝者可以暫緩手術，希望疝能自愈。但如疝很大，不能用紗制疝帶控制者，仍應早行手術治療。現在許多外科專家贊成一待嬰兒開始斷乳，即可盡早進行手術而不再試用保守療法。

2）婦女妊娠在6個月以上者，由于增大的子宮常將腸袢推向上腹部，故疝發(fā)生的機會較少，可以待至分娩后健康恢復，再行手術治療。但如疝有癥狀或不可還復時，不論有無梗阻或絞窄應立即進行修補。這種修補手術通常不影響妊娠，也不引起流產。

反之，早期妊娠的婦女來診時，只要估計手術后有足夠的時間能使創(chuàng)口痊愈，不至于受腹壓日漸增高的影響，則應及時手術。因為6個月以前的妊娠，其漸增的腹內壓有使疝日漸擴大并增加絞窄的危險。

（2）禁忌證：

除非患者發(fā)生腸梗阻或絞窄，必須立即進行手術，否則下列的情況是進行疝修補術的禁忌：① 估計患者因有嚴重的病患而享年不久者，如晚期腫瘤或心肌梗死，或過于年老的患者，無手術價值；② 患者有腹內壓增高現象不能緩解，估計會影響?zhàn)扌扪a的痊復者，如腹水、腹脹、劇烈咳嗽等，這些情況容易引起創(chuàng)口的愈合不良而造成手術的失敗，必須等到這些情況糾正后方可進行手術；③ 局部皮膚（疝切口處）有刺激或感染現象者，應該等到這些炎癥消除以后方可手術；④ 有急性病或嚴重外傷者，應等到病已痊愈或傷已痊復的時候方可施行；⑤ 有嚴重的消瘦、失水或貧血，或有新陳代謝障礙如糖尿病者，也應等到這些情況獲得糾正以后方可手術；⑥ 過于肥胖的患者，最好等到稍為消瘦的時候再手術。過于巨大的疝，也應先有一個時期的準備，使疝內容物能夠逐漸納回腹腔后方可手術。

此外，有嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術者；巨大腹股溝疝，手術后會造成呼吸循環(huán)功能障礙者；手術區(qū)域有急性感染病灶存在，建議病灶控制后手術，或手術時不用補片修補；有長期應用糖皮質激素史；有糖尿病，但空腹血糖控制在大于8mmol/L；免疫功能低下，手術時不用補片修補。

【預后】

術后疝復發(fā)是衡量手術療效的主要指標，當然現在也越來越重視手術部位的自覺癥狀（包括術后的慢性疼痛）和男性性功能及生殖方面的問題。

1.就疝復發(fā)而言，手術操作是復發(fā)的主要原因

（1）在斜疝，未能高位結扎并切除疝囊，內環(huán)縫閉得不夠緊貼，聯合肌腱與腹股溝韌帶在恥骨嵴上未能緊密縫合，是失敗的主因，約占復發(fā)因素中的75%（Zawacki）。在直疝，未能將Hesselbach三角區(qū)的腹橫筋膜很好地縫緊，未能將聯合肌腱緊縫到恥骨嵴上，以加強腹股溝管后壁的弱點是直疝的復發(fā)主因，因為直疝的復發(fā)大多在腹直肌外緣處。

（2）聯合肌腱與腹股溝韌帶的縫合過緊，縫線處發(fā)生切壓壞死，因此縫合反而不固。

（3）縫合組織（聯合肌腱與腹股溝韌帶）表面的脂肪組織未能除凈，故兩種組織間的愈合不佳。

（4）誤用羊腸線等可吸收性縫線，結果也較差。

（5）手術時未能注意止血及嚴格的無菌操作，致傷口因發(fā)生血腫或感染而愈合不良。

（6）手術時傷及髂腹下神經，致腹股溝的肌肉趨于萎縮軟弱。

（7）手術時未能發(fā)現疝有滑動性的情況，或者未能作適當的處理（參閱“腹股溝滑動性疝”）。

（8）選擇合理的修補方法及合適的修補材料。

2.患者體質的缺陷

（1）患者的腱膜、肌肉發(fā)育不良，或已有退化。

（2）患者過于肥胖，修補處脂肪過多，使手術操作較為困難，且組織可因脂肪的滲透而縫合不固，愈合不佳。

3.術后處理的不當

（1）修補后起床活動過早（現在有逐漸提早起床的趨勢，似無大礙），特別是重力勞動過早是屬不宜。

（2）術后有咳嗽、嘔吐、腹脹、便秘等腹壓增高的情況，易致縫線松脫。

（3）術后濫用疝帶壓迫，反致肌肉萎縮，縫線松脫。

對復發(fā)性疝，最好是安排盡早重行手術，否則復發(fā)的時間愈長，組織的破壞將愈嚴重，重行手術修補將愈困難，而效果也將愈差。避開前次手術創(chuàng)傷所造成的解剖不清和手術難度增加是優(yōu)先考慮的因素。術者的經驗是復發(fā)疝治療選擇需要考慮的又一因素。

【幾種腹股溝斜疝手術方法】

1.Bassini疝修補法

Bassini手術是目前疝修補法中應用最普遍的一種。對青壯年的斜疝患者，凡腹壁的組織不十分萎縮退化者，最為理想。

手術一般在局部麻醉下施行。有時也可用區(qū)域麻醉，除沿皮膚切口作局部浸潤外，主要應在腹外斜肌腱膜下的各肌層間作區(qū)域阻滯，以阻斷髂腹下神經和髂腹股溝神經（圖2-16）。成年患者也可用脊麻或硬膜外阻滯。

手術步驟（圖2-17）

（1）在腹股溝韌帶上約2cm處沿韌帶做皮膚切口，長約8～10cm；切口起自腹股溝韌帶中點之外側2.5cm處，止于恥骨嵴，深達腹外斜肌腱膜。在切口的內側部分，有腹壁淺血管和外陰部血管分布在皮膚的淺筋膜層中，切開時應注意止血，最好能先予鉗夾，然后切斷。

（2）順著腹外斜肌腱膜的纖維將腱膜予以切開，自外環(huán)口至內環(huán)處止。切口也需在腹股溝韌帶上約2cm處，其外環(huán)的切開處應靠近上腳，使腹外斜肌腱膜的外側片不致太狹。切開此層腱膜時應注意：勿傷及它下面的髂腹下神經和髂腹股溝神經；最好在切開前先使腱膜與其下層的組織適當分離，然后切開時方能安全。腱膜已經切開以后，其內外兩片均應使與下層組織適當游離，內側片游離后應能完全暴露腹內斜肌及聯合肌腱；外側片應游離至能暴露腹股溝韌帶的深部斜面部分。

（3）將提睪肌縱向切開少許，略加鈍性分離，即可暴露出稍帶膜樣光澤的疝囊，位于精索的前內側。小心切開疝囊，并將囊內容物回納至腹腔。此時將手指自內環(huán)伸入腹腔，應可摸得腹壁下動脈是在它內側的腹壁內，同時并應檢查有無直疝或股疝的存在——是否有疝囊自Hesselbach三角或股環(huán)中脫出。

（4）將一指伸入疝囊中作引導，即可將整個囊頸自其附著的精索與周圍組織中鈍性分離出，直到內環(huán)部分。注意精索是在疝囊的后外側，而輸精管則幾乎是粘在囊的外壁上，在鈍性剝離疝囊時應注意勿使受傷。疝囊的體積如過于巨大者，不必強行使之與睪丸完全剝離，以免傷及睪丸；可以即在囊頸部切斷疝囊，但注意其遠切端應充分止血，否則易引起陰囊血腫。

（5）盡量分離已切斷的疝囊近端至內環(huán)處，并在該處作囊口的高位結扎，縫閉內環(huán)。疝囊的高位結扎一般是用荷包縫合，但作者慣于用二道交叉的貫穿結扎，然后再分別相互結扎，深感此法操作較簡便而可靠，似較荷包縫合為優(yōu)越（圖2-17，E2）。無論如何，結扎疝囊應盡量在高位，即在縫合時應盡量將囊頸拉出，使它在結扎后回縮時不再留有任何腹膜的袋形突出。注意穿引縫線時勿傷及腹內臟器（腸、膀胱）及腹壁下動脈，在結扎時應防止臟器脫出而被扎在線結內。以后即可將結扎處遠端的囊壁予以剪去，并讓已經結扎的囊口回縮至內環(huán)的平面處。至此，疝修補的第一個原則——高位結扎疝囊即告完成；但作者常將此囊頸的殘端固定在腹橫肌和腹內斜肌上，似可進一步防止疝囊的再度脫出。

（6）將整個精索（輸精管和血管）自內環(huán)至恥骨嵴完全游離出，并用一軟橡皮片將它牽開后，先作內環(huán)口縮小修復重建內環(huán)，即在精索穿出腹橫筋膜之內后下方，將腹橫筋膜作1～3針間斷縫合以縮小內環(huán)口，并使縮小后內環(huán)口能通一小指尖以防精索束困受壓。然后在精索后開始縫合腹內斜肌、聯合肌腱與腹股溝韌帶。第一針應在腹股溝管的最外側端開始，即恰好在精索從內環(huán)穿出處之內緣；第二針則在精索的外緣，兩者都是將腹內斜肌和腹橫肌縫到腹股溝韌帶的斜面部分。兩針間的距離應該適當，要求在縫線結緊以后，內環(huán)既被有效封閉，而精索又不致受絞窄。相似的縫線把腹內斜肌和腹橫肌在精索的下面與腹股溝韌帶的斜面部分完全縫合起，自內環(huán)直至恥骨嵴上；這樣，原來的腹股溝管便被完全閉合，而使精索移植到了腹內斜肌的上面，新形成的腹股溝管后壁得到了加強。縫合時應注意在內環(huán)部分勿傷及腹壁下血管，在腹股溝韌帶深處勿傷及股動靜脈。穿過腹股溝韌帶的每一縫線，應該咬住不同的纖維束，這樣可以避免腹股溝韌帶在同一個層面被劈開而影響了縫合的強度。縫合時，可以先將各條縫線依次縫好，然后再自上而下地分別結扎，這樣可以便于操作。

（7）將內外兩片腹外斜肌腱膜在精索的上面予以縫合。注意在創(chuàng)口的下端部位勿縫得太緊，避免精索在這新造成的外環(huán)中發(fā)生絞窄。Bassini原來是僅將腹外斜肌腱膜單純縫合，但后來的外科醫(yī)師多把兩片腱膜相互重疊縫合在精索之上，只要注意精索在腱膜下不受過度的壓迫。如此，精索被移位于腹內斜肌與腹外斜肌之間，但內環(huán)和外環(huán)都仍在它們的正常位置，而腹股溝管也保持了它的傾斜方向。

（8）最后將皮下組織和皮膚分層用細線縫合，整個修補手術即告完畢。

Bassini法是腹股溝疝修補術中應用得最廣泛的也是最基本的一種，一般說來能夠獲得良好的療效。但也有不少外科家認為這個方法不盡合于生理，有許多缺點：

1）利用肌肉（腹內斜肌和聯合肌腱）與筋膜（腹股溝韌帶）相互縫合，不適合生理功能，不能獲得良好愈合。

2）肌肉的血液供應將因縫合后被牽引而受到障礙，最終可以導致萎縮，使腹股溝部腹壁愈加軟弱。

3）精索被移位后致彎曲，不合生理情況；如在內環(huán)或外環(huán)處被過分緊束，易于造成睪丸萎縮。

4）聯合肌腱在腹股溝的內側部分，并不是附著在腹股溝韌帶而是附著在恥骨肌筋膜上。將聯合肌腱縫在腹股溝韌帶上，既不合生理情況，也不足以有效地加強腹股溝的內側部分，疝仍有復發(fā)的可能。

但據作者的觀察，除最后一點理由確乎值得考慮，因此主張在腹股溝的內側部分應將聯合肌腱縫在恥骨肌韌帶上外（參閱“腹股溝直疝的McVay手術”），其余各點均可以通過操作時的適當注意使之完全避免。其應注意點為：

1）在縫合腹內斜肌、聯合肌腱與腹股溝韌帶時，應注意將肌肉上和韌帶上的脂肪組織完全清除，使縫合后在兩種組織間不夾有脂肪組織，也不使下層的組織夾在縫線之間，這樣愈合后是可以有足夠強度的。

2）縫合時應避免張力過大，勿使肌肉發(fā)生切壓壞死，以致影響愈合。

3）縫合內、外環(huán)時也切忌過緊，以免壓迫或絞窄精索。通常在縫合后打結時應使內、外環(huán)能容許伸入一小指尖，或者在結扎時在環(huán)內插入一把血管鉗的頭，這樣，內、外環(huán)當不致被縫得過緊。此點在縫合外環(huán)時尤須注意。

4）在縫合聯合肌腱與腹股溝韌帶（或恥骨肌韌帶）時，假如張力過緊，則可切開腹直肌的前鞘腱膜以減少張力（圖2-28），縫合即可不感困難。總之，Bassini手術仍不失為修補斜疝的一個較好的方法。不少其他的手術都是由這個方法變化而來，僅只精索的移植位置有所不同。

Halsted第一法除將腹內斜肌、聯合肌腱與腹股溝韌帶縫合以外，還將腹外斜肌的兩片腱膜先予縫合，而把精索移位于腹外斜肌之上，皮下組織之下。這樣，外環(huán)的位置就被移到內環(huán)的同一平面，腹股溝原來的傾斜方向也隨之消失；其內側靠近恥骨的部位則得到了完全而堅強的縫合。

Andrews法除將腹內斜肌和聯合肌腱同腹股溝韌帶縫合外，腹外斜肌的內側片也同腹股溝韌帶相縫合，然后將精索移植在這腹外斜肌的內側片上，最后再將腹外斜肌的外側片蓋在精索上，并與其內側片縫固（圖2-18）。這樣，精索被移到了兩片腹外斜肌腱膜之間，而腹股溝管也可縫合得更加堅固。

因此，對于疝囊較大或腹壁組織較退化的年老患者，用Halsted第一法或Andrews法修補可能獲得較好的結果。

2.Ferguson疝修補法

本法與Bassini或Halsted第一法的區(qū)別，在于精索不予移位，仍在腹橫筋膜的原來位置上。對于兒童或婦女的斜疝，其腹壁組織近乎正常者，此法甚為相宜。

手術步驟

（1）～（5）與Bassini法完全相同。

（6）精索不予移植，仍使臥在腹橫筋膜上的原來位置。女性的圓韌帶則可連同疝囊一并切除。將腹內斜肌、聯合肌腱與腹股溝韌帶之斜面部在精索前面相縫合（圖2-19）。注意最后一針縫線靠近恥骨嵴者勿將精索束迫過緊。

（7）縫合內外兩片腹外斜肌的腱膜，可以單純，也可以重疊。

（8）縫合皮下組織和皮膚如常規(guī)。

用本法修補后精索是在原來的位置，外環(huán)也仍在原來的地方。有人以為既然精索仍在創(chuàng)口的內下側部分穿出，該處仍為一個弱點，有可能引起疝的復發(fā)。但事實上一個不大的斜疝，腹壁無多大缺損，用本法頗有成效，無需將精索再作任何移位。外科家甚至認為對嬰兒的先天性斜疝，可單純將疝囊切除并作高位結扎，不必作任何腹股溝的修補術，同樣可以獲得良好的效果（Gross，1953）。作者也同意這種看法，但強調手術很重要的一步是疝囊高位切除后務必要檢查內環(huán)是否過大，若過大一定要作內環(huán)重建，縮小內環(huán)對防止疝復發(fā)具有重要意義。在腹壁肌肉沒有明顯的薄弱和缺損的情況下，是否游離移位精索并非重要。

3.Shouldice修補法

Shouldice（1945）提出利用腹橫筋膜加強腹股溝后壁，具有修補符合解剖，縫合后張力分布均勻，較之McVay法更為簡便和易于操作、術后疝復發(fā)率低等優(yōu)點，是當今外科臨床應用更為廣泛的一種疝修補術。主要適用于直疝、較大的斜疝和大多復發(fā)疝。

手術的主要原則：

（1）修復腹橫筋膜的缺損或破損，以加強腹股溝管的后壁，這是手術的關鍵。

（2）腹內斜肌和腹橫肌腱膜分別與腹股溝韌帶上下緣縫合，愈合好。

（3）各層縫合要求雙重折疊加固，以確保縫合后的腹股溝管后壁的強度能防止疝的復發(fā)。

（4）疊瓦式縫合之兩排縫線針距必須不在同一平面上，要求高低參差不齊，以避免收緊縫線打結之后引起筋膜與韌帶張力過高或撕裂。

（5）選取修補的縫線材料盡量符合生物學要求，首選聚丙烯單絲線，其次可用尼龍單絲和滌綸線。

手術的主要步驟：

（1）切開皮膚及其疝囊高位結扎如同其他疝修補術（圖2-20）。

（2）游離精索并徹底切除周圍或深部的脂肪組織，斜疝者可切除整條提睪肌，避免精索過于粗大，以便內環(huán)重建能縮小至最小限度，防止疝的復發(fā)。

（3）切除提睪肌時應注意勿傷及輸精管和精索內血管，精索外血管可根據需要予以切除并無大礙。

（4）從恥骨結節(jié)開始切開腹橫筋膜，向上直到腹壁下動脈分支處，可切除部分薄弱和破損的腹橫筋膜，將打開的腹橫筋膜提起，以鈍性或用小紗布條將腹膜前脂肪或膀胱從其深面向后上方推開，避免重建腹橫筋膜時受損（圖2-20A-B）。

（5）重疊縫合腹橫筋膜重建內環(huán)口：先從恥骨結節(jié)開始向內環(huán)方向，將腹橫筋膜的下葉切緣以連續(xù)縫合縫到上葉的深面白線水平，抵達內環(huán)口的內側時應將提睪肌殘端一并縫入，以此覆蓋疝囊殘端和縮小內環(huán)口，重建內環(huán)口以能通小指尖為準，以便于精索通過，無血運影響而不致有疝出。然后，用同一條線改變方向從內環(huán)口返回恥骨結節(jié)，將腹橫筋膜上葉的游離緣與下葉基部的增厚部分（髂恥束）作連續(xù)縫合，使腹橫筋膜上下葉重疊縫合直到恥骨結節(jié)外側。利用同一條線將其骨膜下腹股溝鐮作一圈縫合收緊，再與起始縫線頭打結，完成腹橫筋膜第一、二層的折疊式縫合修復（圖2-20C、D）。

（6）精索后聯合肌腱與腹股溝韌帶縫合加強后壁：即在精索后，由內環(huán)向恥骨結節(jié)方向將聯合肌腱深面的腹橫肌腱膜部分與腹股溝韌帶作連續(xù)縫合，至恥骨結節(jié)后轉回內環(huán)，再將聯合肌腱前緣或腹內斜肌腱膜部分連續(xù)縫合在腹股溝韌帶上緣0.5cm處的腹外斜肌腱膜上，至內環(huán)口旁，與始縫線頭打結。

（7）精索前重疊縫合腹外斜肌腱膜加強前壁（圖2-20E、F）：即在精索前從恥骨結節(jié)至內環(huán)方向，先將腹外斜肌腱膜下葉緣縫到上葉深面，抵達內環(huán)口后回頭，從內環(huán)向恥骨結節(jié)再將腹外斜肌腱膜上葉切緣縫在腹股溝韌帶的淺面上，到外環(huán)口時務必貫穿縫住提睪肌遠側殘端，以防睪丸下墜并縮小外環(huán)口。至此完成第三、四層折疊縫合。如腹外斜肌腱膜不松弛，也可僅作精索前的連續(xù)對合縫合不需重疊。

（8）最后縫合皮下組織及皮膚。

4.無張力疝修補成形術（tension-free hernioplasty）

腹股溝疝修補術雖然經不斷改進，復發(fā)率已大為降低，但由于修補術多因張力過大，術后局部不適和有關組織損傷或生殖方面的影響逐漸引起人們的關注。同時，疝區(qū)組織結構的嚴重損傷，腹股溝管后壁的嚴重缺損，尤其是復發(fā)疝，常規(guī)的疝修補術尚無法獲得很好的效果。因此，無張力疝修補術越來越受到重視，原則上說，無張力疝修補術可應用于各類腹股溝疝，常用的手術方法有李金斯坦修補術；網塞修補術（mesh-plug-repair）、Adrahamson法和Stoppa巨大網片腹膜囊加強術等。這些方法的主要共同特點是利用具有強大抗力、抗折裂、生物適應性好、耐酸堿和不易藏菌的多孔網眼的聚丙烯人造物網片（如marlex）或網塞，縫置在腹壁缺損處或圈成圓錐狀塞入疝內口，在無張力的前提下，作適當的縫固，確保疝區(qū)有足夠的撐托，使結締組織透過網眼生長形成瘢痕組織，以達到一定的強度加強腹股溝后壁的效果。

（1）李金斯坦（Lichtenstein）網片無張力疝修補術：

李金斯坦（Irving Lichtenstein）等于1974開始應用marlex補片（人工合成的聚丙烯網片）對3000例腹股溝疝進行連續(xù)外科手術治療，隨訪5年復發(fā)率僅1%。并于1986年在Int Surg（《國際外科學雜志》）作了報道，首次提出了無張力疝修補術tension-free hernioplasty）概念，創(chuàng)立了以其名字命名的手術方法。該手術的要點：應用人工合成網片縫合于腹股溝管的后壁，從而修復缺損或薄弱的腹橫筋膜，并替代了傳統(tǒng)的組織對組織的有張力縫合，達到治愈疝的目的。

Lichtenstein無張力疝修補術經過了近30年的發(fā)展與改進，目前是治療成人腹股溝疝最被認可的術式，也是全世界應用最多的。在《歐洲成人腹股溝疝治療指南》和《中國成人腹股溝疝治療指南（2012版）》中均是首推的疝治療方法。另外，李金斯坦醫(yī)生還首次提出了以下觀點：① 腹股溝疝修補術可以作為門診手術安全地進行；② 這種手術必須由有專門經驗的外科醫(yī)生進行而不能把它歸為小手術；③ 這種手術在醫(yī)療經濟學上可綜合減低費用；④ 可應用局部浸潤麻醉，以避免全麻或連續(xù)硬外麻醉所引起的并發(fā)癥。⑤ 術后不適感輕、持續(xù)時間短，患者術后2小時即可回家，不需限制活動，可以較快恢復正常生活和工作（一般3周）。

手術原理和材料選擇

以人工合成網片縫合固定于腹股溝管后壁的缺損區(qū)域，對腹股溝疝采用加強后壁的方法，替代傳統(tǒng)的張力縫合。

目前選擇的材料有：聚丙烯材料（建議采用大網孔的輕量型網片）；聚酯材料；自固定（即免縫合）部分可吸收的聚丙烯材料；生物材料（人脫細胞真皮材料；豬小腸黏膜材料等）。

手術適應證

成人腹股溝疝（斜疝、直疝）、復發(fā)性腹股溝疝。

手術要點

1）麻醉：局部浸潤麻醉是推薦選擇的麻醉方式（尤其是在門診的手術，患者可在術后2小時回家）；也可采用椎管內麻醉，包括連續(xù)硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉；或全身麻醉等方法。

2）手術野皮膚消毒：同巴西尼（Bassini）手術。

3）切口：同巴西尼手術，但切口要略長，約6～8cm。該手術的創(chuàng)始人之一的阿米德（P. K. Amid）醫(yī)生建議切口至少要8cm，以便完整地暴露腹股溝的修補區(qū)域。

4）同巴西尼手術，按層切開皮膚，皮下組織至腹外斜肌腱膜，顯露外環(huán)，自外環(huán)處沿腱膜纖維走向切開腹外斜肌腱膜直至內環(huán)上方，或超過內環(huán)上方2cm。切開時需注意觀察辨認腱膜深面的髂腹下神經和髂腹股溝神經，并加以保護防止損傷。

5）游離腹外斜肌下間隙，即第一間隙。提起已切開的腹外斜肌腱膜做鈍性分離，向外下至腹股溝韌帶，要完全暴露腹股溝韌帶；向內上游離到腹內斜肌、腹橫肌構成的聯合肌腱，直至腹直肌的外側緣。這樣就完全打開了腹股溝管，并建立了放置補片的空間，阿米德醫(yī)生建議該空間的范圍應是（5～8）cm×（12～15）cm。

6）游離精索，要強調一定要將精索從恥骨平臺上游離，保證能暴露出恥骨平臺處有1～2cm的范圍空間。切開提睪肌，若發(fā)現精索內有脂肪瘤樣組織可以切除。

7）尋找和分離疝囊，對斜疝患者，當提起精索可以發(fā)現上面與精索并行的疝囊。若疝囊不大，可將其高位游離（游離至腹膜前脂肪層）翻入到腹膜腔內，內翻縫合，不作結扎。李金斯坦醫(yī)生認為：疝囊的結扎后產生的局部壓力和缺血變化，是術后疼痛的重要原因。對疝囊較大進入陰囊者，可在腹股溝管內將其橫斷，近端高位游離后內翻縫合，翻入腹膜腔，遠端疝囊徹底止血后留在原位。

8）當游離出精索后，未見與其緊密相連疝囊者，多為直疝，少數可能為股疝。在精索的內側可發(fā)現直疝疝囊，若直疝疝囊較大，在疝囊回納后要用可吸收線進行內翻縫合。同時要檢查有無并存的斜疝、股疝存在。

9）加強腹壁，取一修補材料，約10cm×15cm，根據實際應用大小進行裁剪，補片的內側端剪成與腹股溝管內側角一致的圓弧形，放置于已游離好的第一間隙內，超過恥骨結節(jié)1～2cm。以單股不可吸收縫線縫合固定在恥骨結節(jié)上的腹直肌前鞘。將補片平整地放置于第一間隙內，把補片的下緣與腹股溝韌帶連續(xù)縫合至內環(huán)的上緣。內側間斷縫合3～4針，止于內環(huán)上方2cm。在補片的后端沿長軸方向剪開一裂口，內側片稍寬約占2/3，外側片稍窄占1/3。將精索放置于已剪開的兩尾片之間，再將兩片交叉重疊，內側片重疊于外側片的上方。用不可吸收的縫線將內、外尾片縫合一針固定在腹股溝韌帶上，這樣的燕尾狀交叉就形成了一個新內環(huán)。對尾部多余的尾片進行修整，向上超過內環(huán)3～5cm，放置于腹外斜肌腱膜下，無需縫合。

放置于腹股溝管后壁的補片在縫合時不應存在張力，阿米德醫(yī)生要求“補片縫合固定后應有一個帳篷樣的隆起”。

10）精索放在補片上方。以可吸收縫線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，縫合皮下組織至皮膚。

注意事項

Lichtenstein無張力修補手術的幾個要點：

1）手術操作過程除要嚴格注意無菌外，還要仔細徹底止血。一般情況下不放置任何引流。

2）補片可視缺損大小適當剪裁，補片縫合后不能存在張力，也不要出現皺褶。

3）縫合補片下緣（與髂恥束或腹股溝韌帶時）要寬而淺，切記不能過深以免損傷下內方的股血管。

4）合理使用抗生素，預防用藥要在術前30～45分鐘靜脈推注，這樣在切開皮膚時血液和組織液中能達到有效的藥物濃度。

5）由于植入補片為異物，有時有切口血清腫出現，如果發(fā)現，可用無菌注射器，反復抽吸，不做引流。

（2）網塞疝成形術（mesh-plug-hernioplasty）：

自從20世紀50年代Usher首先提出并報道應用網片作疝修補之后，Lichtenstein（1968）開始應用網塞（將網片圈成煙卷狀）塞入疝環(huán)口作疝修補，并于1974報道獲得成功。20世紀80年代，Arthur Gilbert又將網塞做成圓錐狀或傘狀，利用其富有彈性并帶有凹槽的邊緣，擴張傘張開以撐住在前腹壁上，防止其滑脫，以利于疝的修復愈合。Rutkow（1989）又在Gilbert的基礎上，將網塞修補用于Gilbert Ⅲ型疝。1993年，Robbins和Rutkow報道1563例網塞成形術，疝復發(fā)率為0.1%。同時，有作者在網塞放置后于精索后再放網片，略作周邊固定以加強后壁，這樣使疝修補更為牢固。

手術要點（圖2-21）

1）皮膚和腹外斜肌腱膜切開及尋找疝囊如其他疝手術。

2）打開或不打開疝囊，回納疝內容物后，高位分離疝囊，不作疝囊高位結扎，疝囊未打開者將疝囊內翻，然后從內環(huán)口塞入傘狀的網塞，填充堵塞疝內環(huán)口，并利用其彈性使傘狀物打開套住撐在內環(huán)上（圖2-21A、B、C）。

3）沿內環(huán)口周邊將網塞作一周的縫合固定，以免脫出。

4）在精索后鋪放一張相應大小的網片，外向端剪開，平鋪在內環(huán)口精索的兩旁，可略作周邊固定，以防卷折成團（圖2-21D）。

5）精索前對合縫閉腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)。

6）逐層縫合皮下組織和皮膚。

Robbins（1998）收集6000多例疝修補資料，其中網片（塞）疝修補術3268例，88%（2861）為原發(fā)疝首次疝修補，12%（407）是復發(fā)疝；首次疝修補后復發(fā)19例（約1%），復發(fā)疝再發(fā)14例（3%）。該方法具有操作簡便、局部損傷小和復發(fā)率低等優(yōu)點，主要適用于所有的腹股溝疝、復發(fā)疝、馬鞍疝和復雜性疝的修補。

（3）Abrahamson尼龍織網修補法（圖2-22）：

據1982年有關資料報道，復發(fā)疝中約有6%發(fā)生在術后六個月內，39%在術后一年，而有24%則在十多年之后。自從發(fā)明了堅韌、光滑和具有良好彈性的單纖尼龍以來，1987年有人報道和描述了尼龍網織腹股溝疝修補術，效果令人滿意。因為該網在術后一年內，由于結締組織和瘢痕組織長入，形成了足夠的力度可對疝區(qū)有相當的撐托作用，從而可防止術后早期疝復發(fā)。

手術要點

1）切口、疝解剖及其疝內物的回納如常規(guī)疝修補術。

2）腹橫筋膜不打開，若有裂口可稍作縫合修補。

3）在無張力的前提下，將腹直肌內側、聯合肌腱與腹股溝韌帶及髂恥束作連續(xù)靠攏縫合加強后壁。

4）然后作網織修補，其目的是關閉腹橫筋膜的裂口，拉緊內環(huán)口，加強腹股溝管的后壁。其具體方法分三層，各層縫合采用0號單股尼龍縫線（polyamide 6），長達1.5m折回成75cm雙股回環(huán)作連續(xù)縫織。第一層縫合，其縫織方向是將腹橫肌、腹內斜肌的下部和聯合腱與腹股溝韌帶、恥骨結節(jié)旁纖維和腹直肌側方組織作垂直方向連續(xù)縫合（圖-22C），縫線略為收緊以剛能拉緊而無張力為度。第二層縫合，從內上向外下縫織（圖2-22D）；第三層縫合，則是從外上向內下方向縫合。內側縫合要將陷凹韌帶縫上，外側則應跨過內環(huán)口處，但注意精索不受損傷和受壓，這樣使三排縫線相互交叉成網織狀（圖2-22E）。

5）網織縫合時各排縫線務必不要縫在同一平面上，應相互錯開。在縫腹橫肌、腹內斜肌、聯合腱和腹直肌鞘時縫距應深而寬；腹股溝韌帶側因有三層縫線，第三層縫合時因縫距過密無空間，則可縫在部分腹外斜肌腱膜上，增加織網面積（圖2-22F）。

6）各縫線不能拉得太緊而有太大張力，針腳不能太密，縫線不能太細，網織眼不能太寬也不可太小，這樣織成的網才會有很好的抗力。

7）精索前縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)，縫合皮下組織和皮膚。

Abrahamson報道用上述方法修補1000例原發(fā)或復發(fā)疝，隨訪最長15年，有跟蹤隨訪的300例，疝復發(fā)率為0.33%～0.8%。

（4）Stoppa巨大人造物腹膜囊加強術（giant prosthetic reinforcement of the visceral sac，GPRVS）：

1968年Stoppa首先采用并于次年報道，認為該方法特別適用于復雜性疝、多次復發(fā)疝，以及腹股溝區(qū)瘢痕形成解剖不清，老年人兩側疝、巨大疝和年老體胖以及肝硬化患者。無論下腹壁的缺損狀況如何，該術式均可適應，主要是利用一張巨大的編織的聚丙烯網（或滌綸和線帶），通過下腹部正中切口或Pfannenstiel 切口，常規(guī)切斷和高位結扎疝囊，并在保護精索、腹股溝管和腹股溝神經免受解剖損傷的前提下，于腹膜前放置網片向下直達疝出處以下，兩邊延伸至側腹壁（圖2-23）。這樣，使得這張圍裙樣的網從一側腹壁到另一側腹壁以及延伸到盆腔，日后周邊的結締組織與腹膜融合形成瘢痕樣組織愈合后，在很大程度上增強了下腹壁的抗壓能力，以此可防止術后復發(fā)。Stoppa報道2000例有上述手術指征的患者作GPRVS，術后隨訪1～12年，疝復發(fā)中原發(fā)性疝為0.56%，復發(fā)性疝為1.1%。1998年Stoppa又統(tǒng)計了Mathonnet 等作者所作的GPRVS一共有4095例，疝復發(fā)率0～4.0%，平均約1.71%。

（5）PHS（普理靈疝修補系統(tǒng)）雙層聚丙烯裝置或UHS（超普疝修補系統(tǒng)）的無張力疝修補手術：

雙層補片無張力疝修補手術是指采用PHS（普理靈疝修補系統(tǒng)）雙層聚丙烯裝置或UHS（超普疝修補系統(tǒng)）的無張力疝修補手術。PHS雙層聚丙烯裝置是由A.I.Gilbert從1984年后借鑒Lichtenstein的無張力疝成形修補術，在“傘形網塞”行內環(huán)無張力疝修補術的基礎上，不斷改進而產生的腹股溝疝的腹膜前間隙內無張力疝修補技術。UHS（超普疝修補系統(tǒng)）是在PHS（普理靈疝修補系統(tǒng)）的基礎上，采用了部分可吸收的材料及輕量型補片，使手術后患者更舒適。

手術要點

1）常規(guī)消毒鋪巾，取經內、外環(huán)間平行于腹股溝韌帶之斜切口或取在腹股溝區(qū)的橫切口，切口長4～6cm。

2）切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜，分離腹外斜肌腱膜的外側和內側，分離出足夠大的第一間隙，由此建立第一個重要的修補間隙。解剖恥骨結節(jié)至外上1/3的腹股溝韌帶，然后沿腹股溝韌帶向下解剖出精索和提睪肌部分，切除內側的提睪肌筋膜。這樣就徹底地游離出精索并分離出足夠大的第一間隙來放置該裝置的上片。

3）如果是斜疝，將斜疝的疝囊自精索內銳性的分離解剖出來，并從腹橫筋膜的纖維包繞中分離出疝囊頸，疝囊頸的位置的解剖一定要足夠的高，但是要注意避免損傷內環(huán)處保護的懸吊機制和內環(huán)外側的組織。如果是直疝，在Hesselbach三角區(qū)內找到疝囊，于疝囊的基底部環(huán)型切開腹橫筋膜。然后，均順疝囊頸在術者手指引導下剪開（或切開）腹橫筋膜一周，游離疝囊至腹膜外脂肪，輕輕提住疝囊，用一塊濕紗布沿疝囊壁輕輕下推，遇條索狀組織不要輕易剪斷，要辨明結構后再予以處理。

4）以疝環(huán)為中心，以粗網孔的紗布分離腹膜和腹橫筋膜間隙，建立一個以疝環(huán)為中心直徑10cm的腹膜前間隙，只要16cm×16cm的紗布可以完全填入腹膜外間隙，就可以讓下層的補片展平。

5）把PHS（prolene hernia system， Ethicon?）網片的上層延長軸折三折，然后對折，用中彎鉗夾住，把網片的下層以卵圓鉗為中心疊成傘狀，PHS網片的上層延長軸方向和腹股溝韌帶的方向一致，中彎鉗朝臍的方向經疝環(huán)放置至分離好的腹膜前間隙。放入PHS裝置，向下放入一定的深度后，下層網片會自行張開，然后通過疝環(huán)把卵圓鉗及其夾住的網片上層拉出，用手指通過疝環(huán)插入補片連接部凹陷處向下推，把已展開的下層網片進一步展平在腹膜前間隙，要求下層補片的下緣要超過恥骨支；內緣要超過腹直肌的外側緣；外上緣要超過內環(huán)，完全覆蓋恥骨肌孔處。連接體置于疝環(huán)內，疝環(huán)口過大時（超過3cm），應先把其縫合將其縮小，以防下層網片在腹壓增高時經其外突。

6）把拉出的上層網片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內，將其展平，根據腹股溝管后壁的實際的大小，適當裁剪上層補片，為了讓補片與腹股溝管后壁的結合更緊密。但是，上緣要超過腹橫肌的弓狀下緣，下緣要超過恥骨結節(jié)面2cm，把上層網片剪一豁口將精索套入，縫合豁口。將上層網片的兩邊分別固定在恥骨結節(jié)、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓。

7）將精索復位，連續(xù)縫合切開的外斜肌腱膜。間斷縫合皮下組織和皮膚。手術過程中所有縫合均使用合成縫線。

應用雙層修補裝置的無張力疝修補術是一種包含了Stoppa的理念的技術，但是因為增加了連接部，因此比Stoppa的技術定位更準確，因此下層補片的大小比Stoppa的方法要小得多，組織的創(chuàng)傷和手術的技術難度比Stoppa的方法要小。該技術是通過疝環(huán)（前路）將修補的材料送達腹膜前間隙，可以達到腹腔鏡技術從后路達到腹膜前間隙一樣的效果，但是要更加方便。如果單從腹壁的缺損的層面看，雙層修補裝置更像是夾著腹股溝管后壁的“三明治”。因此，該裝置的上下兩層補片的大小一定要超過正常的腹壁組織一定的范圍，這樣才能保證該裝置的穩(wěn)定。所以，根據疝環(huán)的大小不同要選用不同型號的材料。用雙層修補裝置的無張力疝修補術是下層補片放在腹膜前間隙內，加固恥骨肌孔（Fruchaud孔），與Lichtenstein無張力疝修補術和疝環(huán)充填式無張力疝修補術相比，更適于股疝的修補。患側曾有過下腹部手術史特別是腹股溝區(qū)手術史患者慎用。采用腹膜前修補復發(fā)的腹股溝疝患者不適用。

5.腹腔鏡腹股溝疝修補手術

最早將腹腔鏡技術應用于腹股溝疝治療的是紐約溫思羅普醫(yī)學院外科醫(yī)生Ger R，他于1982年報道了12例腹腔鏡下腹股溝疝內環(huán)口關閉術，該方法相當于疝囊高位結扎，因未對疝缺損區(qū)域進行修補，僅適用于小兒腹股溝斜疝的治療。隨著腔鏡技術的發(fā)展和“無張力修補”概念的引入，在20世紀90年代初期，陸續(xù)報道了數種成人的腹腔鏡腹股溝疝修補術式（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR），經過20多年的技術演變和改進，目前臨床應用的主要由三種術式：經腹腹膜前修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）；全腹膜外修補術（totally extreperitoneal，TEP）及和IPOM：腹腔內修補術（intraperitoneal onlay mesh）。

循證醫(yī)學已證明了LIHR是安全有效的手術方式，其復發(fā)率、并發(fā)癥率、住院天數與開放式無張力修補術相同，但具有術后疼痛輕、恢復非限制性活動時間短的優(yōu)勢。LIHR的主要目的并不是為了微創(chuàng)，而是要利用腹腔鏡器械、通過后入路、在直視下操作、進行腹膜前修補手術，手術指征與開放式腹膜前修補術大致相同，適用于腹橫筋膜薄弱的患者。歐美國家，LIHR的比例在8.9%～25%之間，我國尚無具體數據，可根據術者的經驗和患者的情況選擇相對應的術式，復發(fā)疝和雙側疝可優(yōu)先考慮LIHR。

手術要點

（1）TAPP：

TAPP由加拿大醫(yī)生Dion于1992年首先報道，特點是先進入腹腔，打開腹膜后將疝囊回納，在腹膜前間隙植入補片，覆蓋肌恥骨孔，最后再關閉腹膜。具體操作步驟如下：

1）麻醉和體位：

建議全身麻醉，也有硬膜外麻醉或腰麻的報道。患者頭低腳高10°～15°平臥位，術者位于患側的對側進行操作，助手位于患側或頭側持鏡。監(jiān)視器置于手術臺下方正中。

2）套管的穿刺：

臍孔穿刺，建立CO2氣腹至15mmHg。常規(guī)置入三個套管：臍孔置10～12mm套管放置30°腹腔鏡頭，兩側腹直肌外側平臍或臍下水平分別置入5mm套管作為操作孔。

3）腹膜的切開：

在疝缺損上緣橫行切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙，所有的操作均在腹橫筋膜后方進行，不切開腹橫筋膜。

4）疝囊的分離：

斜疝疝囊位于腹壁下動脈的外側，由內環(huán)口進入腹股溝管，其后方有輸精管和精索血管，將疝囊自內環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約6cm左右，這種“超高位”游離回納疝囊的方法稱為“精索的腹壁化”，目的是保證足夠大的補片能夠平鋪在精索成分上而不會蜷曲。疝囊較大時可橫斷，遠端曠置，近端再與精索分離。

直疝疝囊位于腹壁下動脈內側的直疝三角內，疝囊都能完全回納，無需橫斷。直疝缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認為疝囊而強行分離。疝囊回納后，可看到恥骨疏韌帶和髂恥束。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結構，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向和腹股溝韌帶完全相同，髂恥束將腹壁下動脈內側的缺損分隔成上方的直疝和下方的股疝。

股疝疝囊位于髂恥束的下方，處理原則與直疝相同。股疝容易嵌頓，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回納。

5）腹膜前間隙的解剖結構：

在分離腹膜前間隙時要注意辨認以下幾個重要結構，不能損傷，以免引起嚴重并發(fā)癥甚至死亡。

a. 危險三角：1991年由Spaw提出，又稱Doom三角，位于輸精管和精索血管圍成的三角形間隙內，里面有髂外動靜脈通過。

b. 死亡冠：在腹壁下動脈和閉孔動脈之間有一支動脈吻合支，有時這支吻合支比較粗大，稱為異常的閉孔動脈支，一旦損傷，會引起相當麻煩的出血，曾經有死亡的報道，故稱死亡冠（corona mortis）。因其從髂靜脈內側、恥骨梳韌帶的后面環(huán)狀跨過，又稱死亡環(huán)（circle of death）。

c. 恥骨后靜脈叢：位于恥骨膀胱間隙的深面，恥骨后靜脈叢向會陰方向匯集成陰莖背側靜脈叢，是一些橫行粗壯密集的靜脈血管支。在分離恥骨膀胱間隙時不能過于深入，如果越過了恥骨支的縱軸面，就有可能損傷恥骨后靜脈叢。一旦損傷，止血非常困難。

d. 疼痛三角：位于精索血管的外側和髂恥束的下方，在這個區(qū)域內有腰叢神經的分支，包括股外側皮神經、生殖股神經的生殖支和股支以及股神經穿過。其中股外側皮神經和生殖股神經股支位置最為表淺，容易損傷。

6）腹膜前間隙的分離范圍：

腹膜前間隙的分離范圍大致為：內側至恥骨聯合并越過中線，外側至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯合肌腱上2～3cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約2cm，外下方至精索腹壁化。此范圍的分離是要保證能植入足夠大的補片。

7）補片的置入：

選擇聚丙烯或聚酯補片，平鋪在腹膜前間隙，覆蓋整個肌恥骨孔并與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊。建議使用10cm×15cm的補片。補片是否需要固定取決于疝的類型和分型，固定可采用縫合、疝釘、醫(yī)用膠等方法，如果采用縫合或疝釘，只有四個結構可以用來固定補片：聯合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。嚴禁在危險三角、死亡冠、疼痛三角等區(qū)域內縫合或釘合補片。

8）腹膜的關閉：

可用連續(xù)縫合等方法關閉腹膜。術后仔細探查腹膜關閉是否緊密、橫斷的疝囊是否關閉，以免補片外露與腸管接觸發(fā)生粘連性腸梗阻。

（2）TEP：

TEP于1993年由美國醫(yī)生McKernan JB首次報道，其特點是不進入腹腔，直接進入腹膜前間隙，將疝囊回納后植入補片，覆蓋肌恥骨孔。TEP保持了腹膜的完整性，技術上更合理，在歐洲《成人腹股溝疝診療指南》中被推薦為LIHR的首選術式。但TEP操作空間較小，如何正確地進入腹膜前間隙是手術成功的關鍵，具體操作步驟如下：

1）第一套管的置入：

第一套管需采用開放式方法，于臍孔下約1.0cm處行小切口，顯露腹直肌前鞘。切開白線，將腹直肌向兩側牽開，將10～12mm套管置入在腹直肌背側與腹直肌后鞘之間的間隙，放置30°腹腔鏡頭。建立CO2氣腹至12～15mmHg。

2）腹膜前間隙的進入：

沿著腹直肌后鞘往下，即進入了腹膜前間隙。可采用球囊分離器分離擴大腹膜前間隙，但費用較貴。也可用手指分離法或鏡推法分離擴大腹膜前間隙。鏡推法是目前最常用的方法：用腹腔鏡鏡頭在腹橫筋膜和腹膜之間輕輕推開網狀疏松的纖維組織，分離出一定的空間。

3）第二和第三套管的置入：

腹膜前間隙經初步分離后，就可以置入第二和第三套管，該兩個套管的穿刺部位有多種方法，可直接穿刺在中線位置，也可穿刺在兩側腹直肌外側臍下水平。在中線穿刺最為方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。

4）恥骨膀胱間隙的分離：

TEP中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）自然就形成了，只需作簡單的分離就可以顯露恥骨聯合和恥骨梳韌帶。在這一過程中應完成直疝和股疝的探查和處理，操作與TAPP相同。

5）髂窩間隙的分離：

髂窩間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Brogos間隙向外側的延續(xù)。恥骨膀胱間隙和髂窩間隙充分分離后，可以很清晰地顯露斜疝疝囊，處理與TAPP相同。

6）補片的置入：

與TAPP相同。

7）CO2氣體的釋放：

用器械將補片的下緣壓住，在直視下將CO2氣體緩緩放出，這樣可保證補片被腹膜覆蓋而不會發(fā)生卷曲。

（3）IPOM：

IPOM手術方法更簡單，在腹腔內疝環(huán)缺失處直接置入防粘連補片。滑疝不能采用該方法。

（唐健雄）