第二章　疝

第一節　總論

【定義】

凡腹內臟器經由一個先天存在或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙，自其正常的解剖部位脫出或進入另一部位者，均可稱之為疝。本章所述將專限于腹腔盆腔器官，自某一異常的裂口或薄弱區域中脫出于體外的情況，亦即指各種腹壁外疝而言，如切口疝或腹股溝疝等均屬于此類。各種內疝和橫膈疝，其內容物并未脫出至體腔外，將不在本章討論的范圍內。

有許多情況雖然也有內臟的脫出，但并不能稱為疝，如子宮或直腸的脫垂以及內臟經由腹壁傷口中脫出等，因為這些脫出的臟器并無皮膚或腹膜的掩覆。有時自腹壁的異常裂隙中突出者僅為腹膜外肥厚的脂肪組織，既非腹內臟器，亦無腹膜的脫出，也不能稱為真正的疝。

【組成】

一個疝通常是由疝囊和它的內容物，以及掩覆在囊壁外的表層組織所組成。

疝囊是由腹壁的部分壁腹膜構成。在解剖上可以分為幾部：囊口，是疝囊和腹腔相通的口道；囊頸，是囊口和囊體相連接的狹窄部分；囊體，是囊頸遠端部分，多膨大成圓球形；其末端即稱囊底（圖2-1）。通常疝囊是完整無缺的，但大部分的切口疝都沒有疝囊，只在囊口的部位有些脫出的壁腹膜，其余即是由菲薄的瘢痕組織形成的假囊。許多橫膈疝也沒有疝囊。有時由壁腹膜構成的真正疝囊只有半面，而其余半面卻由覆蓋在脫出臟器上的臟腹膜組成，此為滑動性疝的特征（參閱“腹股溝滑動性疝”）。

疝的內容物在理論上可以是腹腔內的任何一種臟器，而愈有移動性的臟器則愈易進入疝囊中。故囊內容物最多見者為大網膜和腸系膜較長的小腸，其他如乙狀結腸、盲腸、闌尾、升降結腸、膀胱、卵巢、輸卵管等偶爾也可能成為疝的內容物；但肝臟和胰腺因固定較好，很少有進入疝囊的可能。

孩童時的大網膜因發育不全而很短小，通常不易見于疝囊中。其腸系膜也較短，故囊內的小腸往往也僅有一小段。隨著年齡的增大，大網膜與腸系膜都逐漸增長，疝囊內就常可發現大網膜和多段的小腸。

至于疝囊外面的表層組織，由于疝所在的部位不同而結構也各異，一般即是被突出的腹壁的各層組織；但切口疝的表層組織，有時僅為一層薄薄的皮膚而別無其他。

【分類】

根據不同的情況可把疝分為下列幾種類型：

1.根據發生部位

有腹股溝疝、股疝、臍疝和腹壁切口疝等。這些疝在臨床上的識別大多數是一目了然的，但也有時候不易鑒別，如股疝與腹股溝疝，特別是在早期有時不易辨認。

各個部位疝的發生率，雖然各醫院的統計稍有出入，但顯然以腹股溝疝最為多見。據Rutkow（1998）報道全美109.5萬例腹外疝修補術，其中腹股溝疝約占66.7%，股疝2.4%，臍疝15.2%，切口疝8.9%，其他6.8%。國內腹股溝疝約占總數的80%～90%，股疝約3%～5%，臍疝和切口疝約為2%～3%，其中切口疝有逐漸增多之勢，大概與外科手術數的增多有關。

2.根據發病原因

有先天性和后天性兩類。許多病例的病因是很顯然的，如嬰兒的臍疝是先天性的，而切口疝是后天性的。但有時也不易肯定其原因，如成年后才發現的腹股溝斜疝，雖然是后天才發現，但其疝囊可能是在胎兒期睪丸下降時，附帶形成的腹膜鞘狀突未能及時完全閉鎖的先天性產物，究竟是先天性疝或是后天性疝，即難斷言。

3.根據臨床表現

不同部位的疝當然會有不同的臨床表現，這些將在疝的各論中加以敘述。但一般而言，根據疝是否有并發癥，可以把各種疝區分為下列三種主要的類型：

（1）單純性或可復性疝：

臨床上大多數的疝是屬此種。患者多無自覺癥狀，僅在疝的發生部位可能有下墜、脹痛的感覺，特別在疝初發時較為明顯。

體征方面在患處可見一個圓形或橢圓形的突出物，在直立、咳嗽或用力掙扎等能引起腹內壓增高的情況下，可見突出更加明顯并稍有增大。更重要的特征是腫物的可復性，即在平臥位或用手法可將疝的內容物完全回納入腹腔內，但在站立或用力增加腹壓時腫物又重復出現。回納的難易視疝囊口的大小而定，囊口愈大者會回納愈易。

（2）難復性或嵌頓性疝：

若疝的內容物已不能回納入腹腔時，即稱為難復性疝。難復的原因，大多數是由于疝的內容物已與疝囊發生粘連；或者進入疝囊的內容物過多，而囊頸和囊口較為狹窄，故一時不易回納。有時脫出至疝囊內的組織，如大網膜可因多量的脂肪沉積而變得很肥大，腸壁也可因長時期的不完全復位而增厚，均可逐漸造成疝內容物的不可回復性。另有少數病程較長的疝，其不能進入疝囊的內容物因其下墜的力量可將疝囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，特別是盆壁與后腹膜的腹膜結合較為松弛，更易被拉入疝內，以至可使盲腸（包括闌尾）、乙狀結腸或膀胱隨之下移進入疝內構成疝囊壁的一部分，即為滑動性疝。滑動疝屬難復性，難復性疝一般多發生在長期的疝患者。

難復性疝本身并無特殊的癥狀。若疝的內容物為大網膜，患者僅感有鈍性滯痛，局部腫塊變得不可回復，而且可稍有壓痛。若疝的內容物為腸袢，則極易進一步造成腸的嵌頓和梗阻，此即為嵌頓疝。嵌頓的地點大多數在囊口，該處往往形成一個狹窄的環，緊束在一段或數段腸曲的周圍，引起腸腔完全或不完全的梗阻。梗阻后一般先是靜脈回流受阻，導致腸壁淤血水腫，并可有漿液滲出積蓄在疝囊內。于是腸管受壓加重，致使回納更難，此時，因腸系膜動脈搏動正常，若其嵌頓能及時解除，腸管都可恢復正常。亦有時腸腔是因腸曲被粘連帶所困束或發生扭轉而致有梗死，此時患者除在疝發生部位有不可回復的腫塊和局部疼痛等嵌頓癥狀外，尚有不同程度的陣發性腹絞痛、惡心、嘔吐等腸梗阻現象，但腹壁一般并不緊張，患者的體溫、脈搏也多屬正常，血象也無甚改變。

（3）絞窄性疝：

若嵌頓性疝未能及時解除，疝內容物的血運因受囊口部過度壓迫而發生動脈閉塞，囊內容物將因血供嚴重障礙而迅速壞死，此為絞窄性疝。整個病理過程似為一種惡性循環，因初受壓迫時僅有疝內容物的靜脈回流受阻，而動脈血仍可流入，其結果造成了組織的水腫；然而水腫的組織更易受到囊口的困束，使困束愈來愈緊，結果必致動脈血流也遭阻斷，遂使嵌頓的組織發生壞死。因此，嵌頓就已有血運障礙存在，而絞窄則必有腸壁因血供嚴重受阻而壞死。若壞死的組織是腸壁，其結果最為嚴重，因腸內容物將從壞死的腸壁處外溢，引起致命的腹膜炎。患絞窄性疝者，除有局部嵌頓現象外，疝囊一般有顯著的疼痛和壓痛，并常有劇烈的腹絞痛、輕度發熱和白細胞增高以及嚴重者可出現休克等現象。

須注意的是，絞窄性的疝未必有腸梗阻現象。若疝內容物不是腸曲，當然不會發生腸梗阻；即使受累的是腸曲，若僅腸壁的一部分被絞窄，雖腸壁已壞死，腸腔亦可不發生阻塞，此種疝稱為Richter疝（圖2-2）。Richter疝有其特殊的危險性，一則因為它不發生腸梗阻的現象，故多不能獲得早期診斷，而常致腸壁壞死穿孔；二則腸壁壞死后其內容物幾乎完全流入腹腔內，多往往發生彌漫性的腹膜炎。Waydl逆行絞窄疝系兩個腸曲同時從疝囊口脫出，故易于發生絞窄；而且絞窄的部分多發生在腹腔內的中段腸曲（即W型的中間突出部），故一旦發生壞死后引起的腹膜炎也更為嚴重（圖2-3）。另外，偶爾有小腸憩室（Meckel憩室）進入疝內引起嵌頓，則稱為Littre疝。以上三種嵌頓絞窄性疝即使在切開疝囊檢查時，也相對不易被發現，臨床上需要特別注意。

【病因】

疝因其病因不同而被分為先天性和后天性的兩大類。所謂先天性的疝，都因先天發育上的缺陷所致。疝囊和疝內容物可能在出生時均已存在；也可能在出生時僅有疝囊的存在，而疝內容物是出生后因其他因素的影響而后進入疝囊，但疝囊卻必須是在出生時即已形成。后天性疝的疝囊都是在出生后才形成的，它完全是由于后天的因素，通過一個腹壁缺損而逐漸形成。總的說來，形成疝的原因，可以概括為下列幾種：

1.先天的缺陷或畸形

因先天發育上的缺陷引起疝的發生，有時是很明顯的：如臍膨出的臍疝、先天性橫膈缺損的膈疝。雖然腹股溝斜疝大多數在出生后不久即出現，但多數學者認為也是由于發育上的缺陷，有先天性的疝囊存在之故；即在胚胎時期睪丸下降到陰囊中時所帶下的腹膜突（鞘狀突），沒有完全閉合消失，在與腹膜連接處留有袋形突出，便成為后天性疝囊的開端。這種患者的腹內環亦多較正常為大，顯然也是一種先天性的畸形。據統計，在各種先天性疝患者中約有25%的病例，其家庭中有疝的“遺傳史”，這說明了先天性因素在疝發生上有一定的關系。

2.后天的腹壁薄弱或缺損

腹壁局部薄弱是指各種引起組織膠原代謝及成分改變所致的腹壁薄弱，如不良的腹壁手術、特別是經過長期引流的切口，外傷性的腹壁損傷，老年性的腹壁肌肉的退化松弛，都可以造成腹壁上的弱點；特別是腹壁腱膜的缺損很容易引起疝的發生，如腹股溝直疝。瘦弱無力并有內臟下垂的人，他們的結締組織較為薄弱，也有更大的傾向發生疝。

3.腹內壓增加

在一切后天性疝的發病機制中有重要意義。就腹股溝斜疝而言，雖然它的疝囊是先天存在的，但腹內壓的增高往往是促使疝內容物進入疝囊的重要動力。一般而言，突發而反復的腹壓增加，較之逐漸增大而持續的腹壓增高影響更大。如劇烈咳嗽，負舉重物，嬰孩過度啼哭，老年習慣性便秘而經常用力過度等。而腹部突然受擊或從高處墜下，不僅因腹壁的直接受損，而實際為腹壓的突然增高，在很多情況下可以引發疝的發生。此外，腹內壓的慢性增高，如妊娠、肥胖、多量腹水、腹內巨大腫瘤等患者，雖然因腹壁逐漸伸弛，通常不致有嚴重的影響，但有時也會引發疝形成。

4.遺傳、年齡、性別及其他因素的影響

這些因素雖然在疝的發生上并非是主要的原因，但也有一定的臨床意義。

各種疝的發生率與年齡的關系，或者年齡與某一種特殊疝的關系，都有著一定的規律。例如腹股溝斜疝大多數發生在幼年，而直疝多發生在成年，是因前者為先天性而后者是后天性。成年時體力活動最為劇烈，無疑是直疝之所以多發的原因。

性別在某一種疝的發生上也有影響。例如腹股溝斜疝發生在男性的較女性多出十倍，是與睪丸的下降有關。股疝發生在女性的較男性約多三倍，則是因女性的骨盆較為傾斜，而且因生育而致腹內壓時有增加之故。成年人臍疝女性較男性多2～3倍，大概系因女子有妊娠所致。腹股溝直疝在女子甚少發生，雖原因不明，但可能與女性腹股溝后壁的腱膜較為堅厚有關。

肥胖有時也是疝發生的一個誘因，特別在老年患者關系更為密切。肥胖不但能造成腹內壓的增高，間接地促成疝的發生，而且肥胖的人發生切口疝的可能性也較大。

【癥狀】

疝的癥狀是因它的部位、內容物的性質及是否有并發癥而不同。不同部位的疝自有不同的體征，這將在疝的各論中詳細敘述，此節僅討論疝的一般癥狀。

疝的自覺癥狀是變化多端的。它主要根據疝內容物被壓迫的程度和內容物的性質而異。即使是相當巨大的疝，只要其內容物是能還復的，往往可以不發生特別的自覺癥狀。相反地，一個不大的疝如其內容物受到壓迫或束窄，就可以出現劇烈的疼痛、嘔吐等癥狀。一般的疝痛包括兩種成分：一種是軀體性的局部痛，另一種是內臟性的放射痛。局部疼痛多直接與壁腹膜及其附近組織所受到的刺激有關。通常壓迫或炎癥是引起刺激的主要因素。所以，凡疝的嵌頓愈明顯，疝囊愈被牽伸而張緊，或者因疝內容物的壞死而有腹膜炎時，疼痛也將愈加顯著。至于對疝內容物（大多數是大網膜或小腸）的壓迫以及隨后發生的血運障礙，多反射到該內臟的傳入神經節，即上腸系膜或腹神經叢，因此患者多感上腹部疼痛。局部疼痛的性質是易明的，但如患者表現的主要是內臟反射痛，則有時可使診斷難以肯定。

疝內容物的性質也有關系。如嵌頓的是大網膜，可能僅有局部不適；但如大網膜遭到牽引時，也可以有上腹部疼痛，誤診為潰瘍病或膽囊炎等。有時一個不大的股疝，可以有部分膀胱壁在疝囊內被嵌頓，此時即可出現尿頻、尿急、尿末痛或血尿等一系列泌尿系癥狀。患膈疝者因擴張的胃進入胸腔，壓迫了肺可引起氣促，刺激了橫膈神經可以感到頸根部疼痛，或者呼吸時發生胸膜痛。至于疝內容物如為腸袢而又有嵌頓時，多將發生腸梗阻現象，自不待贅述。

局部體征主要是一個腫塊，該腫塊在單純性疝應具有回納性和復發性，在嵌頓時必伴有疼痛。疝的回納性在患者平臥、肌肉松弛時最易顯示，必要時借助一定的手法，即可使疝內容物回納腹腔而使腫塊消失。回納的手法，有時患者較醫師可能更為熟練，因患者對他自己的疝已有長時期的體驗，熟知疝回納時的方向和步驟，而且他自己回納時肌肉可以完全松弛，故能更易成功。已經回納的疝，在患者直立咳嗽屏氣以增加腹內壓后，又可以重新出現，也是另一個典型的癥狀。

在詳細檢查疝的腫塊時，可以發現該腫塊可能有不同的硬度，叩診和聽診也可以有不同發現，這當然根據疝內容物的性質而不同。大網膜疝捫診時感覺柔韌，叩診時呈實音，聽診時無動靜。腸曲充氣時一般很軟，也可以因嵌頓而顯得很緊張堅硬；叩診時可以因充氣而呈空音，或者因充滿了腸液而呈濁音；聽診時如能聽到腸鳴音，當然可以確診腸疝。有時在疝回納時可以清楚地聽到腸的咕嚕音，并摸到疝囊的口，即腹壁缺損之所在，這對確定診斷也有重大意義。有時在腫塊上能感到有咳嗽沖動，表示該腫塊的內容物是與腹腔相通，對疝的診斷也有幫助。

各個部位疝的鑒別診斷，將在有關的各論中加以討論。

【治療】

本節討論疝的治療原則，疝的具體手術方法另作闡述。

疝的治療雖然因其部位不同而在具體療法上有所差別，但總的治療原則基本上是一致的，即單純性疝應該選擇有利的時機進行手術治療，偶爾也可以行姑息療法，但在有嵌頓、絞窄等并發癥時，則應迅速進行手術治療。

（一）單純性或可復性疝

疝的診斷一經確定，原則上均應進行修補方能獲得痊愈；一切非手術療法都是不徹底的姑息性療法，但在手術治療不甚相宜或有禁忌時，可以試用姑息療法。

1.姑息療法

包括下列幾種：

（1）期待治療：

期待治療實質上即是不予治療，這在大多數的病例當然不會獲得任何效果。但一歲以內的嬰兒如有一個細小的臍疝時，手術既暫不相宜，則可以在不使腹內壓增高、防止發生嵌頓的前提下（防止嬰兒的啼哭和咳嗽等）多予以觀察，約有半數的病例可以逐漸自行痊愈。

（2）壓迫療法：

對于有些不宜進行手術治療或者患者不同意進行手術的病例，可以采用姑息性的壓迫療法，即使疝內容物回納入腹腔后，在疝囊口部加以某種壓迫，以防止疝內容物再度進入囊內。常用的壓迫法有兩種：

1）貼膏法：

對于一歲以內嬰孩的小臍疝，或者成年的腹壁小切口疝，可以用長條膏布緊貼在疝囊口的水平，使腹壁的側方張力減小，并使疝環縮小，疝囊也可因長期的萎陷而閉鎖。有時在粘貼膏布前可在疝囊口部加墊一塊小紗布或包有紗布的小金屬板，使疝囊口兩側的皮膚向內皺褶，保證封閉囊口，則貼膏可能更加有效。所用的膏布大概1～2星期應該更換一次，但粘貼的時間應維持至半年以上（圖2-4，參閱第六節“嬰兒臍疝”）。

此法可以視作上述期待療法的補充措施，約半數的小臍疝（囊口直徑小于1cm）可用此法治愈。未能在半年內收效的病例，即使繼續應用也大概不會再有療效，應即停用此法。1歲以上的患者用此法的療效甚可疑，3歲以上者更難以收效，均應考慮改行手術治療。在貼膏期內，應隨時注意皮膚的清潔和干燥，防止發生皮膚炎，更應注意防止嵌頓或絞窄。如有前者發生時可能被迫放棄貼膏，而有嵌頓的情況時更應及時進行手術治療。

2）疝帶法：

不宜使用手術療法，而又不能用簡單的貼膏法有效地壓迫疝口的，如嬰兒的腹股溝疝或成年的腹股溝疝，因年老體弱或伴有其他嚴重疾病不能接受手術者，可以應用棉線束帶或繃帶，抑或應用特制的機械設置如皮制或金屬制的疝帶（圖2-5），以壓住疝囊口、防止疝內容物再進入囊內。

決定應用疝帶的病例首先應注意有無禁忌證。如有嵌頓或絞窄可能者是絕對禁忌的。腹股溝部有并發的病理情況，如精索水腫、睪丸未降等，也不應施用疝帶。巨大的疝特別是囊口很大的，應用疝帶大多無效。

疝帶必須按照患者的體態予以個別的設計和制造，必須保證它的大小形態完全合適，而且對囊口的壓迫是密合無間。帶疝帶的患者應該經常佩帶，除非是在平臥或洗浴時方可暫時除下，否則一旦疝內容物重新進入疝囊時，它發生嵌頓的機會將較不用疝帶者為多。佩疝帶時應在平臥位置，或者保證在疝內容物已完全回納以后。若佩疝帶者一旦發現疝部有腫塊出現而不能回復，或患處感到疼痛，應立即去醫院治療。疝帶不能有效地托住疝內容物使其不進入疝囊者，必須另制疝帶或根本放棄用疝帶治療。

應用疝帶基本上是一種姑息療法，一般不能獲得真正的痊愈。少數病例如六個月以內的嬰兒患小型腹股溝斜疝者，用疝帶后可能獲得痊愈，但有時在暫時痊愈后隔一定時間仍可再度復發，故疝帶只適用于不宜手術的患者。應該強調指出，宜用手術治療的患者仍以施行手術為佳，因為應用疝帶初時雖覺滿意，似可暫時免去手術的痛苦，但隨著患者年齡增大而引起的身體肥胖和肌肉弛緩萎縮，有可能終于使疝愈來愈大，以致不能再用疝帶來控制；另外嵌頓及絞窄等并發癥又隨時可能發生，或許將被迫在更加不利的情況下進行手術——患者年齡很大不耐手術，組織退化不易修補，因長期佩用疝帶而組織發生粘連，解剖不清，手術困難；不如早期手術為佳（參閱“腹股溝斜疝”節）。

2.手術治療

是唯一的根治療法。由于近年來外科技術的進步，特別是對術前準備和術后處理方面有了很大的改進，即使一歲以下的嬰兒或七十歲以上的老人也能安全施行手術，故疝的手術療法逐漸得到推廣應用，將有越來越多的患者因接受手術治療而獲得痊愈。

手術適應證：

一般說來，一切可復性疝只要沒有明顯的禁忌證，都適應手術治療。疝伴有脹痛不適或不能回復等癥狀者，特別是年輕力壯的患者，應當盡早擇期手術。有嵌頓或絞窄的并發癥者，更應立刻進行緊急手術。一、二歲以下的嬰兒可復性疝，可以略緩手術日期，以期自愈；但事實上這種期待失望者居多，故也可考慮早期手術。

手術禁忌證：

除非有嵌頓、腸梗阻或絞窄等嚴重并發癥，否則下列情況是疝修補術的禁忌：

（1）老年患者全身情況不佳，特別是患有心血管病、腎臟病、前列腺肥大或癌癥者。

（2）患者有顯著的腹內壓增高情況而尚未獲得適當治療者，如腹水、肥胖、慢性腸梗阻或哮喘咳嗽等。

（3）患者有較急的全身性疾病如結核和痢疾等。

（4）局部皮膚有感染者。

（5）巨大的疝修補困難，尚未有適當的術前準備，不能獲得適當的修補材料，或不熟悉修補技術者。

腹股溝疝的手術基本步驟包括：

1.根據不同疝選擇切口，找到疝囊，將疝內容物回納入腹腔。

2.分離疝囊，特別斜疝和股疝的疝囊頸部務必要求高位結扎；直疝者則可視疝囊大小作相應的切除縫閉。

3.根據不同疝作相應的疝修補，使疝囊不至再行脫出。

疝修補術的基本手術原則：腹股溝疝修補術始創于Bassini（1887）和Halsted（1889），至今100多年，其方法經不斷的改進多達數十種。目前常用的方法有Bassini法、Halsted法、Furguson法、McVay法、Shouldice法、無張力疝修補法和腹腔鏡疝修補術。但仍無一種疝修補術是能完全避免疝的術后復發。綜合各家報道，除個別疝中心報道術后疝復發率僅為1%之外，一般報道其復發率為%～10%。美國報道大約為10%，復發疝術后再復發率則高達10%～30%。國內尚無確切的報道資料。據作者經驗，首次疝修補術后復發率大約在5%～10%，而再次疝修補術后復發率則高達15%～25%。迄今，疝修補術的基本原則仍與Bassini和Halsted兩人所創的沒有太大的區別。

各種不同的疝手術，在高位結扎并切除疝囊這一點上原則相似，操作亦無不同。但在如何修復腹股溝管和加強腹壁的弱點上，各外科家則有不同看法，因而所用的方法也不一樣。此外，因腹股溝管原為精索所穿過的地方，在重建腹股溝管時如何處理精索，亦為各種手術的差別所在。各種不同手術方法的要點如下：

Bassini（1887）——高位結扎疝囊，游離精索，將聯合肌腱與腹股溝韌帶在精索后縫合加強腹股溝管后壁，使精索置于在腹內斜肌之上，腹外斜肌腱膜之下。此法多應用于青壯年斜疝的修補。

Halsted（1889）——高位結扎疝囊，在Bassini法的基礎上，再將腹外斜肌腱膜在精索后對緣或重疊縫合，使精索移植在皮下，以加強腹股溝管的后壁。此法多適用于老年人腹壁薄弱明顯的巨大疝或復發疝的修補。

Andrews（1895）——將腹外斜肌腱膜切開后的內側片連同腹內斜肌和聯合肌腱一并與腹股溝韌帶相縫合，精索即移植在腹外斜肌腱膜的內側片上，然后再將腹外斜肌腱膜的外側片蓋在精索上面，并縫固在內側片上；亦即使精索置于腹外斜肌腱膜內、外兩片之間。

Ferguson（1899）——疝囊高位結扎，精索不作游離，在精索前將聯合肌腱與腹股溝韌帶相縫合，以加強腹股溝管的前壁，嚴格來說，該方法不是真正意義上的疝修補。術后疝復發率高，僅適用于一些青少年斜疝的修補。

Ferguson和Andrews將其手術法加以合并，即精索不予移位，但腹外斜肌腱膜則予以重疊縫合。此法與Halsted的第二法相似，但Halsted的文獻報道較晚（1903），故此法似宜稱Ferguson-Andrews法。

McVay和Anson（1942）——主張將聯合肌腱與恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）相縫合以加強腹壁，特別針對腹股溝的內側部的弱點，認為效果更加良好。此法多用于股疝、直疝和復發疝的修補。

Shouldice（1953）強調腹橫筋膜切開后，重疊多層縫合修補加強腹股溝管后壁。并在修復腹橫筋膜基礎上，在精索后把腹內斜肌和腹橫肌的腱膜部分分別與腹股溝韌帶上下緣縫合，以達到無張力和純組織性解剖學上的愈合。在眾多的疝修補術中，Shouldice法是較為常用的手術方式，該方法采用32號或34號不銹鋼絲線作連續縫合修補，報道首次術后復發率不到1%。主要適用于直疝，較大的斜疝及大部分的復發疝。多次復發疝往往因腹橫筋膜破損嚴重，單作Shouldice法修補惟因張力過大，而采用人工網片修補則更為明智。

Usher 和Wallace（1958）首次介紹利用Marlex網片修補腹股溝疝，認為其異物反應比Nylon、Orlon和Dacron要輕，很少發生局部感染。此后，不少臨床報道應用各種網片如聚丙烯網片（Polypropylene Mesh）和網塞作疝修補或成形取得良好的療效。無張力腹股溝疝修補術與傳統疝修補術原則相同，同樣也強調內環口和腹股溝管后壁的修補。Gilbert（1987）和Rutkow（1993）根據腹股溝疝內環口大小和腹股溝管后壁的腹橫筋膜的強弱狀態，為方便網片無張力修補術式的選擇，將腹股溝疝分為七種類型（圖2-6）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型（大多為斜疝），其內環口從小到大的程度不一樣，Ⅰ型內環口較小，Ⅲ型則較大能通二指以上，Ⅱ型介于二者之間。Ⅳ～Ⅴ型為直疝，內環正常而腹股溝管的后壁呈梭狀憩室樣的缺陷。Ⅵ型為直疝和斜疝同時并存如馬褲疝（pantaloon），Ⅶ型則為股疝。修補方法是：Ⅰ型僅將聚丙烯網片放在腹橫筋膜前，不作任何縫合固定。Ⅱ型則需用聚丙烯網片卷成一個圓柱狀楔子插入內環，利用其傘部展開并堵塞內環。同時并再在腹橫筋膜前放置網片加強后壁。這種無縫合修復損傷少，不損壞肌腱弓和所謂的內環的解剖及功能性“快門”樣功用，其療效肯定。Ⅲ型則需要切開腹橫筋膜，將網片放置在腹橫筋膜與腹膜之間，并將腹橫筋膜和腹橫肌聯合腱一并縫到腹股溝韌帶上，同時重建內環，放回精索后縫合腹外斜肌腱膜。Ⅳ型修補與Ⅲ型一樣。Ⅴ型～Ⅶ型則要求充分游離疝囊并將其內翻折入，然后再將網塞從缺損處填入，讓其傘部擴張后保持原位，略作固定后，再在其前面放置一張網片后縫合聯合肌腱到腹股溝韌帶上即可。Gilbert（1992）應用上述方法對482例腹股溝疝進行修補，除1例由于沒有使用網片而復發，其余全部成功。Robbins和Rutkow（1993）報道在Gilbert的基礎上采用網-塞修補術（mesh-plug-hernioplasty）治療了1700例原發或復發疝者，復發率只有0.1%。他們提出要對網塞作相應的固定，并強調一定要在腹股溝管后壁放網片加強后壁。也有學者認為補片大小要超過缺損區2～3cm，同時應將補片與周圍組織作無張力的縫合，確保補片放置在缺損區沒有移動或折疊卷曲，以免影響修補效果。如Lichtenstein提出的無張力網片修補成形術是在作疝囊內翻折疊后，將大如6cm×8cm大小的網片放置在缺損區，將網片沿底邊縫到恥骨結節、陷窩韌帶上，并沿腹股溝韌帶縫到內環口。然后再將上緣與聯合腱深面縫合，內側縫到腹直肌鞘上進行固定，網的外上緣剪開，并將其剪開的兩條尾部交叉包繞從內環口穿出至精索上，并將其固定在腹股溝韌帶上。此法可用于各種類型的疝或復發疝的處理。Lichtenstein（1993）報道3000例無張力疝修補術，術后并發癥極少，除早期4例有復發外，其余隨訪5年無復發。目前有關無張力疝修補術報道術后疝復發率一般大約為0.2%～1%。國內近年來也有不少這方面的臨床報道，但其遠期效果仍有待進一步觀察。

腹腔鏡下疝修補術是近年來發展起來的一種疝修補法。最早于1977年Ger介紹過在腹腔鏡下將一種金屬鉗夾送入腹腔鉗閉疝內環口。其方法經不斷的探索后有很大的改進，直至1991年，Arregui首次在腹腔鏡下將尼龍網片縫蓋在內環口上，取得了經腹腔鏡疝修補的成功。目前，腹腔鏡疝修補術有：① 單純疝環縫合法：采用釘或縫線作內環閉合術（simple closure）；② 經腹膜前法（transabdominal preperitoneal approach， TAP）：進腹腔后打開腹膜植入補片釘合固定；③ 完全經腹膜外法（total extraperitoneal approach， TEP）：不進入腹腔直接將補片在腹膜前與Cooper韌帶、恥骨韌帶、聯合腱和腹直肌外緣釘合；④ 經腹腔內法（intraperitoneal onlay mesh technique IPOM）：內環口成形術；填塞補貼法（plug and patch）、腹腔內貼補法（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）等，其中以TAPA和TEPA之手術更為合理，操作簡便，術后疝復發率低，是目前最為常用的方法。腹腔鏡疝修補術具有痛苦輕，恢復快，同時可處理兩側疝，避免或減少神經損傷、睪丸炎、附睪炎和創口感染的發生率。其缺點則因手術操作要求專業培訓，難度比通常修補術高，而且有報道其術后疝復發率高達7%～25%（平均約0%），故該技術的臨床推廣應用仍有待不斷地研究和探索具體方法另章細述）。

綜上所述，選擇何種手術方法進行腹股溝疝修補則應因人而異，具體應根據不同患者的不同情況進行術式的選擇，其中Ferguson法加強前壁，實質上達不到真正的疝修補，僅可用于兒童斜疝；Bassini法雖然是加強腹股溝管后壁，但腹橫筋膜未作處理，而且其修補后在有張力情況下很難達到解剖性的愈合，復發率較高；McVay法則可用于股疝、直疝和巨大的或復發的疝；而Shouldice法則注重腹橫筋膜的修復之同時又對腹股溝管的后壁作多層縫合加強，可用于所有成年人腹股溝疝的修補。20世紀90年代興起的無張力疝修補和腹腔鏡疝修補術是疝修補史上的一場革新，因其具有創傷小，疼痛輕，操作簡便，恢復快，符合解剖生理和并發癥少，有取代傳統疝修補術的趨勢。這些手術將分別再作較詳細的敘述。

其他注意事項：在進行疝修補前，首先必須注意有無禁忌證。其次應根據患者的年齡、疝存在的時間和疝的大小，估計組織的強度，是否有粘連萎縮或退化，以決定擬行手術的方法（多數病例可以在手術過程中再決定采用何種修補法），同時應決定選用何種麻醉和縫合材料。

一般而言，健康的青壯年患者可以用針刺麻醉，局部麻醉或腰椎麻醉亦可應用。嬰兒或幼童以用全身麻醉較好。老年人有心臟病或高血壓者，肝腎功能不良者，以用針麻或局麻最為安全。

至于縫合材料，則與組織愈合的時間有關系。一般而言，組織愈合大多需要一年，在最初的半年內，傷口仍需很大的拉力以保證創口不致裂開。即使是6個月后也僅保存最大加強力度的80%。因此，任何拉緊組織時間不超過6個月的縫線材料均不適用于疝修補，任何腸線和一些新型人造吸收縫線在14天內即喪失其力度的50%，6周內幾乎完全崩解，所有這些縫線都不適用于疝修補術。生化材料如絲、棉、麻線在6周內將損失其40%的力度，3個月后則開始崩解。同時，因其組織反應強烈，并可因異物反應易致創口發生感染，目前已棄之不用。甚至有如現代化纖、尼龍之類的縫線也有因異物反應易發生創口感染，導致疝修補術的失敗。大量的臨床觀察發現，不吸收人造單纖維尼龍縫線因其具有結實牢固、光滑柔韌及親和惰性而很少有組織反應，即使在感染的創口中也極少引發異物反應。因此，這種單纖人造不吸收縫線最為適用于疝修補術。臨床應用最為常見的有00號、0號和1號polymide和olypropylene線。

手術修補是斜疝的理想療法。如若修補的方法選用得當，操作的技術正確無誤，常可得到滿意的療效。手術時可能發生的并發癥將在手術方法中附帶闡明。手術后疝復發的主要原因當與手術時未能將疝囊作高位結扎、縫合的組織面上尚有脂肪組織未能清除、縫合處張力過大、使用可吸收的縫線，以及組織本身因退化而軟弱等因素有關。手術時如未能發現和處理可能同時存在的直疝，對患者說來也算“復發”（參閱“并發的腹股溝直疝和斜疝”）。創口一旦發生感染，也將使復發的機會大為增加。

（二）嵌頓性疝

嵌頓性疝的處理有其特殊性，如不立即予以松懈回納，將難免進展至腸梗阻或絞窄的危險地步。通常應用的回納法有兩種：

1.手法回納

如可復性疝突然變得不能回納而發生疼痛，只要時間不太久（2～3小時以內），有時可用手法促使回納。患者平臥床上，床腳略予抬高，髖關節稍稍屈曲使腹股溝部得以松弛，然后即可用手法將疝內容物逐漸回納入腹內。

徒手回納法雖可在某些病例，如嵌頓不久、肯定無壞死，患者又不宜或不可能進行手術時方可應用，但從根本上說來這不是一個好方法，因為它有許多缺點和危險：

（1）手法復位不成功，因為疝內容物已與疝囊發生粘連，或者疝口過緊，或者疝內容物過大，均可使回納失敗。

（2）若腸壁因嵌頓過久或過緊而已有壞死，腸曲雖然回納入腹腔，但壞死的腸壁將穿破而引起腹膜炎。

（3）有時回納的手法稍為粗暴，反可將腸壁壓破。

（4）如疝囊內已有污染的滲出液，盲目的手法回納將使之流入腹腔內引起腹膜炎。

（5）可能發生“整塊復位”現象（reductionen-masse），即表面上所見到的回納是內容物和疝囊一并回納的，實際上在囊口部所存在的嵌頓并未真正解除（圖2-7）。

（6）有時并可將疝囊及其內容物推入腹壁的夾層中，也未能真正解除嵌頓（圖2-8）。

因此，任何一個嵌頓疝經過手法還復后，均應密切觀察腸梗阻現象是否已經解除，有無腹膜炎，如有可疑，應即施行開腹探查。

2.手術治療

這是最根本而可靠的療法。任何嵌頓疝有條件的均應在診斷確定后盡快施行手術，有腸梗阻現象者更無例外。手術前可以容許一個短時間的術前準備，如胃腸減壓及補充液體等。手術的程序包括：

（1）切開疝囊，探查疝內容物有無壞死（有壞死者應作相應處理）。

（2）切斷囊口的狹窄環，以解除腸系膜血管的絞窄和腸袢的嵌頓或梗阻。如為腹股溝斜疝，則通常發生嵌頓的部位多在內環而甚少在外環，而內環切開的位置一般應在前方，這樣可不致傷及其內側的腹壁下動脈。

（3）將疝內容物回納入腹腔后，將囊口予以高位縫閉。

（4）最后斟酌患者的全身情況及局部變化，考慮是否進行某種疝修補術。如患者情況穩定，局部組織并無感染，即可切除部分或全部疝囊，并即進行疝修補；否則可以單純縫合傷口，待患者情況好轉，局部感染消除后再行修補術。

檢查疝內容物時，最應注意的是被囊口的環直接束窄的部分腸壁，通常可以發現腸管上有一個明顯的環狀切痕。對Waydl疝應特別注意檢查腹腔內逆向嵌頓的腸管有無血運障礙或壞死。一般可用熱鹽水紗布將受傷的腸曲包敷5～10分鐘，然后看它是否能恢復正常的顏色，以判斷腸管的生機。可疑有壞死的環狀壓迫帶可以把它套入遠端的正常腸管內，并將套入部與鞘部的漿膜作間斷的致密縫合。

（三）絞窄性疝

絞窄性疝應立即進行手術治療。診斷一經確定，幾乎沒有任何情況可以視作絕對禁忌、而為延緩手術的理由。手術時切開疝囊如有血性滲液者，即為絞窄之確證。手術的程序與嵌頓疝相同，惟應盡早切開囊口的狹窄環以解除絞窄，然后再詳細檢查受累的組織是否已經壞死。正如前述，對Waydl疝充分檢查逆行嵌頓的腸管是否有壞死極為重要。否則將因在腹內的壞死腸段未做切除，以致術后發生腹膜炎。此外，注意在切開囊口后應小心防止脫出的腸曲突然回縮入腹腔內，以免污染腹腔。在檢查腸曲的絞窄情況時，應將檢查范圍適當地擴大至腹腔內的鄰接腸曲；此因被絞窄的腸曲可能發生血管栓塞，而栓塞一經發生，則不僅限于囊內直接受絞窄的部分，且有可能延及腹腔內的附近腸曲，引起類似的病變。

正確判斷已解除的受傷腸曲是否尚具有生活力極為重要，因為這將影響到以后的手術步驟和患者的安危。一般絞窄解除后，假如：① 腸曲淤血立即減輕，腸曲的顏色可由青紫色恢復至正常的薔薇紅色；② 腸曲的表面仍具有光澤；③ 腸壁被器械輕輕鉗夾后能發生蠕動；④ 腸壁仍具有某種硬度，與健康的腸曲相似；⑤ 分布至腸袢的腸系膜血管仍可見有搏動，則認為該腸管仍具有良好活力，可以將它回納入腹腔。反之，① 如腸壁顏色并無改觀，青紫如故，甚或發黑；② 表面幽暗無光；③ 對器械之鉗夾無反應；④ 腸壁軟而弛緩，失去堅韌的彈性感；⑤ 腸系膜血管也無搏動者，則可視為壞死之征兆，應將該腸段切除，然后再行腸吻合術或造瘺術。若一時判斷為難，可用熱鹽水紗布將絞窄的腸段包敷5～10分鐘；如腸段仍具有生命力，一般可以見到顯著的改觀。若是否已經壞死難作結論，則患者情況良好者寧可予以切除，較為妥當。

手術的其余步驟將視具體情況而定：患者情況良好、局部又無顯著水腫或感染者，可以進行疝囊的高位結扎和疝修補術；患者情況不穩但局部無嚴重感染者可以先作囊口結扎，縫合創口，但暫不進行疝修補術；如情況既不佳而腹腔又有感染者，則疝囊也不必結扎，即可通過囊口加以引流。

病情極其嚴重的患者，不容許作腸切除、吻合術者，可單純作疝囊切開，將腸管固定在囊頸部以防止它回縮，然后即在腹股溝區作腸造瘺，以解除梗阻，待全身情況好轉后再作進一步處理。

【預后】

腹壁外疝的治療效果可從手術后的復發率和死亡率兩個方面來衡量。一般說來，單純疝應該要求修補后病變不復發，而嵌頓疝則首先要求患者能存活。影響這兩方面的因素是很多的，除了患者的年齡和身體強弱等一般條件外，疝的類型和大小，手術方法和修補技術是否正確，都與手術后的復發率有關，而死亡率則與疝是否已有嵌頓和腸袢是否已經壞死的關系更為密切。通常單純疝的修補術應無死亡率，僅極少數老年患者偶爾可在手術后死于肺部并發癥和心血管意外；但如腹外疝已經發生嵌頓或絞窄，特別伴有腸袢壞死須做手術切除者，其死亡率即可大為增加。

據各家的統計和作者的經驗，大概可以得出以下幾點初步印象：

1.就單純疝修補后的復發率而言，一般以腹股溝斜疝的復發率最低，通常約為3%～5%，但巨大的斜疝和直疝的復發率可達10%以上。股疝的復發率最高，平均約為10%～20%；

2.就嵌頓或絞窄性疝手術后的死亡率而言，雖然腹股溝斜疝和股疝發生絞窄的機會遠較切口疝和臍疝為多，但一般以臍疝的絞窄最為危險，切口疝次之，因后兩者的診斷一般較難，因而手術常失之過晚，其死亡率往往2～3倍于嵌頓的腹股溝疝和股疝；腸袢已經壞死須要做切除者，其死亡率較不需要作腸袢切除的也高3倍左右。

3.已經有絞窄但尚未有腸壞死的股疝，較尚未有腸壞死的腹股溝疝死亡率高；而已有腸壞死的股疝則反，較已有腸壞死的腹股溝疝的死亡率為低；這可能是因腹股溝疝伴有腸壞死者其受累的腸袢一般較長，且股疝絞窄的診斷往往較晚之故。

（唐健雄）