第三節　腹壁切口

通過一個手術切口進入腹腔，一般可經由下列幾個不同的途徑：① 經前腹壁：這是大多數腹部手術的進路；② 經腰部：泌尿系統和腹膜后的手術，大都經由此路，如腰交感神經切除等；③ 經橫膈：有些上腹部的手術如巨脾的切除、胃賁門癌的切除以及肝右葉切除等，經橫膈的胸腹聯合切口能提供良好的暴露；④ 經陰道：可以經陰道進行婦科手術如子宮切除、盆腔膿腫的引流等。絕大部分的腹腔手術是經前腹壁切口進行的。本節所述亦將以前腹壁切口為主。

一、切口的要求

任何腹部手術切口的選擇，除要考慮到手術野顯露清楚便于手術操作之外，還要求能有良好的愈合。不適當的切口位置，不正確的操作方法，以致在切開時損傷了腹壁肌肉的運動神經，或過多地損害了組織活力，手術時未能妥善保護創口，縫合時未能選用適當材料，均可使創口發生血腫、感染或崩裂，或者形成脆弱的瘢痕，致日后發生切口疝，或者形成過多的瘢痕疙瘩，給患者造成長久的痛苦。其中切口的位置是否適當，切開與縫合等操作方法是否正確，在很大程度上關系到整個手術的成敗。雖然，腔鏡手術之所謂的鑰匙孔樣外科，其切口很小，似乎創傷極輕，但其切口位置選擇得當與否與手術的成功與否也有很大的關系。因此，任何初學者仍然需要在熟悉腹內臟器的解剖和各種腹腔病變表現之同時，根據剖腹探查術的經驗，當能選擇既方便手術操作又對組織損傷最小的切口。

由于病變器官在腹內位置的不同，病變的性質和手術的方式也不一樣，因此腹壁切口的位置和長短也必須因人而異。

理想的手術切口應符合下列要求：

1.易接近性

切口必須能提供一個良好的手術野，既便于暴露有關的臟器，又方便手術的操作。因此，切口通常應盡量選擇在靠近病變的部位，且必須有足夠的長度，使能容納手的操作和放進必要的器械。一般而論，切口寧可稍大而勿太小，通常腹部探查的切口長度約在12～15cm之間。當然，良好的手術野暴露，不僅決定于切口的正確選擇；手術時正確地安置患者的體位，適當地使用撐開器和紗布墊，以及良好的照明和適度的麻醉，都對手術野的良好暴露起到重要作用。

2.可延伸性

所做切口的位置應考慮便于手術范圍有擴大的可能，能向其他方向延長，而又不致損害腹壁的強度。

3.安全性

切口應不使腹壁組織有過大損傷，特別是神經和血管的損傷。切開和縫合的步驟應不過于復雜，縫合后腹壁應具有足夠的強度。

事實上，沒有一個切口是能完全符合上述要求而完美無缺的。格子形的肌肉分開切口對腹壁的損害最小，但它的暴露極有限。其他的切口暴露雖較好，但不免損傷一些肌纖維、血管或神經；故切口的選擇應該根據具體的要求來決定。

二、切口的種類

目前腹部手術常用的前腹壁切口有下列幾種：

1.縱向切口

這種切口比較常用。無論在上腹部或下腹部，切口可以是正中、旁正中或是經腹直肌的，也有時是旁腹直肌的（圖1-8）。

正中切口：

是最古老的一種切口。通過腹白線進腹，它在上腹部是自劍突至臍，在下腹部是自臍至恥骨，有時也可以做經過臍部的正中切口，即一半在臍上一半在臍下而向左繞過臍。 這個切口的優點：① 進入腹腔快，縫合也快；② 暴露良好，通過這個切口可以檢查半個腹腔，當病變的位置不能肯定時，這個切口最為合宜，約80%的病例都能通過這個切口進行處理。其缺點：① 切口在腹白線上，該處血運較差，故愈合后的瘢痕較弱；② 切口垂直切斷了腹外側肌的腱膜，由于腹外側肌的收縮，形成的瘢痕易被牽張而發生腹壁切口疝，特別在下腹部可能性更大。

旁正中切口：

切口約在正中線旁2～3cm，在切開皮膚和腹直肌前鞘后，將腹直肌的幾個腱劃與內側的前鞘分開，并把它牽向外側，然后再在腹白線旁1～2cm縱向切開腹直肌后鞘、橫筋膜和腹膜入腹（圖1-9）。這種切口除腹直肌前、后鞘的腱膜纖維被切斷外，對肌肉和神經并無損傷；縫合后腹直肌正介于前、后鞘的切開線之間，既具保護作用，又能耐受腹內壓力，因此愈合最為良好。但一側的旁正中切口不能很好地暴露對側的病變，是其缺點。

上腹部的旁正中切口，在右側多用于胃、十二指腸、膽囊和膽道以及胰腺等手術，在左側則多用于胃癌、高位的胃潰瘍及脾切除等手術，一般均能應用滿意。下腹部的旁正中切口，主要用于盲腸、盆腔器官及結腸下段的手術，它是下腹部切口中應用最多的一種，而且較下腹部的正中切口為佳，因后者易發生切口疝，已如前述。

旁正中聯合切口：

為了充分利用旁正中切口愈合良好的優點，又能克服其不能很好暴露對側病變的缺點，錢禮教授曾提倡用一種旁正中聯合切口（圖1-10）。雖然操作較單純的旁正中切口稍為復雜，但比較合乎生理，且能增加手術視野，便于手術操作，甚感滿意。

皮膚切口是在正中線上，它靠近臍的一端需過臍約～5cm，其方向是與它下層的較短的一個腹直肌切口相一致的。將皮膚略向左、右分離后，即可分別在左及右兩個腹直肌上作上、下兩個旁正中切口，然后把兩個切口接近的兩端用一個橫切口連接起來，即成一個旁正中聯合切口。縫合時先把橫切口上的后鞘和腹膜間斷縫合，整個切口又變為兩個旁正中切口，再分別縫合后鞘和前鞘，最后縫合皮膚。

上腹部的聯合切口多用于肝、胃的手術，如胃切除及左半肝切除等，一般以用“左上右下”的聯合切口為宜。下腹部的聯合切口適用于一般的探查性手術，若主要病變可能在右下腹者，可用“左上右下”的切口；病變在左下腹者可用“右上左下”的切口。因病變在右下腹的機會較多，故一般以“左上右下”聯合切口為宜。

經腹直肌切口：

在皮膚和腹直肌前鞘縱行切開后，將腹直肌的內1/3或中部予以縱形分開，然后再將后鞘和腹橫筋膜、腹膜在同一矢狀面上予以切開（圖1-11）。這種切口一般能提供良好暴露，因此用得相當普遍。但它的缺點是：① 切口不但垂直切斷了肌鞘的纖維，而且腹直肌也在同一矢狀面被分開，因此在創口未愈合前不耐腹壓；② 通常的切口長度，將至少損傷三根肋間神經，因此切口內側的腹直肌將有一定程度的癱瘓，以后有形成腹壁疝的危險。

右上腹直肌切口起于肋緣，止于臍平或稍下，多用于膽囊和膽道的手術。左側的切口則偶爾用于胃造口或結腸脾曲部的手術。右下腹的經腹直肌切口則可用于盲腸和闌尾切除等手術。

旁腹直肌切口：

切口位于腹直肌的外緣，即沿半月線上。在切開皮膚和淺、深筋膜后，將腹直肌前鞘沿它的外緣切開，把腹直肌牽向內側，然后再將后鞘和腹膜切開。這種切口在右上腹起自肋緣，止于臍部，偶爾用于膽道手術，但一般不足取。相似的切口在右下腹自臍平開始，沿腹直肌外緣的內側約1cm處下行，長約10cm，有時仍用以施行闌尾切除術（圖1-12）。但這種切口有很多缺點：① 較長的切口，將不可避免地傷及較多的肋間神經，因此一側的腹直肌甚至部分腹橫肌將會癱瘓萎縮，有形成切口疝的危險；② 腹壁血管在分離腹直肌并把它牽向內側時，在切口或縫合腹膜時，均有可能遭受損傷，以致創口內需放置引流管，或發生血栓形成導致危險的肺栓塞可能；③ 其暴露也不如右下腹旁正中切口良好。因此，此種切口臨床應用價值不大，應當停止應用。

2.橫切口和斜切口

大多數的縱向切口既然是非生理的，故近年來腹部外科家有更多地采用橫切口的趨勢。事實上，橫切口比許多縱切口用得更早，Billroth在1881年做第一個胃部分切除時就曾采用了橫切口，并認為有很好的暴露。

橫切口一般較直切口有下列優點：① 切口不傷神經，肌膜也不切斷，而切斷的肌肉愈合僅多形成一個肌劃，一般不影響其功能，故手術后發生創口崩裂或切口疝等并發癥的機會較少；② 橫切口在縫合時腸曲不會突出創口引起麻煩，創口邊緣易于接近，肌鞘的纖維在縫合時不易撕裂，故縫合較易；③ 因創口張力較小，患者不怕咳嗽，故術后肺部并發癥也較少；④ 皮膚瘢痕較為纖細。

但橫切口也有它的缺點：① 橫切口的操作較為費時，若緊急手術時，對上腹部病變的暴露不如直切口充分，對下腹部的病變也難于探查，即使想延長切口也感困難；② 病變的位置不能肯定時，橫切口因不能提供良好的暴露和探查而較少應用；對于術前已明確部位的上腹部病變，進行擇期手術時選用橫切口較好。

常用的橫切口和斜切口有下列幾種（圖1-13）。

上腹部的橫切口：

這種切口一般位于臍上約三指的水平處，橫貫上腹，兩端伸過腹直肌的外緣，或者連接在兩側肋弓之間。皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘和腹膜均在同一水平切開（圖1-14，A）。在切斷腹直肌前可先將肌纖維縫固在肌鞘上，既可免得腹直肌收縮而致縫合困難，又可預防切斷時出血過多。腹膜后的圓韌帶也應同時鉗夾、切斷并兩端予以結扎。如有必要，皮膚和腹直肌鞘之間可予以分離并向上牽開，然后將切口上緣的腹白線剪開至劍突處，這可以大大增加暴露（圖1-14，B）。這種切口對一切上腹部手術極為有利，如全胃切除、十二指腸和膽道手術及胰腺手術等，均可提供良好的暴露。

右下腹的橫切口：

以麥氏點之外1/3開始，橫行向內切開皮膚和斜形切開腹外斜肌腱膜大約6～7cm，其深層的肌肉沿其纖維方向分開，最后橫形或縱形切開腹橫筋膜和腹膜入腹。該切口除了具有Mc Burney切口之優點外，因其皮膚是沿Langer線切開，切口愈合后瘢痕小，比之前者更為美觀。其最大的缺點是沒有太多延伸性，故術前最好對病變有準確定位，以最為明顯的壓痛點作為切口的中心向兩邊切開，當能有更好的顯露。

下腹部的Pfannenstiel切口：

這是最早的一種橫切口，原先用于剖宮產術，目前有時用于子宮切除等婦科手術。皮膚切口在兩側髂前上棘之間，中部略向下彎，其中點約在恥骨上5cm處（圖1-15）。腹直肌的前鞘也隨皮膚橫形切開圖1-15，A），切開的前鞘需與腹直肌小心分離，上達臍部，下達恥骨上方。將兩個腹直肌向兩側牽開后，橫筋膜及腹膜即可在臍與恥骨間予以正中切開（圖1-15，B）。術前應囑患者排尿，以免術時損傷膀胱。

Pfannenstiel切口幾乎是沿著皮膚的紋理切開的，它形成的瘢痕極為纖細，且大部分可以隱匿在陰毛之中。但這種切口暴露并不很好，操作也較為復雜，故現在用得不多。

盆腔的Cherney切口：

需要廣泛暴露的盆腔手術，如膀胱全切除或盆腔器官剜出術等，通過Cherney切口最為理想。Cherney的皮膚切口與Pfannenstiel切口很相似，也位于兩側的髂前上棘間，而中部則彎向恥骨。沿皮膚切口將腹直肌的前鞘和腹外斜肌、腹內斜肌腱膜同樣切開，即可暴露出附于恥骨上的腹直肌腱。切斷肌腱，暴露腹膜和膀胱，于是腹膜即可予以橫形切開（圖1-16）。這個切口暴露好，縫合后又能獲得良好的愈合，是一個有價值的切口，實較Pfannenstiel切口遠為優越。

Kocher季肋下斜切口：

有些外科醫師在做膽道手術時喜用這種切口，特別是膽道再次手術和患者比較肥胖而肋角也較寬廣者，采用這種切口暴露甚為良好。左側的切口則有時可做全胃切除和脾臟切除。

切口通常自劍突下3～5cm處開始，沿肋緣向外向下斜行，距肋緣約2～3cm，長約12～15cm，但不宜過于伸展至腰部，否則將有多數胸神經被損傷（圖1-17）。腹直肌則必須完全切斷，否則將影響暴露。第8胸神經是不可避免要被切斷的，但第9胸神經則必須設法保留，避免損傷。切口經適當縫合后愈合大都良好，極少發生切口疝。需要引流時引流管置于創口的外側，一般也不致影響愈合。

Mc Burney肌肉分離（格子式）切口：

Mc Burney于1894年首先提倡用此切口行闌尾切除術。在連接髂前上棘和臍的虛線上，于其外1/3與中1/3的交點處（通常距髂前上棘2.5cm），作一與虛線相垂直的切口，切口的1/3在虛線上方，2/3在虛線的下方，共長約5～8cm，此即麥氏切口。其深層的腱膜和肌肉，隨著它們的纖維方向分別切開而不加割斷，亦不傷及血管和神經，腹膜也可沿腹橫筋膜的方向予以橫形切開（圖1-18）。這樣，這個切口僅引起最小限度的組織損傷，比較合乎生理，因此愈合后可以有最大的強度。

上述是典型的麥氏切口，適用于單純的闌尾切除術。但有時可考慮作如下的修正：

（1）切口的高低和長短，可根據闌尾的部位和腹壁的厚度而定。一般應該把切口做在壓痛最顯著的點上，腹壁愈厚，切口也應略長。

（2）如手術中發現有其他情況或因暴露不佳而需加大切口時，則可將切口延長：即將腹內斜肌和腹橫肌的切口延長至腹直肌的外緣，把前鞘切開，分離腹直肌并把它向內牽開，最后再切開后鞘和腹膜，即可使切口顯著加大（圖1-19）。這樣加大后的切口，一般能容許做盲腸及末端回腸的手術，甚至子宮和附件的病變也不難處理。

3.復合切口

除了上述直線的縱、橫和斜切口外，外科家還曾經提倡用過或正在提倡用著許多復合的切口。目的是為了增加暴露，以適合多種手術的需要。它們有的頗具優點，因此，預料其應用將日趨普遍；也有的因無特殊優點，會漸趨淘汰。

T形或L形切口：

各種T形或L形切口應用日益普遍。有關胃、膽道、胰腺、脾臟和結腸以及肝移植等的手術，均可通過各種適當變形的T形或L形切口獲得理想的暴露（圖1-20）。

胸腹聯合切口：

巨脾癥、食管下端和胃賁門部癌以及肝葉的切除術等，目前很多通過胸腹聯合切口來獲得充分暴露。這種切口由于需進入胸腔并切開橫膈，故必須要有良好的麻醉配合，才能安全施行（圖1-21）。

三、切口的選擇

手術時究竟應采用何種切口最為恰當，有多種因素需要考慮。如原發和可能并發的病變部位，診斷的正確性和擬施手術的種類、大小和難易，病情的緩急，是否需要緊急處理，患者的體態，腹壁的厚薄，過去是否動過手術，手術區是否有瘢痕或其他畸形，腹內有無嚴重的粘連等，都可能影響到切口的選擇。

按照手術的性質，所用的切口大概可作如下的選擇：

胃和十二指腸：

單純的潰瘍切除可用上腹部的正中切口或左旁正中切口。胃癌或潰瘍的切除范圍需較廣者，可用“左上右下”旁正中聯合切口、上腹部的橫切口或T形切口。賁門或胃底部癌需全胃切除時，可用旁正中聯合切口、T形切口或胸腹聯合切口?；颊咻^瘦而肋角較狹的，以用縱向切口為佳，肥胖而肋角寬廣者用橫切口較好。

肝臟：

左外側葉或左半肝的切除，可選擇正中切口或右旁正中切口進行。右半肝的切除一般需作擴大的右側肋緣下切口，必要時可作胸腹聯合切口。

膽道：

右旁正中切口或經腹直肌切口暴露很好。再次手術時可用Kocher肋下斜切口或橫切口，不宜用旁腹直肌切口。

胰腺：

單純的手術用右旁正中或右經腹直肌切口可獲得良好的暴露。需廣泛切除者，可用橫切口或T形切口。

脾臟：

脾破裂需緊急處理者，用左腹直肌切口即可。巨脾的切除多用左側L形切口或切口的外側端應向第9或第10肋間延伸至后腋線。估計脾周圍粘連較多的巨脾切除，應該選擇胸腹聯合切口。

闌尾：

單純的闌尾炎常規用麥氏切口，必要時可將切口延長。若病變確定者可作右下腹小橫切口行闌尾切除；但病變性質不能肯定或估計操作困難者，寧愿選擇右經腹直肌切口。

結腸：

結腸的廣泛切除，可用各種T形切口。直腸癌的腹會陰切除術，一般通過左下腹旁正中切口或經腹直肌切口進行。

盆腔器官：

一般說來，下腹部的旁正中切口比正中切口好。Pfannenstiel橫切口偶爾也可應用。但盆腔中的廣泛切除手術，如膀胱全切除或盆腔內臟剜出術，則以Cherney切口為佳。

探查手術：

上腹部的疾患，最好選擇上腹部的正中切口或右旁正中切口。下腹部則常用右下腹的旁正中切口或下腹部的旁正中聯合切口。病變位置未能確定的急腹癥，可作右旁正中切口，一半在臍上，一半在臍下，共長約15cm；待開腹決定病變位置后，可再向上或向下延長約5～10cm，即能獲得滿意的暴露。

四、切口并發癥

創口是否能獲得良好的愈合，是與機體的全身情況及組織的局部條件有密切關系。如患者在術前有代謝紊亂如貧血、血漿蛋白過低、維生素缺乏（特別是維生素C）、失水、惡病質等情況，則創口的愈合將受到很大影響，必須在術前盡可能予以糾正。創口局部情況即組織的活力如何，也在很大程度上會影響其愈合。因此，外科醫師在切開和縫合切口時，必須：① 注意選擇切口的位置和方式，避免過多地損傷主要神經和血管；② 操作必須輕柔，防止過度的牽拉，以保護組織的活力；③ 注意保護創口勿受污染；④ 選用適合的電刀、電凝強度，徹底止血，防止血腫形成；⑤ 仔細按層次縫合，松緊適度，既不太松致傷口內形成死腔，也勿太緊而影響創口的血運。要是忽視了上述原則，手術切口就可能發生一系列的并發癥。

切口的并發癥有近期的和遠期的兩類。遠期的并發癥如瘢痕疙瘩和切口疝，前者不但會產生感覺異常，有時也可以造成功能上的障礙；后者則不僅能引起一定的癥狀，有時且可發生嚴重的危險（疝內容物的嵌頓和絞窄）。近期的并發癥如創口的感染和崩裂，則不僅會影響創口的愈合，而且有時會危及患者的生命。

本節所述將以切口近期并發癥為主，主要有下列幾種：

1.血腫

手術時如止血不徹底，或縫合不妥當，在創口深處形成死腔，即可以在創口內形成血腫，或有血漿積滯。小的血腫可能被吸收而不遺后患，大的血腫則吸收困難，不但機械地分開了創緣的組織，影響愈合，且增加了繼發感染的可能性，可造成更大的損害。據作者的觀察，清潔切口發生血腫者約有1%～3%，與清潔切口的感染率大致相等。

癥狀：

患者于術后一般都可能有1～2天微熱（38℃左右），局部創口也常有輕度的灼熱痛和壓痛，但在1～2天后多能逐漸恢復正常。若創口內有血腫，其“反應熱”往往持續較久，常于術后4～5天仍有低熱，創口局部的壓痛也比較顯著。小的血腫不易被發覺，但仔細檢查時?？砂l現在切口下有一個壓痛的腫塊，有硬結浸潤的感覺；表淺的血腫甚至可以出現波動感，有時在皮膚上可以看到有不同程度的淤血斑。

治療：

較小的血腫常能自行吸收，無需積極處理；較大的血腫，特別是軟化有波動感的，可以用粗針頭和針筒抽吸，或者把它上面的皮膚用血管鉗撥開少許，使積血溢出后再插入一條小橡皮片引流。

如創口內有嚴重的出血現象，即有皮膚淤血斑和明顯的波動感者，或血腫內的血液已經凝固不能抽出者，最好重新打開創口，清除凝血塊和積血，并將可以看到的出血點予以結扎。打開后的創口可以再行縫合，但血腫所造成的死腔應放置引流物，待血性滲出停止以后方可取出。為了避免創口繼發感染，應該使用抗菌素。

2.感染

絕大多數的腹壁切口都有程度不同的污染，但發生感染的病例則不多，平均約在1%～3%之間。據近年來有關文獻報道，腹部手術切口的感染率大約在0～25%之間，其中清潔切口感染率為0～1%左右，而污染和感染切口分別為10%和25%。應該指出，感染有輕重程度之不同，從皮膚潮紅水腫至組織化膿壞死，都是感染的表現，不應該僅以化膿作為感染的唯一標志。

感染發生的原因，除了與患者全身的抵抗力和組織局部的活力有關以外；還與腹部手術的特殊性如手術涉及膽道和腸道，尤其是結、直腸或消化道在術時多已穿孔和腹膜炎有關；此外，也與肥胖、電刀、或縫合和移入性材料、手術操作粗暴、止血不徹底以及術后長期應用激素、化療等因素不無關系。當然，病原菌的種類、侵入細菌的多少和毒性的大小也對切口是否會發生感染具有重要意義。前已述及，切口的污染是不易絕對避免的。雖然手術時與創口相接觸的器械、敷料和縫線等可以通過煮沸或高壓蒸氣等滅菌法，達到完全無菌的地步；醫務人員的手通過水洗消毒和戴無菌手套，也可以達到完全無菌，但手術室的空氣和患者手術野的皮膚卻不易使之完全無菌，因此，創口就難免會遭受少量的細菌污染。在一般情況下，由于污染的細菌不多，只要患者有相當的抵抗力，局部組織有完好的生活力，那么感染是可以避免的。然而有時手術本身就是為某種外科感染而施行的，在這種情況下，創口遭受嚴重的污染是意料中事，其發生感染的可能性也就大大增加。

根據感染的程度及其具體表現，切口有下列幾種并發癥：

（1）發炎：

單純的皮膚發炎多發生在縫線的周圍，表現為皮膚紅暈和輕度水腫，而全身反應不明顯。這種情況多發生在術后3～4天內，因皮膚縫線結扎過緊，局部血運不良，以致感染乘機而發。拆除有關的縫線后，炎癥就可迅速消退。若這時創口尚未完全愈合，可以用明火燎過的粘膏布粘貼拉攏兩邊的創緣，以維持創緣的吻合。

炎癥也可以累及整個皮膚和皮下組織，皮膚有顯著紅腫和壓痛，全身有持續的發熱和明顯的不適感。由于皮膚水腫顯著，縫線可以深陷在皮內；有時創口中可有漿性液體的滲出，至病變的后期可以形成皮下膿腫。其病原菌多為鏈球菌，有時可能為溶血性鏈球菌。對于這種蜂窩織炎，除必須進行抗菌素（青霉素）注射外，應立即拆除皮膚縫線，并給予適度熱敷（高滲濕熱），一般多能迅速痊愈。

（2）化膿：

創口的化膿有多種形式，不但膿腫的深淺不同，而且病因也各異。

針腳膿腫是最表淺的，往往在縫線尚未拆除以前就已在針孔處出現。這種膿腫多數由皮膚上的葡萄球菌引起，是因縫合太緊、組織發生絞窄，縫針太粗及組織損傷過多，或一枚縫針反復使用多次、致污染機會增多而形成的。在拆除了有關縫線、少量的（1～2滴）膿液排出以后，情況就可以迅速好轉。

皮下膿腫多是繼上述蜂窩織炎后發生的。在蜂窩織炎后期，可以在皮下組織中形成具有波動感的膿腫。此時如將已經愈合的皮膚撥開一部分，排出膿液，并用小橡皮條引流膿腔，傷口多能迅速愈合。如創口經排膿后不能迅速愈合，反而日久形成竇道，則多因創口深處有異物存在之故，這在多數情況下是由于當初手術時用了絲線或棉線等非吸收性縫線的結果，需要通過適當的擴創術取出線結，創口才能愈合。

深部膿腫多因切口深處有血腫遭受繼發感染而形成，其病原菌大多為大腸埃希菌，是腸道手術時污染創口的結果。其膿液常呈棕色，有糞臭，有時并帶有油滴。切開引流并輔以適當的抗菌素治療，實屬必要。

（3）壞疽：

腹壁壞疽性感染，多因機體抵抗力異常薄弱，細菌的毒力十分強烈所致。微嗜氣的非溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌混合感染時，兩種細菌可以發生協同作用，使彼此的毒力大增。通常鏈球菌為感染的先驅，使皮膚潮紅范圍迅速向四周擴散，而葡萄球菌則為之后繼，引起已經發炎的組織迅速壞死；結果可致手術切口周圍的皮膚，甚至腹壁的其他組織，發生進行性的廣泛壞疽，患者也可因中毒和衰竭而死亡。偶爾，創口遭受產氣莢膜桿菌的感染時也可發生廣泛壞死。腹壁的壞疽性感染后果嚴重，治療棘手，但幸而本病目前并不多見。

腹壁壞疽一旦不幸發生以后，一般多主張將感染的腹壁徹底切開，并將壞死的甚至周圍潮紅的組織廣泛切除，然后在敞開的創口內應用雙氧水、過錳酸鉀溶液或二氧化鋅等強氧化劑，以抑制細菌的繁殖。然后需應用大劑量敏感的抗菌素，但如療效不佳，仍須考慮再作創口的切開并病變組織的徹底清除。

3.崩裂

腹部手術切口崩裂是一種嚴重的并發癥。往往一個本來很順利的手術，因創口的崩裂而加重病情，甚至危及生命；幸而免于死亡的患者，以后也常會發生粘連性腸梗阻或切口疝等后遺并發癥。據統計，國內外腹壁切口的崩裂率為0～3%。國內有報道為0.5%～1%（47/7150），但其病死率則高達9%～44%，平均約在15%～18%左右。

病因：

造成腹壁切口崩裂的因素是很復雜的，主要有下列幾方面：

（1）組織愈合的能力：

組織本身的愈合能力不佳，創口自然容易崩裂。影響切口愈合能力的因素，屬于患者本身的有兩個方面：

1）患者的一般情況：

年老體弱，過于肥胖或消瘦，或有慢性病如腎炎、糖尿病、黃疸、貧血或脫水的患者，組織的再生力很弱，切口的愈合力較差。特別是營養不良而致血漿蛋白降低及維生素C缺乏的患者，組織愈合能力更差，腹壁切口崩裂的機會尤多。這些都應該在術前給予適當的補充，必要時需要多次輸注白蛋白、血漿及血漿代用品或輸全血，使血清蛋白和血紅素等恢復至正常水平后方可進行手術。

2）原發疾患的影響：

原發疾患的性質與切口崩裂當有密切的關系。如長期疾患并有消瘦、貧血、衰弱或惡病質者、急性或慢性病并有長期發熱或中毒癥狀者，均能使組織的愈合力受到很大影響。因此，癌瘤患者、膽道或膽囊的炎癥、腹內的化膿性疾病、胰腺炎或腹水癥患者，均有較高的切口崩裂率，其中腹內腫瘤手術后切口崩裂的機會最多，據Colp的病例統計為28%，而Starr和Nason的報道竟高達40%。急性胰腺炎患者其滲出液中含有消化酶，腹水患者不但肝功能有缺陷，而且腹水的外溢也直接影響到創口愈合，這些因素與切口崩裂有很大的關系。

（2）手術的影響：

通常表現有以下幾點：

1）切口選擇：

雖然切口的崩裂與切口的類型和部位關系不大，但通常切口崩裂多見于縱向切口，而橫切口和斜切口很少發生。肌肉交叉切開的切口（如Mc Burney切口）崩裂更屬鮮見。正中切口比旁正中切口崩裂的機會較多，上腹部的切口較下腹部切口似更易崩裂。

2）手術操作：

手術操作是否恰當和麻醉效果是否滿意對腹壁切口能否愈合良好，是否會發生切口感染和崩裂有很大的影響。嚴格遵守無菌技術、避免創口污染，操作盡量輕柔、免使組織受傷，多注意徹底止血、防止發生血腫，小心逐層縫合、避免形成死腔，是預防切口崩裂的重要措施。在縫合腹膜和腹直肌后鞘時，應注意縫合必須緊密，并防止大網膜嵌入腹膜的縫隙中，否則腹內臟器可能由此逐漸分劈縫線而造成腹壁的崩裂。同樣，在創面止血時應防止組織被大塊結扎，組織縫合時應避免縫得太緊，皮膚縫合時也應注意勿打結過緊而致邊緣內翻；否則都會影響到創口的良好愈合，造成切口崩裂。

3）縫線和引流：

過去多喜用鉻腸線縫合除皮膚以外的腹壁各層組織，但最近應用絲線或尼龍線來縫合整個腹壁者已日漸增多。目前統計，用腸線縫合切口發生崩裂的機會較多，其部分原因雖可能由于凡用腸線縫合的病例其污染的程度原本較大，但過多地應用腸線也可能增加了感染和崩裂的機會?，F在一般的意見認為：凡有明顯感染或嚴重污染的切口應用腸線縫合，而絲線對清潔的創口可能是較佳的縫合材料。對腹膜與腹直肌后鞘通常采用可吸收縫線作連續縫合，其余各層組織用絲線間斷縫合。

切口中曾放置引流物者其崩裂機會也是較多的，這不僅因引流物本身有減弱創口愈合的作用，而且需要引流的病例大多數腹內有明顯感染，一般健康也多不佳，其創口愈合不良而易致崩裂自屬意料中事。因此，凡需要放置引流物的病例，一般不宜把引流物從原切口中引出，而應從另一個腹壁小切口中引出體外，這樣可以減少原切口崩裂的機會。

（3）術后腹內壓增高：

也是手術后切口崩裂的重要病因之一。凡手術后患者有腹脹、嘔吐、呃逆、咳嗽、噴嚏、大小便困難、插入胃管時掙扎等，均能引起新鮮切口崩裂。若患者本因營養不良或創口感染而致組織愈合不佳者，一旦有腹內壓增高現象，創口的崩裂自然更易發生。

病理：

腹壁切口崩裂可以是完全性的，也可以是不完全性的。

不完全性崩裂僅腹壁組織的一層或數層有裂開，但仍有一部分組織（皮膚或腹膜）保持完整。在大多數的情況下，裂開的是腹膜，而皮膚保持完整的機會較多；此時腹內臟器（腸曲或網膜）可部分脫出在腹壁組織間，因有皮膚掩覆而不易被發覺。

完全性崩裂是腹壁各層組織的完全裂開。結果自然有內臟（大多數是腸曲）自裂口中脫出體外，脫出的早期可無特殊癥狀，一旦引起切口和腹膜的繼發感染，則病情可很快惡化?；颊叱３霈F不同程度的休克。

癥狀：

切口崩裂多發生在術后的8～10天，即在皮膚拆線后1～2天；但也有在手術后2～3天就有崩裂現象，或遲至術后半個月左右才發生者。

切口崩裂有急性和慢性兩種：

急性崩裂幾乎不伴有先驅癥狀，或者僅有輕度腹脹而突然發生。在皮膚拆線后1～2天，發現敷料或整個腹帶有淡紅色的血性漿液滲出。在檢查創口時，若是不完全性崩裂，則皮膚看來仍然愈合得較好，但在皮下可以看到有圓形的腫塊隆起，有時并有腸蠕動可見。如將皮膚撥開時，即見筋膜和腹膜等均已裂開，腸曲已突出腹膜外，嵌在裂開的腹壁深層組織間。如為完全性崩裂，則大網膜和腸曲可以脫出在切口外。切口崩裂時患者常有清楚的感覺，往往在某種能引起腹內壓增高的突然動作中，自覺創口忽然有崩裂現象，隨即發現腸曲已脫出腹外。這種突然的完全性崩裂不但使創口和腹膜有被感染的危險，而且患者往往出現不同程度的休克，因而增加了嚴重性。

慢性崩裂多發生在切口有膿性感染的病例。腹壁膿腫切開引流后，常有壞死的筋膜或肌肉纖維脫落，并有深層組織的分離。但此時由于大網膜和腸曲已與切口的深部發生粘連，故一般不會有內臟的完全脫出。

治療：

最好的治療莫過于預防其發生。了解腹壁切口崩裂的原因，就可以知道預防的方法。術前應注意糾正營養的缺乏，補充足量的維生素C；術中應仔細操作，免使組織活力受損；術后應注意護理，防止腹壁過度緊張。如估計切口崩裂的機會較多時，則在腹膜縫合后可在腹膜外每隔～3cm作一針減張縫合，此減張縫線可遲至術后2星期方可拆除，對于防止切口崩裂有一定幫助（圖1-22）。

已經發現有切口崩裂時，首先應該安慰患者，消除其恐懼心理，并告誡患者避免咳嗽、抬頭等動作，必要時可給鎮靜劑以防躁動加重病情。對完全崩裂有腸曲脫出腹壁外的，緊急處理可用消毒碗蓋在脫出的腸曲或大網膜上；或將大塊的消毒敷料，用溫熱生理鹽水浸濕后蓋在脫出的腸曲上，并用多頭腹帶加以包扎。這樣可以避免脫出的腸曲遭受過多污染或在送手術室過程中繼續脫出。切忌將脫出的腸曲未經適當處理就企圖還納回腹腔，因為這不但會增加腹腔污染的機會，而且在沒有適當麻醉下試圖還納也不易成功，結果往往因患者疼痛掙扎而反致有更多的腸曲脫出體外。

經過上述緊急處理后，即可根據切口崩裂的具體情況作進一步處理。對不完全性崩裂，如估計崩裂僅為范圍不大的腹膜，沒有腸曲脫出腹腔而被嵌在腹壁中的危險時，可以采用姑息療法，把切口兩側的腹壁組織向中線牽引，使切口側方張力減少，并用寬膠布拉攏后再用腹帶包扎固定，大都可以獲得滿意的效果。

較大的不完全崩裂，腸曲已脫出至腹壁中不能還納者，應該進行手術治療，在麻醉下還納腸曲，并重新縫合崩裂的切口?；颊咚腿胧中g室后，可給予硫噴妥鈉靜脈麻醉或乙醚吸入全麻（局部麻醉并不理想），手術野準備如常規。撥開皮膚后，往往可見腸曲脫出在皮下組織中或被嵌在腹直肌內。將切口邊緣提起多即可還納腸曲，并按腹壁組織的情況設法縫合。若腹壁組織尚屬正常，并不十分水腫脆弱者，仍可將各層組織重新分層縫合，但需另用銀絲或尼龍線等穿透腹膜外的腹壁全層組織，作減張縫合以加強創緣的吻合。注意減張縫線不需要穿透腹膜，其針腳距切口邊緣各約2.5cm，彼此間的距離約為2～3cm（圖1-22）。這樣縫合以后，多數創口可以重新獲得滿意的愈合，但減張縫線需兩個星期左右方可拆除，同時在術后應注意補充維生素C和血漿蛋白，并給予適當的抗菌素預防感染。若腹壁組織甚為脆弱而不能分層縫合者，則可用絲線、尼龍線或銀絲等每隔2～3cm作滑車式的全層縫合（圖1-23），另外再以絲線作皮膚的間斷縫合，這種滑車式縫線也需維持至兩個星期以上方可拆除，才能有可靠的愈合。

完全性崩裂創口如無明顯的感染，患者情況又屬良好的，也可按上述方法重新縫合，但在縫合前應該用溫熱的生理鹽水把脫出的腸曲或大網膜徹底沖洗干凈，然后方能把它納回腹腔。范圍不大的崩裂，可以單純把崩裂的部分予以縫合，但如崩裂的范圍已超過切口長度一半以上的，寧愿把老的縫線完全拆除，將整個切口重新縫合較為妥善。

如一個完全性崩裂患者，其創口已有明顯的感染、無一期愈合的可能者，或全身情況甚為惡劣，不耐重新縫合時，則可行另一種姑息療法，即在靜脈麻醉下將脫出的腸曲用鹽水洗凈后納回腹腔，把大網膜覆蓋在腸曲之上，并用一條長凡士林紗布或青霉素油膏紗布輕輕塞在創口和大網膜之間，然后再盡量用粘膏把創緣絆攏。上述的油膏紗布可以在粘膏下面自創口的下端引出，有引流腹腔和腹壁的作用。這個油膏紗布和外面的粘膏可以隔幾日調換一次，直至肉芽組織出現以后，再考慮用二期縫合法縫合創口；或者讓它以肉芽的方式愈合。極小的完全性崩裂，有時也可以用這種姑息的絆創法治療。

（張啟瑜）