第二節　腹壁疾患

一、先天性缺損和畸形

腹壁肌肉的先天性不發育，可以影響到腹壁的正常功能，以致大小便和咳嗽等都發生困難，嚴重的甚至可引起致命性的呼吸道和泌尿道并發癥。必要時可借助于手術修補或機械性的支托帶矯治。

腹直肌的先天性分離，有時可以見到。這是由于胚胎時期兩側的胚胎側板愈合不全所致。正常的腹白線寬約.2～2cm，但患此癥者腹白線可寬達數厘米。當腹直肌緊張收縮時，即可見臍上的腹白線特別隆起。此病一般無需手術治療，用涂有絆創膏的膠布牽引兩側皮膚使它接近，就可逐漸愈合。

臍部的畸形較為多見，包括因臍部正中線未閉合而形成的臍疝（參閱第六節“臍疝”），卵黃腸管發育不全所形成的卵黃腸管瘺，以及臍尿管閉鎖不全所致的臍尿管瘺（圖-7）。

卵黃腸管是早期胚胎中連接卵黃囊和胎兒消化道（中腸）之間的通道，在胚胎后期應自行退化閉鎖。如嬰兒出生后近臍的一段卵黃腸管尚未完全閉鎖，甚至與末端回腸相通，則在臍帶脫落后于臍窩處可見有黏膜外翻，并有黏液或糞便流出，稱為卵黃腸管竇或瘺（圖1-7，B1）。如卵黃腸管的兩端閉鎖而中段不閉鎖，則可在腹腔內形成卵黃腸管囊腫（圖1-7，B2）。如僅有靠近回腸的一端不閉鎖，則形成腸管的憩室（Meckel憩室）（圖1-7，B3）。有時此殘存的卵黃腸管形成一條纖維索帶、連接在腸袢與臍之間，可引起腸梗阻（參閱第五章第二節）。

臍尿管是胚胎時期尿囊的一部分，在胚胎后期也應閉鎖成為膀胱韌帶。若出生時閉鎖不全，則可形成臍尿管竇或瘺（圖1-7，B4）及臍尿管囊腫等病變。不完全的臍尿管竇也能分泌黏液，在臨床上與卵黃腸管竇鑒別較困難；臍尿管囊腫和卵黃腸管囊腫也不易鑒別。

無論是腸卵黃管或臍尿管的竇或瘺，都可能并發瘺管周圍的炎癥。各種姑息療法如腐蝕、燒灼等大都無效。根治方法在于先設法控制臍周圍感染，然后將整個竇道或瘺管予以切除；通至腸道或膀胱的瘺孔，則須修補縫合。

二、腹壁損傷

無論直接或間接的暴力，均能造成腹壁的損傷。

間接暴力如咳嗽、嘔吐、舉重、推拉等動作，由于肌肉的突然收縮，均可能引起肌肉的撕傷或斷裂。有時患者的肌肉原有某種病變，則雖輕微的肌肉緊張，也能引起肌肉的斷裂。

直接損傷有銳器造成的開放性損傷和鈍力撞擊所致的閉合性損傷兩種。兩者都可能同時造成腹內臟器的損傷。腹壁的開放性損傷特別是穿刺傷，伴有內臟損傷的可能性極大，應該進行徹底的擴創或開腹探查。較劇烈的鈍性損傷，有時雖然腹壁并無嚴重損害，但也可能引起嚴重的內臟損傷。因此，在處理每一個腹壁損傷患者時，首先應該通過詳細的檢查和仔細的觀察，排除腹內臟器損傷的可能性。本節所述，僅以單純的腹壁損傷為主。

常見的腹壁損傷為皮膚的擦傷、挫傷和裂傷等。有時嚴重的挫傷因影響皮膚血運，可以造成大面積的皮膚或皮下脂肪的壞死。筋膜損傷可導致腹壁疝的發生。偶爾傷及橫膈時可形成膈疝。

（一）前腹壁損傷

有特殊重要性的是因鈍力引起的前腹壁肌肉斷裂，伴有大小不一的腹壁內血腫。

這種病變雖然多發生在男性的青壯年，是因鈍性外傷或肌肉的突然強烈收縮引起，但也可發生在年紀較大的婦女，而并無明顯的外傷史。大概這種患者原先已有某種先驅病變，例如老年性的肌肉或血管退行性變，妊娠或分娩引起的肌肉過度伸張，傷寒、肺炎等急性傳染病造成的肌肉病變等；因此，即使輕微的間接暴力如咳嗽、欠伸，也可能引起肌肉和血管的破裂。白血病或其他有出血傾向性體質也可能是一種誘因。

最易斷裂的是腹直肌，最常出血的是深部的腹壁血管。病初起時大都有劇烈疼痛，以后變為一種持續性鈍痛。由于外溢的血液在肌鞘內浸潤，整個腹直肌可以有明顯強直，并有顯著壓痛。肌肉斷裂處的缺損，由于充滿了血液，又因肌肉緊張、疼痛而不容許作詳細的觸診，故一般不能觸知，有時反而可摸到隆起的腫塊。如出血嚴重者，血液在半環線以下可以透過橫筋膜，在下腹部的腹膜前疏松組織中廣泛浸潤；甚至透過腹膜，引起劇烈的腹膜刺激現象，伴有惡心、嘔吐等癥狀。患者的體溫一般是正常或稍高，血象可以顯示貧血和白細胞增多。整個臨床表現很像一種嚴重的急腹癥，但除非流血過多，衰竭休克的現象一般并不嚴重。

確切的鑒別診斷常感困難，因為它很像一種急腹癥。但經過仔細檢查往往可以發現：① 腹肌緊張和疼痛僅限于一側的腹直肌，且半月線外側腹壁也柔軟而無壓痛；② 如有腫塊出現，該腫塊是固定而不能移動，而且多局限在一側的腹直肌鞘內，不超過中線，也不超過腹直肌的外緣，除非血腫已浸透至半環線以下；③ 試圖收縮腹直肌時，疼痛劇增；④ 在腹直肌收縮的情況下，腫塊仍可捫及，甚至可能更為清楚；有時則反可捫出肌肉間有斷裂和缺損；⑤ 臍部或恥骨上可能出現皮下淤斑。此外，完整的病史，特別是起病情況和演變過程，以及腹壁的B超檢查等，也有助于確定診斷。

若診斷已能肯定，出血現象又已停止，則可采用保守療法。患者宜臥床休息，早期用冰袋冷敷或加壓繃帶以減少出血，晚期可用熱敷以加速血腫之吸收。如果血腫吸收非常緩慢，可以用穿刺抽吸法排空。

若診斷不能肯定，疑有急腹癥的可能時，或診斷雖已確定，但有繼續出血現象時，應立即手術治療：切開腹壁，暴露血腫并清除血塊，并將出血點結扎。斷裂的肌肉可適當縫合。

血腫已有化膿現象時，應切開引流。

（二）后腹壁損傷

常引起腹膜后血腫。除腹膜后臟器（腎、胰等）破裂出血外，大都是由腸系膜根部血管或后腹壁靜脈叢破裂所致。其臨床癥狀與腹內臟器損傷的表現很難鑒別，大都需行剖腹探查才能獲得正確診斷。

三、腹壁感染

急性感染如癤、癰等在腹壁上實屬常見。膿毒血癥引起的腹壁轉移性膿腫偶爾也可發生。嬰兒臍帶脫落時如發生感染，常可引起臍炎、臍周圍丹毒或蜂窩織炎等病變。

由于手術時腹壁被腸道內容物污染，有時可引起腹壁的廣泛蜂窩織炎甚至壞死。這種情況大多是由金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌的混合感染所致。嚴重感染時其感染范圍可迅速擴大，皮膚初時潮紅，繼而變紫黑，最后壞死；同時出現嚴重的全身中毒癥狀，甚至可以衰竭死亡。目前由于無菌術的嚴格遵行，以及抗菌素的普遍應用，本病已少見。

腸腔內的慢性炎癥有時也可以累及腹壁，引起特殊性的慢性炎癥。如腸變形蟲、放線菌和結核等，均可引起腹壁的皮膚潛行性潰瘍和慢性浸潤硬結，或者形成腹壁的竇道或瘺管。

腹膜后感染，大都形成急性膿腫，但也可能是慢性的。最常被累及的部位是髂部和腰部，但也可以彌散在腹膜后的纖維脂肪組織中。其感染來源大多是由附近器官直接侵入，或者是從區域病變或遠處病灶經淋巴管或血運轉移侵入。外傷形成的血腫，有時也可繼發感染而形成膿腫。腹膜后的空腔臟器如十二指腸或升、降結腸一旦外傷破裂，更可以引起廣泛的腹膜后蜂窩織炎。

腎臟的膿性病變如腎癰、腎盂積膿等是引起腎周圍膿腫的主要病因。腹膜后闌尾炎、結腸憩室炎可以引起腰部膿腫。下肢和臀部感染引起的髂淋巴結炎，常是髂窩膿腫的先驅病變。腰椎結核引起的寒性膿腫，膿液多匯集于腹股溝部。

患者常感有寒戰、發熱和腰部或髂部的疼痛；局部壓痛、肌肉緊張、彌漫腫脹或邊界不清的腫塊是常見的體征。貧血、腹脹等中毒現象也可出現。

治療上，應用抗菌素以控制感染，若已證實有較大膿腫應及時穿刺抽吸膿液或立即切開引流，可使患者較快地恢復健康。

四、腹壁腫瘤

1.良性腫瘤

腹壁的良性腫瘤以硬纖維瘤較為常見，而且較為重要。其余較少見的為脂肪瘤、血管瘤、上皮瘤及乳頭瘤、纖維瘤、神經纖維瘤和皮樣囊腫等。

硬纖維瘤：多發生在腹直肌或腹外斜肌的肌鞘或腱膜中。本病多見于經產婦，且以臍下為主，故一般認為與妊娠或分娩時的肌肉緊張或鞘膜損傷有關。本病是由分化成熟的纖維組織構成，無包膜，可向周圍的肌肉組織浸潤，并有惡變為纖維肉瘤的可能，但從不發生轉移。

臨床上，硬纖維瘤呈卵圓形，生長緩慢，堅硬無痛。它多位于腹壁的深層，在腹肌緊張時即喪失其移動性，但其輪廓格外明顯，可與腹內的腫瘤相鑒別。

手術切除是唯一能獲得根治的治療。但不徹底的切除易致復發，且有促使惡變的傾向；故切除必須廣泛，應包括附近的肌膜、肌肉和部分腹膜。不能切除的腫瘤，可試用放射治療，然而一般只能獲得暫時的姑息療效，難以根治。

2.惡性腫瘤

腹壁的惡性腫瘤多是繼發的，但也有少數是原發的。原發的惡性腫瘤以肉瘤為主，而繼發的多是轉移性癌。

（1）纖維肉瘤：

起源于腹壁的深層組織，故臨床發現時往往已有一定的大小。這種腫瘤很少侵犯附近的淋巴結，但可能發生血運轉移。大多數的纖維肉瘤對放射線不敏感，故治療應以腹壁的大塊切除為主，往往需連同其下層的腹膜一起廣泛切除，才能防止復發。

（2）黑色素瘤：

常見于臍部，但也可發生在腹壁的其他部位，一般多由于皮膚的痣受到長期摩擦刺激而引起。此瘤早期就能引起廣泛血運轉移，故預后極差。最好的療法是預先把經常受到刺激的痣切除，這樣可以防止其發展成為黑色素瘤。

（3）繼發性癌：

是比較多見的。它主要見于臍部，是由沿著淋巴管和淋巴間隙蔓延的腹內癌瘤（胃、結腸等）轉移而來，也可能是腹內癌瘤已有腹膜移植的一種表現。腹內癌瘤在手術切除時，如有癌細胞脫落在腹壁創口中，也可以發生移植性的腹壁轉移，這是應該防止的。

（4）原發性皮膚癌：

在腹壁上比較少見，偶然在腹壁瘢痕，腹壁瘺管，或放射性皮炎等癌前期病變的基礎上可以發生，主要是上皮癌或基底細胞癌。這種腫瘤因能侵入腹腔，故預后亦差。治療也以早期處理各種癌前病變為主。

五、腹膜后腫瘤

腹膜后的任何腫塊，由于位置在體腔深處，后有堅實的背肌，而前為可以伸張的腹膜，故除非腫塊已達較大的程度，或者已誘發特殊的癥狀，一般早期診斷實屬不易。腫塊可能是贅生性的真性腫瘤，但也可能是炎癥性的浸潤硬結，或者僅是血液或淋巴液的積集。以真性腫瘤而言，它或許是源自實質性的腹膜后臟器如腎上腺、腎、胰；也可能源自間質組織如纖維脂肪組織和其中的淋巴結、淋巴管、腹主動脈、交感神經節及腰骶神經等。至于腫塊的病理類型卻是非常之復雜，其中良性的主要是纖維瘤、神經纖維瘤、畸胎瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤；惡性的主要是惡性淋巴瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。根據《中國實用外科雜志》1991年6月報道327例后腹膜腫瘤，其絕大部分來自中胚層（148例）和神經組織（107例），其他有泌尿生殖嵴腫瘤（18例）和胚胎殘余瘤（33例）及畸胎瘤（31例）等。臨床上只有根據病史發展的情況和局部體檢的結果，結合一些特殊的物理檢查如腹部B超、CT和MRI，或者是胃腸道、泌尿道和血管之造影術，一般都能確定該腫塊的基本性質。必要時也可通過穿刺活檢或手術探查，以獲得最后的病理診斷。

下列各點有助于確定診斷：

1.患者年齡

嬰兒或孩童時期的腫瘤，大多屬胚胎性的，惡性者亦較多見。

2.腫瘤的生長速度

生長快的腫瘤，可使患者感到腹部氣脹不適，甚至可有嘔吐和便秘等癥狀，這是惡性腫瘤的臨床表現。

3.腫瘤的位置和移動性

能活動的可能是良性腫瘤，而固定不動的多為惡性腫瘤。

4.全身情況

患者有消瘦、貧血、發熱或惡病質者是惡性腫瘤的晚期現象。

5.特殊癥狀

胸、腰、骶神經有壓迫時就會引起腰部的劇烈疼痛，或一側或兩側下肢的放射痛。累及腹膜后淋巴管或血管者可發生一側或兩側下肢的靜脈曲張和水腫。體表溫度有改變的表示同側的交感神經節有病變。腎臟或輸尿管的移位（借助于腎盂攝影）以及尿頻、無尿或血尿等現象，表示腫瘤與泌尿系有密切的關系。

6.特殊檢查

如胃腸道造影視消化道有無移位現象，泌尿道造影視腎臟、輸尿管和膀胱等有無變形或移位，后腹膜充氣造影（骶骨前注氧法）可有助于確定腫瘤的位置和大小，而B超、CT和MRI等特殊檢查方法更能確定腫瘤的部位和大小及其毗鄰關系。

7.其他

視身體其他部位有無原發性或繼發性的腫瘤存在，例如疑為霍奇金病或淋巴肉瘤者，應作胸部X線透視或CT、MRI等，以檢查縱隔內有無腫瘤。如有生殖器官的原發性癌（精原細胞癌），則腹膜后的腫塊很可能是腹膜后淋巴結的轉移。

根據以上所述，在多數的情況下，對腹膜后的腫瘤可以作出比較正確的診斷。必要時可做穿刺活檢或予以手術探查。

腹膜后腫瘤的診斷和處理程序 腹部腫塊患者入院后，首先應是詳細地了解病史和全面的體格檢查，以確定其腫塊是否為腹膜后。然后，根據其可能來自部位或器官，選擇特殊的物理檢查方法如B超、CT、MRI或胃腸、泌尿和血管造影作相應的再檢查，確定其部位和性質。一般就此即可明確診斷而進行有關治療。必要時，可在B超引導下行腫塊的穿刺活檢，獲取病理診斷后確定治療方案當屬更為明智。

在治療上，多數良性瘤可以通過手術切除而獲得痊愈。但有少數腫瘤雖然在病理上是屬良性瘤的范圍，然而其臨床表現卻是惡性的，即所謂的交界性腫瘤。它雖生長緩慢，但切除后易于復發，且有浸潤周圍組織的現象（如黏液瘤）。對于此種腫瘤，切除時范圍應較廣泛，需包括一定范圍的周圍組織。也有少數腫瘤是屬高度惡性，僅手術難以獲得根治，須結合其他輔助治療。一般說來，腹膜后的腫瘤凡能手術切除者應盡可能做根治性切除。若是惡性腫瘤而未能徹底切除者，則可于術中作好標志，手術后輔以放射治療；腫瘤范圍極為廣泛或周邊浸潤固定，非手術所能切除者可選擇作局部腫瘤的射頻消融或冷凍治療，并應于手術時作活檢，以便術后確定其性質后予以適當的放射治療或化學治療。

（張啟瑜）