結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病多在40歲以后，男女比例為2～3∶1。結(jié)腸癌治療所面臨的問題主要是局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而影像學(xué)診斷在明確結(jié)腸癌的診斷、確定治療方法、選擇手術(shù)方式及監(jiān)測預(yù)后等方面均有重要作用。結(jié)腸癌的影像檢查方法主要包括結(jié)腸氣鋇雙重對比造影、CT、MRI等。

鋇灌腸是診斷結(jié)腸癌最基礎(chǔ)的檢查方法，既可定性又可定位，有著重要的臨床應(yīng)用價值。

　氣鋇雙重對比鋇灌腸（double contrast barium enema，DCBE）可以檢出91%的早期結(jié)腸癌。但對于直徑<10mm的結(jié)腸病變，鋇灌腸檢出率較低，文獻(xiàn)報道為50%～90%，假陰性的原因主要包括病灶位置隱匿、病灶小、腸道痙攣、腸道糞塊或氣泡重疊。

　X線表現(xiàn)多樣，根據(jù)腫瘤生長方式不同大體分為四型：息肉型或腫塊型，潰瘍型，浸潤型或狹窄型，混合型。綜合歸納可表現(xiàn)為：①腸道充盈缺損：腸腔內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損區(qū)，輪廓不規(guī)則，黏膜皺襞破壞中斷，病變腸壁僵硬平直、皺襞消失；②腸管狹窄：呈局限性，狹窄可偏于一側(cè)或環(huán)繞整個腸壁，形成環(huán)形狹窄，輪廓不規(guī)則，腸壁僵硬，黏膜破壞消失，分界清楚；③腔內(nèi)龕影：形狀不規(guī)則的龕影，邊緣不整齊，呈尖角征改變，周圍呈充盈缺損和狹窄，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失，黏膜破壞。

　早期結(jié)腸癌常表現(xiàn)為結(jié)腸壁的輕度增厚或黏膜的輕度破壞。充分的腸道準(zhǔn)備十分重要，如果腸道準(zhǔn)備不好，病變常易被糞便掩蓋，造成誤診。

進(jìn)展期結(jié)腸癌可表現(xiàn)為腸壁局限性規(guī)則或不規(guī)則增厚，軟組織腫塊形成。腫塊邊界欠清，與腸壁呈廣基底相連，表面不光整，易侵犯肌層、漿膜層及周圍組織，增強后可中等度強化。腫塊突破漿膜層后容易侵犯周圍脂肪組織及鄰近臟器，表現(xiàn)為與鄰近臟器正常分界消失，其周圍脂肪間隙內(nèi)可見于原發(fā)腫瘤信號一致的異常密度影，受累的臟器強化程度與結(jié)腸癌相似。

　CT仿真結(jié)腸鏡（computed tomographic colonography，CTC）是一種新的結(jié)腸影像學(xué)檢查方法，是在結(jié)腸內(nèi)充盈低密度的氣體（1000～1500ml）后對患者腹盆腔進(jìn)行多排螺旋CT掃描，經(jīng)計算機軟件后處理產(chǎn)生橫斷面和矢狀面的二維圖像，以及類似腸鏡檢查所見的三維模擬圖像，非常逼真地顯示腸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及病灶周圍情況。CTC的優(yōu)點：①CTC克服了電子結(jié)腸鏡由于腸腔狹窄難以到達(dá)病變近端的缺點，并可結(jié)合MPR二維重建圖像，在顯示腔內(nèi)病變的同時，準(zhǔn)確地顯示病變腔外的情況，從而準(zhǔn)確地進(jìn)行結(jié)腸癌分期。②CTC的三維重建圖像如SSD、VR圖像，可以任意旋轉(zhuǎn)、多角度地顯示結(jié)腸病變，克服了鋇灌腸因不能任意旋轉(zhuǎn)和多種組織結(jié)構(gòu)相互重疊而造成誤診或漏診。③CTC檢查時間短，只需要1次屏氣在10秒內(nèi)即可完成整個結(jié)腸區(qū)域的掃描。CTC亦有一定局限性：①不能直視下進(jìn)行病灶的活檢。②對檢查前腸道準(zhǔn)備要求高，腸壁塌陷、液體或糞便的殘留，均有可能造成診斷假陽性。③CTC采用偽彩技術(shù)模擬常規(guī)結(jié)腸鏡下腸壁情況，不能真實地反映黏膜顏色的變化，對于小于0.5cm的病灶以及腸黏膜表淺性病變的檢出率較低。④檢查過程中常需要患者采用仰臥和俯臥兩種體位，可能會對患者帶來額外的輻射劑量。國內(nèi)一項meta分析結(jié)果顯示，CTC與傳統(tǒng)結(jié)腸鏡相比，診斷結(jié)腸癌的敏感度、特異度以及SROC曲線下面積分別為：58%（56% ～61%）、85%（82% ～88%）和0.7905，CT仿真內(nèi)鏡在臨床上診斷結(jié)腸癌效能中等。但是，CTC對結(jié)腸占位性病變的診斷確是一種快速、無創(chuàng)、有效的檢查方法，它不僅可以顯示結(jié)腸占位的部位、大小，而且還可以同時觀察結(jié)腸壁及結(jié)腸壁外的情況，對結(jié)腸癌的臨床分期和手術(shù)方案的選擇具有重要意義。

目前全結(jié)腸系膜切除術(shù)和術(shù)前新輔助放化療都是臨床治療結(jié)腸癌的有效方法，但其應(yīng)用都要求準(zhǔn)確的術(shù)前分期，明確腫瘤侵犯程度及轉(zhuǎn)移情況，從而制訂合理的個體化治療方案。CT不僅能夠顯示腫瘤部位、大小、形態(tài)，還能夠觀察腫瘤對腸壁浸潤深度、對周圍組織器官有無侵犯、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處組織器官的轉(zhuǎn)移，能夠較為準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前TNM分期。

　結(jié)腸壁分為黏膜層、黏膜下層、肌層及外膜（在盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸為漿膜；在升結(jié)腸與降結(jié)腸的前壁為漿膜，后壁為纖維膜）（圖6-1）。T1期是指腫瘤侵犯黏膜下層，T2期即侵犯固有肌層，T3期即是否侵犯漿膜或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)腸旁組織，T4期即穿透臟腹膜或侵犯周圍鄰近臟器或結(jié)構(gòu)。由于軟組織層次分辨的局限性，CT不能區(qū)分腫瘤是侵及黏膜下層還是肌層，因此不能區(qū)分T1、T2分期的腫瘤。T2期以下的結(jié)腸癌表現(xiàn)為增厚的結(jié)腸壁外廓光整，周圍脂肪間隙清晰。T3期結(jié)腸癌表現(xiàn)為腫瘤外廓呈結(jié)節(jié)狀，邊緣可不規(guī)則。T4期結(jié)腸癌表現(xiàn)為腫瘤與鄰近臟器之間的脂肪間隙消失（圖6-2）。CT可通過多平面重建（multiplanar reformation，MPR）從多個角度觀察腫瘤侵犯情況，文獻(xiàn)報道增強CT軸位結(jié)合MPR的T分期診斷準(zhǔn)確性約為83%，如果將T2分期以下歸為一類，其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)90%，其中≤T2期的準(zhǔn)確性為93%，T3期為90%，T4期為98%。雖然CT不能區(qū)分T1和T2期的腫瘤，但是這并不影響最終的TNM分期，因此，對臨床的影響不大。同時，部分T2和早期T3期結(jié)腸癌在CT上難以鑒別，但Gina認(rèn)為浸潤深度<5mm的T3期結(jié)腸癌同樣屬于低危結(jié)腸癌，其預(yù)后也相對良好。

　通常將直徑>1cm的淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但是研究發(fā)現(xiàn)炎性和反應(yīng)性增生也可引起淋巴結(jié)腫大，造成假陽性。同時，約60%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑<5mm。有研究者以≥0.3cm的淋巴結(jié)判定為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，得到淋巴結(jié)分期與病理N分期的結(jié)果具有中高度一致性。除了淋巴結(jié)大小外，沿著供應(yīng)腫瘤血管分布成簇的淋巴結(jié)也有腫瘤侵犯的一個特點，研究者認(rèn)為>3個成簇分布的淋巴結(jié)無論是否>1cm均可診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，并需結(jié)合MPR多方位觀察，以此為標(biāo)準(zhǔn)得到淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確性為80%。

　結(jié)腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肝臟最常見，雖然CT對腸壁浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷有局限性，但對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確性很高，可達(dá)到100%。

MR仿真結(jié)腸鏡（MR colonography，MRC）于1998年首次提出，主要有兩種技術(shù)：亮腔（bright lumen）技術(shù)（釓標(biāo)記的水灌腸，在T ₁WI上呈高信號）；黑腔（dark lumen）技術(shù)（水或氣體灌腸，在T ₁WI上呈低信號）。后者可同時采用Gd對比劑增強掃描區(qū)分腸道糞塊與占位，降低假陽性率，因此應(yīng)用相對廣泛一些。MRC需要嚴(yán)格的腸道清潔及灌腸準(zhǔn)備，通過快速屏氣序列大范圍掃描。文獻(xiàn)報道亮腔技術(shù)MRC對>10mm占位檢出率為90% ～100%，6～9mm病變檢出率約為97%，≤5mm病變檢出率很低，為7% ～33%。黑腔技術(shù)MRC對>10mm占位檢出率為89% ～100%，6～9mm病變檢出率為38% ～89%。目前，MRC一般用于不能完成結(jié)腸鏡檢查的患者或結(jié)腸癌篩查的患者。未來隨著更高的線圈空間分辨率，更快的梯度系統(tǒng)，更有效的脈沖序列，MRI的診斷效能將進(jìn)一步提高。

此外，MRI常規(guī)序列在結(jié)腸癌中的應(yīng)用受到呼吸及腸道蠕動等生理偽影的限制，應(yīng)用較局限。

　CRM、EMD、EMVI：

環(huán)周切緣（CRM）是指腫瘤浸潤最深處與系膜切除邊界間的最短距離，當(dāng)該距離小于1mm時被認(rèn)為存在CRM陽性。間位結(jié)腸癌CRM陽性的發(fā)生率為7% ～8.4%，有研究表明，CRM陽性的結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高于CRM陰性的患者，但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義。CRM的臨床預(yù)后意義正處于探索階段，CT評價CRM準(zhǔn)確性的研究鮮有報道。

浸潤深度（EMD）是指腫瘤浸透固有肌層外的深度。Gina等根據(jù)浸潤深度是否大于5mm將腫瘤分為高危組（>5mm T3/T4）和低危組（T1/T2/≤5mm T3），研究結(jié)果表明，高危組3年無復(fù)發(fā)生存率（relapse-free survival，RFS）顯著低于低危組，分別為43%和71%（ P<0.01）。因此，可以認(rèn)為腫瘤浸潤深度是結(jié)腸癌不良預(yù)后的重要影響因子。

壁外血管侵犯（extramural venous invasion，EMVI）是指腫瘤侵出結(jié)直腸固有肌層后并侵犯周圍靜脈血管。研究表明，EMVI與結(jié)直腸癌的原位復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤相關(guān)死亡這類不良預(yù)后事件顯著相關(guān)，是結(jié)腸癌患者無進(jìn)展生存的獨立性危險因素。CT評價EMVI正處于探索階段，Gina Brown研究組報道 MDCT診斷 EMVI的敏感度及特異度分別為70%和79%。

　新輔助化療可以控制和消滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，也可以降低結(jié)直腸癌TNM分期，增加手術(shù)機會。目前已經(jīng)有很多腫瘤成功開展了新輔助放化療，包括直腸癌，而結(jié)腸癌的新輔助放化療仍處于探索階段。一項關(guān)于結(jié)腸癌新輔助化療的FOxTROTⅡ期臨床試驗研究肯定了新輔助化療的可行性，其入組標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)前CT診斷浸潤深度>5mm的T3期和T4期結(jié)腸癌的患者。隨著結(jié)腸癌新輔助化療的研究成為熱點，如何準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前分期更顯得十分重要。

　CT血管造影可多角度觀察腫瘤及腫瘤血管，真實顯示結(jié)腸癌腫瘤本身及腫瘤血管分布特點，能夠在術(shù)前為手術(shù)醫(yī)師提供準(zhǔn)確立體影像，在術(shù)前掌握腸系膜血管變異情況，如中結(jié)腸動脈（MCA）的左支與左結(jié)腸動脈（LCA）的升支之間是否存在吻合支，右結(jié)腸動脈（RCA）、回結(jié)腸動脈（ICA）的分支數(shù)量及起始水平等，為尋找最佳手術(shù)進(jìn)路，有利于減少不必要的血管損傷出血，并縮短手術(shù)時間進(jìn)而減少腸管缺血相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生。