結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，發病多在40歲以后，男女比例為2～3∶1。結腸癌治療所面臨的問題主要是局部復發及遠處轉移，而影像學診斷在明確結腸癌的診斷、確定治療方法、選擇手術方式及監測預后等方面均有重要作用。結腸癌的影像檢查方法主要包括結腸氣鋇雙重對比造影、CT、MRI等。

鋇灌腸是診斷結腸癌最基礎的檢查方法，既可定性又可定位，有著重要的臨床應用價值。

　氣鋇雙重對比鋇灌腸（double contrast barium enema，DCBE）可以檢出91%的早期結腸癌。但對于直徑<10mm的結腸病變，鋇灌腸檢出率較低，文獻報道為50%～90%，假陰性的原因主要包括病灶位置隱匿、病灶小、腸道痙攣、腸道糞塊或氣泡重疊。

　X線表現多樣，根據腫瘤生長方式不同大體分為四型：息肉型或腫塊型，潰瘍型，浸潤型或狹窄型，混合型。綜合歸納可表現為：①腸道充盈缺損：腸腔內出現充盈缺損區，輪廓不規則，黏膜皺襞破壞中斷，病變腸壁僵硬平直、皺襞消失；②腸管狹窄：呈局限性，狹窄可偏于一側或環繞整個腸壁，形成環形狹窄，輪廓不規則，腸壁僵硬，黏膜破壞消失，分界清楚；③腔內龕影：形狀不規則的龕影，邊緣不整齊，呈尖角征改變，周圍呈充盈缺損和狹窄，腸壁僵硬，結腸袋消失，黏膜破壞。

　早期結腸癌常表現為結腸壁的輕度增厚或黏膜的輕度破壞。充分的腸道準備十分重要，如果腸道準備不好，病變常易被糞便掩蓋，造成誤診。

進展期結腸癌可表現為腸壁局限性規則或不規則增厚，軟組織腫塊形成。腫塊邊界欠清，與腸壁呈廣基底相連，表面不光整，易侵犯肌層、漿膜層及周圍組織，增強后可中等度強化。腫塊突破漿膜層后容易侵犯周圍脂肪組織及鄰近臟器，表現為與鄰近臟器正常分界消失，其周圍脂肪間隙內可見于原發腫瘤信號一致的異常密度影，受累的臟器強化程度與結腸癌相似。

　CT仿真結腸鏡（computed tomographic colonography，CTC）是一種新的結腸影像學檢查方法，是在結腸內充盈低密度的氣體（1000～1500ml）后對患者腹盆腔進行多排螺旋CT掃描，經計算機軟件后處理產生橫斷面和矢狀面的二維圖像，以及類似腸鏡檢查所見的三維模擬圖像，非常逼真地顯示腸腔內結構及病灶周圍情況。CTC的優點：①CTC克服了電子結腸鏡由于腸腔狹窄難以到達病變近端的缺點，并可結合MPR二維重建圖像，在顯示腔內病變的同時，準確地顯示病變腔外的情況，從而準確地進行結腸癌分期。②CTC的三維重建圖像如SSD、VR圖像，可以任意旋轉、多角度地顯示結腸病變，克服了鋇灌腸因不能任意旋轉和多種組織結構相互重疊而造成誤診或漏診。③CTC檢查時間短，只需要1次屏氣在10秒內即可完成整個結腸區域的掃描。CTC亦有一定局限性：①不能直視下進行病灶的活檢。②對檢查前腸道準備要求高，腸壁塌陷、液體或糞便的殘留，均有可能造成診斷假陽性。③CTC采用偽彩技術模擬常規結腸鏡下腸壁情況，不能真實地反映黏膜顏色的變化，對于小于0.5cm的病灶以及腸黏膜表淺性病變的檢出率較低。④檢查過程中常需要患者采用仰臥和俯臥兩種體位，可能會對患者帶來額外的輻射劑量。國內一項meta分析結果顯示，CTC與傳統結腸鏡相比，診斷結腸癌的敏感度、特異度以及SROC曲線下面積分別為：58%（56% ～61%）、85%（82% ～88%）和0.7905，CT仿真內鏡在臨床上診斷結腸癌效能中等。但是，CTC對結腸占位性病變的診斷確是一種快速、無創、有效的檢查方法，它不僅可以顯示結腸占位的部位、大小，而且還可以同時觀察結腸壁及結腸壁外的情況，對結腸癌的臨床分期和手術方案的選擇具有重要意義。

目前全結腸系膜切除術和術前新輔助放化療都是臨床治療結腸癌的有效方法，但其應用都要求準確的術前分期，明確腫瘤侵犯程度及轉移情況，從而制訂合理的個體化治療方案。CT不僅能夠顯示腫瘤部位、大小、形態，還能夠觀察腫瘤對腸壁浸潤深度、對周圍組織器官有無侵犯、有無淋巴結轉移及遠處組織器官的轉移，能夠較為準確地進行術前TNM分期。

　結腸壁分為黏膜層、黏膜下層、肌層及外膜（在盲腸、橫結腸、乙狀結腸為漿膜；在升結腸與降結腸的前壁為漿膜，后壁為纖維膜）（圖6-1）。T1期是指腫瘤侵犯黏膜下層，T2期即侵犯固有肌層，T3期即是否侵犯漿膜或侵犯無腹膜覆蓋的結腸旁組織，T4期即穿透臟腹膜或侵犯周圍鄰近臟器或結構。由于軟組織層次分辨的局限性，CT不能區分腫瘤是侵及黏膜下層還是肌層，因此不能區分T1、T2分期的腫瘤。T2期以下的結腸癌表現為增厚的結腸壁外廓光整，周圍脂肪間隙清晰。T3期結腸癌表現為腫瘤外廓呈結節狀，邊緣可不規則。T4期結腸癌表現為腫瘤與鄰近臟器之間的脂肪間隙消失（圖6-2）。CT可通過多平面重建（multiplanar reformation，MPR）從多個角度觀察腫瘤侵犯情況，文獻報道增強CT軸位結合MPR的T分期診斷準確性約為83%，如果將T2分期以下歸為一類，其診斷準確性可達90%，其中≤T2期的準確性為93%，T3期為90%，T4期為98%。雖然CT不能區分T1和T2期的腫瘤，但是這并不影響最終的TNM分期，因此，對臨床的影響不大。同時，部分T2和早期T3期結腸癌在CT上難以鑒別，但Gina認為浸潤深度<5mm的T3期結腸癌同樣屬于低危結腸癌，其預后也相對良好。

　通常將直徑>1cm的淋巴結視為轉移性淋巴結，但是研究發現炎性和反應性增生也可引起淋巴結腫大，造成假陽性。同時，約60%的轉移淋巴結直徑<5mm。有研究者以≥0.3cm的淋巴結判定為轉移性淋巴結，得到淋巴結分期與病理N分期的結果具有中高度一致性。除了淋巴結大小外，沿著供應腫瘤血管分布成簇的淋巴結也有腫瘤侵犯的一個特點，研究者認為>3個成簇分布的淋巴結無論是否>1cm均可診斷為轉移性淋巴結，并需結合MPR多方位觀察，以此為標準得到淋巴結診斷準確性為80%。

　結腸癌的遠處轉移以肝臟最常見，雖然CT對腸壁浸潤深度及淋巴結轉移判斷有局限性，但對于遠處轉移診斷準確性很高，可達到100%。

MR仿真結腸鏡（MR colonography，MRC）于1998年首次提出，主要有兩種技術：亮腔（bright lumen）技術（釓標記的水灌腸，在T ₁WI上呈高信號）；黑腔（dark lumen）技術（水或氣體灌腸，在T ₁WI上呈低信號）。后者可同時采用Gd對比劑增強掃描區分腸道糞塊與占位，降低假陽性率，因此應用相對廣泛一些。MRC需要嚴格的腸道清潔及灌腸準備，通過快速屏氣序列大范圍掃描。文獻報道亮腔技術MRC對>10mm占位檢出率為90% ～100%，6～9mm病變檢出率約為97%，≤5mm病變檢出率很低，為7% ～33%。黑腔技術MRC對>10mm占位檢出率為89% ～100%，6～9mm病變檢出率為38% ～89%。目前，MRC一般用于不能完成結腸鏡檢查的患者或結腸癌篩查的患者。未來隨著更高的線圈空間分辨率，更快的梯度系統，更有效的脈沖序列，MRI的診斷效能將進一步提高。

此外，MRI常規序列在結腸癌中的應用受到呼吸及腸道蠕動等生理偽影的限制，應用較局限。

　CRM、EMD、EMVI：

環周切緣（CRM）是指腫瘤浸潤最深處與系膜切除邊界間的最短距離，當該距離小于1mm時被認為存在CRM陽性。間位結腸癌CRM陽性的發生率為7% ～8.4%，有研究表明，CRM陽性的結腸癌術后局部復發率高于CRM陰性的患者，但差異尚無統計學意義。CRM的臨床預后意義正處于探索階段，CT評價CRM準確性的研究鮮有報道。

浸潤深度（EMD）是指腫瘤浸透固有肌層外的深度。Gina等根據浸潤深度是否大于5mm將腫瘤分為高危組（>5mm T3/T4）和低危組（T1/T2/≤5mm T3），研究結果表明，高危組3年無復發生存率（relapse-free survival，RFS）顯著低于低危組，分別為43%和71%（ P<0.01）。因此，可以認為腫瘤浸潤深度是結腸癌不良預后的重要影響因子。

壁外血管侵犯（extramural venous invasion，EMVI）是指腫瘤侵出結直腸固有肌層后并侵犯周圍靜脈血管。研究表明，EMVI與結直腸癌的原位復發、遠處轉移及腫瘤相關死亡這類不良預后事件顯著相關，是結腸癌患者無進展生存的獨立性危險因素。CT評價EMVI正處于探索階段，Gina Brown研究組報道 MDCT診斷 EMVI的敏感度及特異度分別為70%和79%。

　新輔助化療可以控制和消滅微小轉移灶，減少術后的復發和轉移，也可以降低結直腸癌TNM分期，增加手術機會。目前已經有很多腫瘤成功開展了新輔助放化療，包括直腸癌，而結腸癌的新輔助放化療仍處于探索階段。一項關于結腸癌新輔助化療的FOxTROTⅡ期臨床試驗研究肯定了新輔助化療的可行性，其入組標準是術前CT診斷浸潤深度>5mm的T3期和T4期結腸癌的患者。隨著結腸癌新輔助化療的研究成為熱點，如何準確地進行術前分期更顯得十分重要。

　CT血管造影可多角度觀察腫瘤及腫瘤血管，真實顯示結腸癌腫瘤本身及腫瘤血管分布特點，能夠在術前為手術醫師提供準確立體影像，在術前掌握腸系膜血管變異情況，如中結腸動脈（MCA）的左支與左結腸動脈（LCA）的升支之間是否存在吻合支，右結腸動脈（RCA）、回結腸動脈（ICA）的分支數量及起始水平等，為尋找最佳手術進路，有利于減少不必要的血管損傷出血，并縮短手術時間進而減少腸管缺血相關性并發癥的發生。