第四節(jié)　食管的神經(jīng)支配

食管的神經(jīng)支配來自副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)和肌內(nèi)神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)主要有迷走神經(jīng)和 喉返神經(jīng)。交感神經(jīng)節(jié)后纖維縱行至食管。肌內(nèi)神經(jīng)叢是位于食管環(huán)形肌與外縱行肌之間的腸肌叢（Auerbach）。左迷走神經(jīng)在左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間下行，越過主動脈弓的左前方，經(jīng)左肺根的后方下行至食管前面分成許多細(xì)支參與構(gòu)成左肺叢和食管前叢。在食管下段分散的神經(jīng)叢又逐漸集中延續(xù)為迷走神經(jīng)前干，進(jìn)而隨食管穿膈肌的食管裂孔進(jìn)入腹腔。右迷走神經(jīng)經(jīng)右鎖骨下動、靜脈之間，沿氣管右側(cè)下行，于右肺根后方達(dá)食管后面，分支參與形成右肺叢和食管后叢，分散的神經(jīng)叢在食管下段后面集中構(gòu)成迷走神經(jīng)后干，繼續(xù)下行穿膈肌的食管裂孔進(jìn)入腹腔（圖1-7）。因此，在食管癌手術(shù)時(shí)注意迷走神經(jīng)的肺叢保護(hù)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

圖1-7　食管的神經(jīng)支配

左、右喉返神經(jīng)的起始和行程有所不同，右喉返神經(jīng)在右迷走神經(jīng)干經(jīng)過右鎖骨下動脈前方發(fā)出，然后向下后方勾繞此動脈上行，返回頸部。左喉返神經(jīng)起始點(diǎn)稍低，在左迷走神經(jīng)干跨過主動脈弓左前方時(shí)發(fā)出，勾繞主動脈弓下后方上行，沿氣管與食管之間的溝內(nèi)返回頸部。喉返神經(jīng)在行程中還發(fā)出食管支（圖1-8）。食管癌手術(shù)時(shí)勿損傷喉返神經(jīng)，尤其是左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)高度警惕。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致聲嘶，喝水嗆咳；若雙側(cè)喉返神經(jīng)同時(shí)損傷，可引起失聲、呼吸困難，甚至終身氣管切開。胸腔鏡下清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)，先打開縱隔胸膜找到右迷走神經(jīng)，在右鎖骨下動脈下緣與右迷走神經(jīng)交界附近鈍性分離，解剖出右喉返神經(jīng)，用剪刀銳性或超聲刀清除右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、脂肪和結(jié)締組織，慎用電刀或電鉤。清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)，先在氣管與左主支氣管交界附近，沿左側(cè)氣管間隙解剖，然后在與氣管分開的軟組織中鈍性分離，找出左喉返神經(jīng)起始部，沿左喉返神經(jīng)走向向上鈍性分離至頸根部。至于是否完全游離左喉返神經(jīng)有不同看法，以完全清掃胸段全程左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)為準(zhǔn)。

圖1-8　喉返神經(jīng)