第二節(jié)　乳房的范圍和結(jié)構(gòu)

一、乳房的局部解剖與形態(tài)

(一)乳房的正常位置與形態(tài)

1.乳房的正常位置

成年女性的乳房一般位于胸前第2～6肋骨之間，內(nèi)側(cè)緣達(dá)胸骨旁，外側(cè)緣達(dá)腋前線，內(nèi)側(cè)2/3位于胸大肌之前，外側(cè)1/3位于前鋸肌表面，但有時(shí)乳房組織的覆蓋范圍可能更大，有時(shí)薄層的乳腺組織可上達(dá)鎖骨，下側(cè)可達(dá)腹直肌前鞘，內(nèi)及胸骨中線，外側(cè)達(dá)背闊肌前緣，95%的乳房其外上部分有一狹長(zhǎng)的乳腺組織延伸到腋窩，稱為乳腺的腋尾部，該部和胸肌的淋巴結(jié)相鄰近，易誤認(rèn)為淋巴結(jié)。腋尾部也可發(fā)生癌變，有的腋尾部豐滿常被誤認(rèn)為腋窩部副乳。腋尾部是正常乳腺組織向外上的延伸，與正常乳腺組織相連接是其特點(diǎn)，其相對(duì)應(yīng)的外側(cè)皮膚上沒有乳頭及乳暈。通常人類乳腺始基只有位于第5肋間的一對(duì)得到正常發(fā)育，如果“乳線”上某一對(duì)乳腺始基(多見于腋窩，多對(duì)稱分布)，沒有及時(shí)萎縮而繼續(xù)發(fā)育，出生后就形成副乳，男女均可發(fā)生，發(fā)生率為1%～5%，男女發(fā)生率為1∶5。副乳可分為完全型與不完全型兩類。完全型指乳腺腺體、乳頭及乳暈俱全；不完全型指乳頭、乳暈、乳腺腺體不完全具備。不完全型副乳可有以下5種情況：①僅有腺體及乳頭；②僅有腺體；③僅有乳頭；④僅有腺體及乳暈；⑤僅有乳頭及乳暈。發(fā)生在腋部者常為完全型副乳，且體積較大，月經(jīng)來潮前可膨脹或脹疼，妊娠期明顯增大，哺乳期可有泌乳現(xiàn)象。僅有乳頭的不完全型副乳為始基性。這些情況有利于副乳與乳腺腋尾部的鑒別。了解乳房的范圍，外科醫(yī)生在臨床上作乳房單純切除術(shù)及乳腺癌根治術(shù)時(shí)，必須將所有的乳房組織包括腋尾部一并切除，以達(dá)到根治之目的，以免遺留后患，這點(diǎn)具有極其重要的意義。

2.乳房的形態(tài)

因種族、遺傳、年齡、運(yùn)動(dòng)、佩戴胸罩、營(yíng)養(yǎng)狀況、胖瘦、乳房?jī)?nèi)脂肪含量、孕育、哺乳等因素影響，乳房的外部形態(tài)差異很大，如有的少女在青春發(fā)育期可能體內(nèi)雌激素特別旺盛，或乳腺組織對(duì)雌激素特別敏感，乳房迅速長(zhǎng)大，采用束胸法也無(wú)濟(jì)于事，形成乳房肥大，而有的則發(fā)育遲緩，雙乳房過小，或類似男性乳房，或一側(cè)不發(fā)育引起畸形。臨床可見哺乳后經(jīng)產(chǎn)婦的乳房較大并多下垂，有的可下垂至肋緣甚至平臍，外側(cè)可達(dá)腋中線，在形態(tài)上差異很大。

一般成年未孕婦女，根據(jù)乳房基底橫徑、乳房高度、乳房下垂程度，可將乳房外形分為6型(圖1-7)。

(1)扁平形：

乳房前突的長(zhǎng)度明顯小于乳房基底部周圍的半徑，乳房平坦。

(2)碗圓形：

乳房前突的長(zhǎng)度小于乳房基底部周圍的半徑，乳房稍隆起，形如碗盤狀，邊界不甚明顯，站立與仰臥乳房形態(tài)無(wú)明顯變化，乳房高與半長(zhǎng)指數(shù)小于89.99。

(3)半球形：

乳房前突的長(zhǎng)度等于乳房基底的半徑，形似圓錐形，乳房在胸前壁的隆起較驟然，邊界明顯，呈渾圓豐滿狀，臥位時(shí)仍能看到明顯乳房曲線，乳房高與半長(zhǎng)指數(shù)90.00～109.99。

(4)圓錐形：

乳房前突的長(zhǎng)度大于乳房基底周圍的半徑，乳房下緣與胸壁形成的角度小于90°，形成明顯的乳房下弧線，站立時(shí)乳房高聳而微垂。乳房高與半長(zhǎng)指數(shù)110.00～129.99。

(5)下斜形：

乳房前突的長(zhǎng)度更大。乳房下緣與胸壁形成的角度仍小于90°，乳房乳軸稍向下。

(6)下垂形：

乳房前突的長(zhǎng)度更加大，軸長(zhǎng)6cm以上大于乳房基底半徑，仰臥時(shí)乳房向外側(cè)垂展，站立時(shí)下垂呈袋狀。

未孕乳房的外觀一般多呈圓錐形或半球形，多呈對(duì)稱，但產(chǎn)婦的乳房往往兩側(cè)大小不等，通常右側(cè)大于左側(cè)，是因右側(cè)乳房授乳機(jī)會(huì)多，受吸吮刺激多，而常較左側(cè)更為肥大，而斷奶后反而右側(cè)乳腺更易萎縮退化，所以顯得左乳較右乳房大，因而在檢查左右乳房是否因病而不對(duì)稱時(shí)應(yīng)考慮這個(gè)因素。正常情況雙乳外上部位乳腺組織通常較其他部位厚大，因而乳腺腫瘤發(fā)生在乳腺上外側(cè)的機(jī)會(huì)也較多，一般認(rèn)為約1/3以上乳腺癌發(fā)生在乳腺外上方，最高達(dá)48%。

3.乳房下垂

臨床比較常見，而判斷乳房下垂的標(biāo)準(zhǔn)較多，比較有臨床指導(dǎo)意義的有以下3條。

(1)根據(jù)乳房下皺襞和乳房下極的關(guān)系分型：

正常乳房?jī)烧呦嗟?，乳房下極超過乳房下皺襞1～2cm為輕度下垂；超過2～3cm為中度下垂；超過4～10cm為重度下垂；超過10cm以上為最重度下垂。

(2)根據(jù)乳頭與乳房下皺襞及乳房下極的關(guān)系分型：

乳頭在乳房下皺襞水平位置為輕度下垂；乳頭在乳房下皺襞之下，乳房下極之上為中度下垂；乳頭在乳房下極邊緣為重度下垂。

(3)根據(jù)乳房體積分型：

分為正常體積(250～350ml)的乳房下垂，小乳房(低于200ml)下垂，中度肥大(600～800ml)的乳房下垂，巨乳(超過1500ml)下垂等4種類型。

判斷乳房下垂，還應(yīng)注意腺體下垂和皮膚下垂的區(qū)別(圖1-8)。

4.乳房體積

因乳房形態(tài)和大小的差異很大而體積大小懸殊，給乳房體積的計(jì)算帶來一定的困難，國(guó)內(nèi)外學(xué)者先后研究出了應(yīng)用阿基米德定律的幾種測(cè)量方法，即根據(jù)該定律任何物體全部或部分浸沒在液體中，都會(huì)受到向上的浮力，其浮力的大小等于物體排出液體的重量。被排出的液體體積與浸沒在液體中物體體積相等。Bouman于1970年曾經(jīng)記述了該定律在乳房縮小術(shù)前和術(shù)中的應(yīng)用；以后根據(jù)幾何學(xué)原理設(shè)計(jì)的乳房測(cè)量器及根據(jù)乳罩杯估算乳房體積的方法相繼問世。1987年，美國(guó)學(xué)者Loughrg用近焦立體照相機(jī)在患者呈俯臥位時(shí)拍攝乳房照片，將此照片經(jīng)過計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像處理，從而得出受試者的乳房體積，這種應(yīng)用計(jì)算機(jī)圖像處理的測(cè)量方法較之前的方法現(xiàn)代化。1991年，國(guó)內(nèi)喬群在凌詒淳教授的指導(dǎo)下，對(duì)中國(guó)年輕女性乳房體積及其身體發(fā)育情況進(jìn)行調(diào)查，并將測(cè)量數(shù)據(jù)全部輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用“生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)處理程序”進(jìn)行分析，得出了根據(jù)乳房體積與身高、體重、胸圍差的相關(guān)關(guān)系計(jì)算乳房體積的方程式：

乳房體積=2145.32-11.41×身高(標(biāo)準(zhǔn)體重)

乳房體積=1874.27-9.25×身高(超重)

乳房體積=9.074×體重-134.18

乳房體積=250+50×胸圍差+20×超重體重(標(biāo)準(zhǔn)體重-身高-110)

喬群還根據(jù)乳房半徑和乳房高度的關(guān)系，得出了乳房體積計(jì)算表(表1-1)，給臨床醫(yī)生帶來了很多方便。

5.乳房重量

正常乳房的重量大約為250～350g，非妊娠期為200g，近妊娠期400～600g，哺乳期600～800g，超過正常乳房的界限和大于這個(gè)重量的乳房稱為肥大乳房。

(二)乳頭

乳房中央的圓形突起稱乳頭，正常乳頭呈圓柱狀，也有呈圓錐形，表面似有皺褶和裂陷，內(nèi)有15～20個(gè)輸乳管開口(乳孔)，為乳汁排泌出口。乳頭直徑約0.8～1.5cm，高平均約1cm，一般正常位于第4肋間或第5肋骨水平鎖骨中線偏外側(cè)，乳頭位置不僅與體形胖瘦、乳房發(fā)育程度有關(guān)，且與年齡、身高有關(guān)，正常乳頭位置也有許多不同的確定方法，多數(shù)學(xué)者主張用幾個(gè)數(shù)據(jù)共同確定乳頭的位置更切合實(shí)際，現(xiàn)介紹如下：

(1)胸骨上切跡至乳頭的距離一般為18～24cm，平臥位升高2～3cm。

(2)乳頭間距平均20～24cm，乳頭間距與雙乳頭至胸骨上切跡的距離構(gòu)成等邊三角形。

(3)胸骨中線距乳頭的距離一般為10～12cm。

(4)乳房下皺襞至乳頭的距離一般為5.0～7.5cm，平均6.5cm。

Courtiss和Golduyn提出，乳頭位于鎖骨中線與乳房下皺襞交點(diǎn)上方2cm處，F(xiàn)redrick提出乳頭位于鎖骨中線與上臂中點(diǎn)連線交點(diǎn)下方1cm處。

姚榛祥認(rèn)為，年輕婦女乳頭位于第5肋間，鎖骨中線外1cm處，中年婦女乳頭位于第6肋間，鎖骨中線外1～2cm處。

冷永成認(rèn)為乳頭與胸骨切跡間距離=1/10身高(cm)+2(cm)

趙平萍認(rèn)為，乳頭與胸骨切跡間距離與身長(zhǎng)有關(guān)，約為身長(zhǎng)的11.0%～11.5%。

喬群結(jié)合對(duì)中國(guó)未婚年輕女性250個(gè)乳房體積的測(cè)量，對(duì)乳房的體表解剖學(xué)進(jìn)行了較深入的研究，科學(xué)地論證了乳頭位置受乳房體積影響而與身高無(wú)關(guān)，即乳頭位置受乳房體積影響向外下方移位，乳房體積大約每增大300ml，乳頭向外下方移位1.0cm。

反復(fù)介紹乳頭位置的確定方法對(duì)乳房再造、巨乳縮小選擇理想乳頭位置提供了充分的理論依據(jù)，Skoog和Rees根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)指出，乳頭位置最好設(shè)計(jì)在理論位置之下，以避免術(shù)后乳頭過高，引起不必要糾紛。

雙側(cè)乳頭通常指向外下方向，乳頭除發(fā)育不全或先天凹陷外，一般不應(yīng)有退縮或凹陷，但乳頭可因輸乳管縮短、炎癥及外傷發(fā)生繼發(fā)性乳頭回縮、凹陷、抬高、偏斜等指向改變，而且這種乳頭凹陷不能用手拉出，指向改變亦非可用外力能糾正；臨床上多見于惡性腫瘤引起乳導(dǎo)管縮短或纖維組織受損攣縮牽扯乳頭，而出現(xiàn)乳頭回縮、凹陷、指向改變，有時(shí)乳導(dǎo)管擴(kuò)張癥偶見乳頭改變，也應(yīng)注意。乳頭指向改變，常指向病灶一側(cè)，檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察兩側(cè)乳房，對(duì)比兩側(cè)乳頭是否在同一水平高度，輕度指向改變只能在對(duì)比之下才能發(fā)現(xiàn)。

(三)乳暈

乳頭周圍有色素沉著較深的皮膚環(huán)形區(qū)稱乳暈，多為圓形，直徑3.5～5.0cm，乳暈區(qū)有許多呈小圓形凸起的乳暈腺(glandulae areolares，GA)，亦稱蒙古馬利(Mont-gomery)腺，人的乳暈腺大約有5～12個(gè)，是汗腺與乳腺中間的過渡型，乳暈腺為一種皮質(zhì)，可分泌脂狀物，潤(rùn)滑乳頭及乳暈。對(duì)乳頭及乳暈有保護(hù)作用，妊娠及哺乳期乳暈特別發(fā)達(dá)。乳頭、乳暈皮膚薄弱，神經(jīng)末梢豐富，哺乳期易發(fā)生乳暈皸裂，疼痛劇烈。

乳頭、乳暈青春期一般為玫瑰紅色，皮膚較白者可為粉紅色，相對(duì)乳暈著色比乳頭深，但在妊娠期乳頭、乳暈著色逐漸加深，可呈深褐色改變，此種改變以后不易消退。

(四)理想的健美乳房標(biāo)準(zhǔn)

從美學(xué)角度來看，波浪起伏的胸峰是構(gòu)成女性美的主要方面，理想的乳房應(yīng)該是豐滿、勻稱、柔韌而富有彈性，乳房位置在第2～6肋之間，乳頭位于第4肋間高度，形狀挺拔如珠，兩乳頭大約間隔20cm；乳房基底面直徑為10～12cm，乳軸為5～6cm；整體形狀挺拔、半球形或圓錐形為國(guó)人最佳的審美標(biāo)準(zhǔn)。

(五)臨床實(shí)用乳腺區(qū)域劃分

臨床檢查時(shí)，為記錄方便，常將乳房分成6個(gè)部分，即4個(gè)象限：內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下，乳暈(包括乳頭)及腋尾部(圖1-9)。

二、乳房的主要結(jié)構(gòu)

乳房結(jié)構(gòu)主要為乳頭、乳暈、皮膚、皮下組織、乳房懸韌帶、乳管系統(tǒng)、乳腺小葉和腺泡，小葉內(nèi)間質(zhì)、乳房后間隙(圖1-10)。

(一)乳房的皮膚

乳房的皮膚，又稱皮膚乳罩。包括外周皮膚及中央?yún)^(qū)乳暈，乳房皮膚在腺體周圍較厚，彈性較好，在乳頭、乳暈附近較薄，但伸展度較大。乳房區(qū)域皮膚力線的走行與肋骨的走行方向相同，即內(nèi)側(cè)呈水平，外側(cè)略向上翹。在進(jìn)行乳房切口手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)考慮到皮膚力線的走行方向(圖1-11)。由于乳頭、乳暈部皮膚較薄，易損傷，引起感染，形成乳頭炎及乳暈下膿腫。

在乳頭、乳暈的縱切面上，可以見到在致密的結(jié)締組織內(nèi)有乳腺導(dǎo)管和血管、淋巴管、平滑肌，另外在乳頭、乳暈的皮下組織內(nèi)有圓錐狀的平滑肌格子網(wǎng)，其頂尖細(xì)、底部寬，以彈性腱固著于結(jié)締組織內(nèi)。在乳頭尖的格子較均勻、致密，當(dāng)此格子狀的平滑肌束收縮時(shí)，可使乳頭勃起、變硬，并排出大乳管和乳竇內(nèi)的乳汁，有利于嬰兒吸吮。

乳房皮膚是乳腺的保護(hù)罩。當(dāng)乳腺癌組織阻塞乳房淋巴引流時(shí)，可發(fā)生相應(yīng)區(qū)域的皮膚水腫，而毛囊和皮脂腺的皮膚與皮膚下組織緊密相連，使該處水腫不明顯，皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，臨床上稱為“橘皮樣變”，為乳腺癌的晚期征象。當(dāng)癌腫侵犯周圍組織時(shí)，乳腺韌帶不能隨病變組織增大而延長(zhǎng)，呈相對(duì)縮短狀態(tài)，牽拉腫瘤表面皮膚，形成以一個(gè)點(diǎn)為中心的皮膚凹陷，稱為“酒窩征”，為乳腺癌的早期征象?！伴倨ふ鳌薄熬聘C征”及“乳頭凹陷”是乳腺癌三大特有體征，三者發(fā)生機(jī)制及診斷意義各不相同，不能混淆。在乳腺鉬靶X線片上可見到乳腺癌病變處乳腺皮膚增厚，皮下血管增多，結(jié)構(gòu)紊亂等乳腺癌間接征象。

(二)皮下組織

乳腺位于皮下淺筋膜的淺層與深層之間，淺筋膜位于真皮層深面，含有豐富的脂肪和結(jié)締組織，此層厚薄差異較大，乳頭、乳暈下無(wú)皮下組織而有許多螺旋走行和放射狀排列的平滑肌纖維。乳暈皮膚與乳頭肌緊密相連，乳頭肌被一層脂肪組織與腺體分開，這層脂肪組織在乳頭基底較厚，在乳頭、乳暈移植時(shí)：乳頭肌成分必須包括在移植體內(nèi)，要特別注意勿損傷乳暈真皮下血管網(wǎng)及其與周圍皮膚血管的關(guān)系，否則會(huì)在巨乳縮小及進(jìn)行乳頭、乳暈移位時(shí)導(dǎo)致乳頭、乳暈壞死。在鎖骨下此層較薄，與胸大肌筋膜緊密相連；向下、向外分別延續(xù)為腹壁及胸壁的皮下脂肪結(jié)締組織，向內(nèi)與對(duì)側(cè)淺筋膜淺層相延續(xù)。因?yàn)槿榉科は掠胸S富的脂肪組織，才使乳房有豐滿的外貌，而且富有彈性，對(duì)乳腺起到很好的保護(hù)作用。皮下脂肪的多寡與乳房的大小有密切關(guān)系，但同時(shí)因其位于胸壁前面，易于受到外傷引起乳房脂肪壞死。乳房脂肪壞死約占同期乳腺腫塊的14.7%，待壞死脂肪組織完全呈纖維化時(shí)可與周圍組織粘連，導(dǎo)致局部皮膚凹陷，同樣可出現(xiàn)“酒窩征”，加上腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，有一定固定性，有時(shí)可有乳頭退縮和方向改變，很難與乳腺癌鑒別，活體組織病理檢查可明確診斷。

乳頭含有豐富的神經(jīng)末梢，乳暈下血管豐富，又是輸乳管最集中區(qū)。因此，乳暈下膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)在乳暈與皮膚交界處作環(huán)形切口，避免直接在乳暈上作切口，防止切斷平滑肌和輸乳管。由于輸乳管沿乳頭呈放射狀排列，乳腺膿腫時(shí)應(yīng)做放射狀切口，避免損傷輸乳管。

乳頭、乳暈處的乳管壁在靜止期有很多皺襞，而在哺乳期皺襞平展，在斷乳后逐漸復(fù)原，但乳管復(fù)原往往不全而呈彎曲狀，故老年婦女的大乳管常迂曲，在乳暈處可觸及彎曲結(jié)節(jié)，不可誤認(rèn)為腫瘤。

乳腺皮下脂肪豐富，乳腺良性疾病而需保留乳房外形，行保留乳頭、乳暈皮下乳腺單純切除時(shí)，可適當(dāng)多保留一些脂肪組織。但做乳腺癌切除手術(shù)時(shí)，分離皮瓣應(yīng)在皮下淺筋膜的淺面與真皮層的深面之間進(jìn)行，皮膚上只能帶點(diǎn)狀脂肪組織，使分離平面位于淺筋膜血管及淋巴網(wǎng)的淺面，這樣既不損傷真皮層的小血管網(wǎng)，減少出血，又可避免淺筋膜淋巴網(wǎng)內(nèi)可能存在的癌細(xì)胞殘留。

(三)乳腺懸韌帶(Cooper韌帶)

乳房的每一腺葉、腺小葉和脂肪組織都有纖維組織包圍，使乳腺位于淺筋膜的淺深兩層之間，上連皮膚與淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層。在乳腺小葉間垂直走行并互相連成網(wǎng)狀的纖維組織束稱為乳腺懸韌帶。乳腺懸韌帶在解剖上起著固定乳腺于皮膚上的作用，使乳腺既在皮下有一定的活動(dòng)度，于直立時(shí)乳房又不致明顯下垂。皮膚上的“酒窩征”是由于腫瘤組織侵及此韌帶，韌帶相對(duì)縮短，牽拉皮膚向內(nèi)凹陷形成。經(jīng)產(chǎn)婦或老年婦女因其懸韌帶較肥厚，其間的脂肪組織被包圍成團(tuán)，觸之有如腫物，易與腫瘤混淆。

(四)乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)

乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)為一由輸乳管反復(fù)分支而呈現(xiàn)樹狀分支的結(jié)構(gòu)單位，90%以上為2分支型，多分支型最多可達(dá)6分支，導(dǎo)管直徑一般2.0～4.5mm，隨導(dǎo)管分支逐漸變細(xì)，但導(dǎo)管分叉處直徑略增大，95%以上的分支導(dǎo)管與上一級(jí)導(dǎo)管主軸延長(zhǎng)線的夾角小于90°，隨分支變細(xì)則夾角增大，很細(xì)時(shí)可與上一級(jí)導(dǎo)管主軸線呈直角相交，這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)適應(yīng)了乳汁流動(dòng)的流體力學(xué)需要，均有利于泌乳、排乳過程。每個(gè)乳腺由15～20個(gè)腺小葉導(dǎo)管系統(tǒng)構(gòu)成，每個(gè)系統(tǒng)組成一個(gè)乳腺葉，每一腺葉有其相應(yīng)的導(dǎo)管系統(tǒng)，每個(gè)腺葉以乳頭為中心呈輪輻樣放射狀排列，各有一導(dǎo)管向乳頭引流，稱輸乳管，自乳頭呈放射狀排列，乳管系統(tǒng)內(nèi)乳頭皮膚開口部起始向內(nèi)行近開口處有2～3個(gè)皮脂腺。在乳頭的基底部，距乳頭開口約0.5cm呈壺腹樣膨大口徑約5～6mm，充滿乳汁直徑可達(dá)6～8mm，供暫時(shí)儲(chǔ)存乳汁，該膨大區(qū)稱為乳竇。竇外末段輸入管口徑又縮小，并開口于乳頭。有人亦將乳竇稱為壺腹部，其后為大乳管，再分支為中小乳管，最后為末端乳管，遂與腺泡相通(圖1-12)，從乳管開口到壺腹部下1cm的一段大導(dǎo)管內(nèi)襯以多層鱗狀上皮細(xì)胞，以下的中小導(dǎo)管及腺泡內(nèi)襯單層柱狀細(xì)胞。若單個(gè)導(dǎo)管內(nèi)的上皮細(xì)胞增殖呈乳頭狀突入管腔，稱為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，尤其以大導(dǎo)管乳頭狀瘤較常見。大導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀瘤癌變率為6%～8%。若乳腺內(nèi)許多部位的導(dǎo)管擴(kuò)張而囊性變，及囊內(nèi)上皮細(xì)胞增生形成乳頭狀突起，稱為乳腺囊性疾病，也有癌變的可能。乳腺癌主要來源于腺管的柱狀上皮細(xì)胞，發(fā)生于腺泡的癌僅占5%。

乳管和腺泡周圍組織大致分為幾個(gè)層次，最內(nèi)層襯里為單層柱狀上皮和立方狀上皮，其外基底膜為單層平滑肌纖維，再外層為上皮下結(jié)締組織，再外層為彈力纖維和平滑肌層，最外層為乳管周圍結(jié)締組織。末端乳管和腺泡的基底膜或單層平滑肌纖維，實(shí)際上是一層肌上皮細(xì)胞，此種細(xì)胞在末端乳管最為明顯，在末端乳管處呈螺旋狀排列，有收縮功能，可使乳管縮小并排空其內(nèi)容。上皮下結(jié)締組織包繞末端乳管及腺泡，此層若過度增生，即為管內(nèi)型腺纖維瘤。彈力纖維和平滑肌層一般僅圍繞乳管周圍而終止于腺泡起始部。因此，其分布情況可作為終末乳管和腺泡的鑒別。乳管周圍結(jié)締組織和腺泡周圍結(jié)締組織層，在生理和病理上都有重要意義。

(1)生理意義：

40歲以上的處女和老年婦女乳腺以及功能不活躍的乳腺，主要表現(xiàn)為最外層的乳管周圍結(jié)締組織的明顯萎縮或缺少，而在正常乳腺的活躍期，則此層組織明顯增生，且伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

(2)病理意義：

乳腺肉瘤主要發(fā)生于最外層的乳管周圍結(jié)締組織，此層的過度增殖可形成管周型腺纖維瘤，與管內(nèi)型腺纖維瘤區(qū)別可借助于彈力纖維染色法。一切乳腺組織的增生性病變均可見于此層組織。近年研究證明，此層組織上皮細(xì)胞異常增殖即可發(fā)展為管內(nèi)癌，也可發(fā)展為小葉癌，是乳腺癌發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

多個(gè)末端導(dǎo)管匯集成小葉間導(dǎo)管，向乳頭集中，形成大導(dǎo)管(輸乳管)，一般互不吻合，直接開口于乳頭，所以當(dāng)惡性腫瘤侵犯大導(dǎo)管或周圍淋巴管時(shí)，使大導(dǎo)管硬化、攣縮、牽引乳頭，形成乳頭退縮、內(nèi)陷，在乳腺片上可出現(xiàn)“漏斗征”，均為乳腺癌的典型特征。

(五)乳腺小葉

乳腺小葉為構(gòu)成乳腺的基本單位，由乳腺末梢導(dǎo)管、腺泡和小葉內(nèi)間質(zhì)組成。此單位是乳腺功能的基礎(chǔ)，每個(gè)乳腺由15～20個(gè)腺小葉導(dǎo)管系統(tǒng)組成，即15～20個(gè)乳腺葉組成。一個(gè)乳房所含乳腺葉數(shù)目是固定不變的，而乳腺小葉的數(shù)目和大小可以有很大變化。一般說來青年婦女乳腺小葉數(shù)目多而體積大，絕經(jīng)后婦女乳腺小葉明顯萎縮，往往一個(gè)乳腺小葉僅有3～4個(gè)腺泡。每個(gè)腺葉由20～40個(gè)乳腺小葉組成，每一小葉具有10～100個(gè)腺泡(圖1-13)。

1.腺泡

腺泡平均直徑為(44.8±8.2)μm。每一個(gè)小葉約有10～100個(gè)腺泡，為乳腺的分泌部，顯示劇烈的生理變化，處女期不發(fā)達(dá)。到妊娠哺乳期，腺泡組成的小葉發(fā)展成為有泌乳功能的活性部分，腺泡細(xì)胞不斷分泌物質(zhì)，暫時(shí)貯存于泡腔。成人時(shí)靜止期被覆腺上皮為單層立方上皮細(xì)胞，圍成圓形腺腔，腺泡周圍包括一層基底膜，鍍銀染色時(shí)清晰可見。在上皮與基底膜之間嵌有一些狹長(zhǎng)的卵圓形細(xì)胞。其長(zhǎng)軸與基底膜平行，細(xì)胞核小而染色深，細(xì)胞質(zhì)染色淺含有纖細(xì)的膠原纖維，酷似平滑肌細(xì)胞，稱為肌上皮細(xì)胞，又名籃狀細(xì)胞。當(dāng)其收縮時(shí)，可將乳汁由腺泡驅(qū)出，經(jīng)導(dǎo)管排出。腺泡只有在授乳期發(fā)育完成，可見乳汁分泌。

2.小葉內(nèi)乳腺導(dǎo)管

即終末導(dǎo)管，其結(jié)構(gòu)與腺泡相似，該部雙層細(xì)胞結(jié)構(gòu)最為典型，即內(nèi)層為立方上皮細(xì)胞；外層為肌上皮細(xì)胞，數(shù)量較多；外圍為基底膜，此末梢導(dǎo)管行出小葉后，稱為小葉間導(dǎo)管。

3.小葉內(nèi)間質(zhì)

小葉內(nèi)導(dǎo)管及腺泡周圍結(jié)締組織成分較多，膠原纖維纖細(xì)，排列疏松，此小葉內(nèi)間質(zhì)，因可隨著卵巢的內(nèi)分泌功能狀態(tài)而變化，故可將其視為小葉實(shí)質(zhì)的一部分。小葉周圍膠原纖維呈輪狀包繞，稱小葉間結(jié)締組織。通常情況下，小葉內(nèi)與小葉間結(jié)締組織界限清楚。當(dāng)患乳腺增生癥時(shí)，小葉內(nèi)間質(zhì)硬化，與周圍間質(zhì)連成一片。

(六)乳房后間隙

整個(gè)乳房的后面有淺筋膜的深層組織包圍，與胸大肌前面的深筋膜之間有明顯的間隙，亦稱為乳房后滑囊，可使乳房在胸壁上有一定的移動(dòng)性。因有疏松的結(jié)締組織，偶爾乳腺組織穿過淺筋膜的深層及胸大肌筋膜，深入到胸大肌肌內(nèi)，因此在行乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)，應(yīng)切除胸大肌筋膜，甚至薄層胸大肌。由于乳房后有疏松的間隙，有時(shí)乳腺腫瘤可向后生長(zhǎng)，在閱讀乳腺X線片時(shí)不要遺忘觀察乳房后間隙，以防漏診。

三、與乳腺手術(shù)相關(guān)的應(yīng)用解剖

乳房位于前胸壁，除含有豐富的腺體外，尚含有豐富的血管、神經(jīng)及淋巴管，這些組成結(jié)構(gòu)與乳腺相毗鄰的肌肉、筋膜、腋窩等關(guān)系密切，詳細(xì)了解它們的解剖關(guān)系，有利于乳房相關(guān)手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)可避免發(fā)生副損傷，給患者帶來不良后果。

(一)胸大肌及胸小肌

1.位置與形態(tài)

胸大肌位于胸前外側(cè)壁，呈扇形，起自鎖骨內(nèi)側(cè)半、胸骨和第1～6肋軟骨、腹直肌鞘前層，三部分肌纖維向外聚合，止于肱骨結(jié)節(jié)嵴。大部分肌纖維方向，由內(nèi)下斜向外上，表面有一層淺筋膜，深面為胸小肌，兩肌層之間為疏松的間隙，有利于隆胸假體植入分離腔穴。胸大肌能使肱骨內(nèi)收內(nèi)旋。胸大肌的厚薄因性別、職業(yè)及體育鍛煉程度等不同而差異較大，但很少見變異。胸大肌的深面，鎖骨起點(diǎn)的下方有頭靜脈通過，根治術(shù)中切斷胸大肌時(shí)應(yīng)距鎖骨下1橫指開始，避免造成頭靜脈的損傷、誤扎，造成術(shù)后同側(cè)永久性的上肢水腫。胸小肌位于胸大肌深面，亦呈扇形，起自第3～5肋骨的前面及肋間肌表面的筋膜，斜向外上，止于肩胛骨喙突。胸小肌拉肩胛骨向前下方，偶有缺如現(xiàn)象。

2.血液供應(yīng)

胸大肌、胸小肌血液供應(yīng)主要來自胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支、胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支、肋間動(dòng)脈的分支及胸外側(cè)動(dòng)脈的胸肌支。

(1)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支：

有5～6支，伴肋間神經(jīng)的前后支穿過胸廓前第5～6個(gè)肋間隙，向前外分布于胸大肌。在女性2～4穿支較粗大，血管直徑平均為0.7mm，因供應(yīng)乳房血液，穿支發(fā)出乳房支分布于乳房，保障乳房?jī)?nèi)側(cè)緣血運(yùn)，在乳房單純切除或乳腺癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)扎牢該血管，而在隆乳術(shù)中應(yīng)避免在該處銳性分離，一旦切斷穿支，止血困難。

(2)胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支：

從腋動(dòng)脈第1或第2段發(fā)出后，穿過喙鎖胸筋膜，發(fā)出分支走行于胸大肌、胸小肌之間，營(yíng)養(yǎng)兩肌，在切斷胸小肌時(shí)，其內(nèi)側(cè)緣即見該動(dòng)脈，此動(dòng)脈多有分支，如僅有一支，行Patey改良根治術(shù)時(shí)，不應(yīng)切斷此動(dòng)脈。

(3)肋間動(dòng)脈的分支：

肋間動(dòng)脈的前支走行過程中，沿途發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)胸大肌、胸小肌，行乳腺癌根治術(shù)時(shí)注意結(jié)扎該分支。

(4)胸外側(cè)動(dòng)脈的胸肌支：

胸外側(cè)動(dòng)脈自腋靜脈深面發(fā)出，經(jīng)腋窩沿胸大肌的外側(cè)緣向下，分支營(yíng)養(yǎng)胸大肌、胸小肌。

胸大肌、胸小肌的靜脈回流一般與同名動(dòng)脈伴行，回流到胸廓內(nèi)靜脈及肋間靜脈。

3.神經(jīng)支配

胸大肌、胸小肌神經(jīng)支配主要來自胸前神經(jīng)，隨著各種乳腺癌改良根治術(shù)和乳房重建術(shù)的開展，胸前神經(jīng)的解剖越來越受到重視。如果術(shù)中切斷了胸大肌、胸小肌的支配神經(jīng)，則可導(dǎo)致胸大肌、胸小肌萎縮，失去了保留胸大肌、胸小肌的意義。胸前神經(jīng)起源于臂叢的內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束，按其實(shí)際位置和其起源的部位，分為胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)。

(1)胸外側(cè)神經(jīng)：

起源于臂叢外側(cè)束，長(zhǎng)5～6cm，直徑0.8～2.0mm，跨過腋靜脈前方后，99%的胸外側(cè)神經(jīng)在胸小肌內(nèi)側(cè)緣沿胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支進(jìn)入胸大肌深面。其中的一小分支支配胸大肌鎖骨部，其余分支支配胸大肌胸肌部的內(nèi)1/3。該神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)清除胸肌間淋巴結(jié)時(shí)容易保護(hù)，但在清除尖群淋巴結(jié)時(shí)易從根部將其損傷。

(2)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)：

起源于臂叢內(nèi)側(cè)束，起源位置較胸外側(cè)神經(jīng)低0.8～1.5cm，長(zhǎng)8～9cm、直徑0.8～2.0mm。因該神經(jīng)起始部位于腋靜脈內(nèi)側(cè)，因此走行過程中不跨越腋靜脈，沿胸小肌深面向前下方走行，其中有1～3個(gè)小分支支配胸小肌，另外1～4個(gè)分支穿過胸小肌至胸大肌，胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)分支與胸小肌的關(guān)系可有3種情況：①18%繞過胸小肌外緣至胸大??；②66%穿過胸小肌中份至胸大??；③26%以1～2支穿過胸小肌，另1～2支繞過胸小肌外緣。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)35%與胸外側(cè)動(dòng)脈伴行，穿過胸小肌后多從胸大肌上方進(jìn)入肌內(nèi)，主要支配胸大肌的外側(cè)份。據(jù)Moosman尸體解剖發(fā)現(xiàn)62%的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)分布于胸大肌外半部或外1/3，胸外側(cè)神經(jīng)隨胸肩峰動(dòng)脈胸肌支進(jìn)入胸大肌深面，支配胸大肌內(nèi)半部或內(nèi)1/3。而Hoffman認(rèn)為胸外側(cè)神經(jīng)支配胸大肌內(nèi)側(cè)1/2乃至整個(gè)胸大肌。損傷了胸外側(cè)神經(jīng)，胸肌萎縮，同樣失去了保留意義。Patey式乳腺癌改良根治術(shù)需切除胸小肌，胸外側(cè)神經(jīng)沿該肌內(nèi)側(cè)緣下行，很容易在切除胸小肌時(shí)受損傷。Auchincloss術(shù)式不切除胸大肌、胸小肌，不易損傷胸外側(cè)神經(jīng)，但有62%的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)是經(jīng)胸小肌外側(cè)部分穿出分布于胸大肌，要注意保護(hù)。

(3)淋巴引流：

胸大肌上部和胸小肌發(fā)出的集合淋巴管，經(jīng)胸肌間淋巴結(jié)或直接注入腋窩尖群淋巴結(jié)；胸大肌下部的集合淋巴管沿胸外側(cè)動(dòng)靜脈注入腋窩前群和中央群淋巴結(jié)；胸大肌內(nèi)側(cè)部的集合淋巴管向內(nèi)走行注入胸骨旁淋巴結(jié)。另外胸大肌胸骨和鎖骨起始部的一部分集合淋巴管直接注入鎖骨上淋巴結(jié)。

(二)背闊肌

1.位置與形態(tài)

背闊肌是三角形的闊肌，以腱膜起于下6個(gè)胸椎、全部腰椎及骶椎的棘突和棘上韌帶及髂嵴的后部，其纖維止于肱骨結(jié)節(jié)間溝。主要功能是使上臂內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸。背闊肌與乳房手術(shù)的關(guān)系主要是利用背闊肌肌皮瓣行乳房重建術(shù)或利用其肌皮瓣修補(bǔ)乳腺術(shù)后胸壁的缺損，因此與乳房手術(shù)相關(guān)的主要是背闊肌上前部分的解剖。

2.血液供應(yīng)

背闊肌為多源性血供，主要血管是胸背動(dòng)脈，此外，尚有腰動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈和頸橫動(dòng)脈的降支等。胸背動(dòng)脈起源于肩胛下動(dòng)脈。肩胛下動(dòng)脈，自腋動(dòng)脈第3段或第2段發(fā)出，多于肩胛下肌下緣附近發(fā)出，其起源多從腋動(dòng)脈第3段單干發(fā)出，但變異較多。自腋動(dòng)脈發(fā)出后，走向后下方，除發(fā)出小分支至肩胛肌，距根部0.5～1.5cm處發(fā)出旋肩胛動(dòng)脈，迂曲向后穿三邊孔，營(yíng)養(yǎng)肩部諸肌。其主干直接延續(xù)即為胸背動(dòng)脈，胸背動(dòng)脈沿背闊肌深面下行，入肌前分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。胸背動(dòng)脈長(zhǎng)約8cm，外徑約2.5mm，同名靜脈外徑為4mm，與相應(yīng)動(dòng)脈伴行。行背闊肌肌皮瓣乳房重建時(shí)，應(yīng)仔細(xì)保護(hù)該動(dòng)脈，否則會(huì)造成肌皮瓣的血運(yùn)障礙。

3.神經(jīng)支配

胸背神經(jīng)為背闊肌的主要支配神經(jīng)，胸背神經(jīng)起自臂叢的背側(cè)束，沿腋靜脈內(nèi)下方向外走行，然后與肩胛血管及胸背血管伴行至背闊肌。該神經(jīng)長(zhǎng)9.5cm，橫徑2.5mm，與胸背動(dòng)、靜脈三者構(gòu)成血管神經(jīng)束。胸背神經(jīng)變異較少，沿途多無(wú)分支，進(jìn)入背闊肌前分3～4支，支配背闊肌。取背闊肌肌皮瓣時(shí)，不可損傷胸背神經(jīng)。

4.淋巴引流

背闊肌的集合淋巴管沿肌束方向向腋窩淋巴結(jié)后群及中央群引流，作者在進(jìn)行乳腺癌手術(shù)時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)于背闊肌前緣上部外側(cè)方脂肪層內(nèi)有腫大淋巴結(jié)，術(shù)前只檢查腋窩淋巴結(jié)有無(wú)腫大，而往往忽略此處，加上女性患者較胖，淋巴結(jié)相對(duì)比較隱蔽，術(shù)前確實(shí)難以觸清，提醒術(shù)者在術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)，仔細(xì)查看此處，以免留下隱患。

(三)腹直肌

1.位置與形態(tài)

腹直肌位于腹前正中線兩側(cè)，前后均被腹直肌鞘所包裹。正中線又稱腹白線，是由兩側(cè)腹直肌鞘纖維于腹正中線彼此交織而成，臍以上的腹白線寬約1cm，臍以下因兩側(cè)腹直肌相互靠近而致腹白線不甚明顯。此肌起自恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，纖維向上止于第5～7肋軟骨和胸骨劍突。該肌長(zhǎng)約35cm，臍以上部分較寬，平均6cm，肌厚分別為上部2.5cm，中、下部2.6cm，臍以下部分漸窄，至恥骨聯(lián)合處肌寬約2.5cm，臍以上腹直肌有3個(gè)腱劃，第3個(gè)腱劃平臍。

腹直肌鞘包裹腹直肌，分為前層和后層。前層由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌的前層組成，后層由腹內(nèi)斜肌腱膜的后層及腹橫肌腱膜組成。在臍下4～5cm處3層扁肌的腱膜均移行于腹直肌鞘前層，鞘后層缺如，形成一弓狀游離緣，稱弓狀線，距臍5.8cm，距恥骨聯(lián)合9.5cm，線以下部分腹直肌的后面僅有增厚的腹橫筋膜。

2.血液供應(yīng)

腹直肌的主要供應(yīng)動(dòng)脈是腹壁上、下動(dòng)脈。腹壁上動(dòng)脈是胸廓內(nèi)動(dòng)脈的終末支，穿過胸肋三角至腹直肌鞘后葉前面，沿腹直肌后面下降，至臍部與腹壁下動(dòng)脈吻合。該動(dòng)脈長(zhǎng)12～17cm，起始部外徑約1.5mm(右側(cè)較左側(cè)稍粗)。向下走行途中發(fā)出許多小支，穿過肌層、腹直肌鞘前葉至皮下皮膚。腹壁下動(dòng)脈起自髂外動(dòng)脈，在腹股溝韌帶中內(nèi)1/3交界處上方、斜向內(nèi)上行走于腹橫筋膜與腹膜壁層之間，經(jīng)內(nèi)環(huán)的內(nèi)側(cè)斜向上內(nèi)穿腹橫筋膜，上行于腹直肌與腹直肌鞘后葉之間，至入肌點(diǎn)全長(zhǎng)10～12cm，起點(diǎn)處外徑2.5～3.0mm。

腹直肌的靜脈回流主要為腹壁上、下靜脈，與同名動(dòng)脈伴行。腹壁上靜脈外徑約1.5mm，與胸廓內(nèi)靜脈相續(xù)；腹壁下靜脈初為兩支，終止時(shí)合成一支(77%)或兩支皆存(23%)，注入髂外靜脈。腹壁下靜脈注入部外徑為4mm。腹壁上動(dòng)脈、靜脈在行腹直肌肌皮瓣乳房重建時(shí)要妥加保護(hù)，否則會(huì)造成轉(zhuǎn)移肌皮瓣壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.神經(jīng)支配

腹直肌受下6對(duì)肋間神經(jīng)支配，因呈節(jié)段性分布，故取腹直肌肌皮瓣時(shí)無(wú)法保留完整的神經(jīng)支配。

4.淋巴引流

腹前壁臍平面以上淺淋巴管歸入腋淋巴結(jié)群，深淋巴管伴腹壁血管上行于胸骨淋巴結(jié)；腹壁下部淺淋巴管終于腹股溝淺淋巴結(jié)，下部深淋巴管伴腹壁下血管和旋髂深血管向下匯至髂外淋巴結(jié)。

(四)腋窩的應(yīng)用解剖

腋窩是身體淺組淋巴結(jié)群聚處，整個(gè)胸部前側(cè)面及臍平面以上腹壁的淋巴管都是向腋窩淋巴結(jié)引流的，即是位置很低的乳腺癌，甚至已侵犯乳房下皮膚者，其淋巴轉(zhuǎn)移也都首先匯入腋窩淋巴結(jié)。腋窩位于肩關(guān)節(jié)下方，上臂和胸上部之間，當(dāng)上肢外展時(shí)，上肢與胸上部交匯處形成的向上呈窟窿狀的凹陷即是。腋窩皮膚多皺褶，長(zhǎng)有腋毛，有的有特殊大汗腺存在(腋臭)，含豐富的皮下脂肪、血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)，特別是晚期乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)往往融合成團(tuán)，與血管神經(jīng)粘連緊密，給各類乳腺癌根治手術(shù)清除腋窩部淋巴結(jié)帶來困難，在改良根治術(shù)或行乳房重建術(shù)時(shí)，更需保留必要的血管和神經(jīng)，防止損傷，以保手術(shù)成功。所以了解腋窩的局部解剖十分重要。

1.腋窩的構(gòu)成

腋窩(圖1-14)的四壁、頂部和底部之間形成一個(gè)四棱錐形的腔隙，稱為腋腔，又是頸、胸部與上肢血管、神經(jīng)的通路。

腋腔的頂由鎖骨中1/3，第1肋外緣和肩胛骨上緣圍成，是腋腔的上口，與頸根部相交通。行乳腺癌根治術(shù)時(shí)，應(yīng)徹底清除頂部臂叢前方及鎖骨后方淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織。腋腔的底由腋窩的皮膚、淺筋膜及腋筋膜構(gòu)成。淺筋膜內(nèi)有數(shù)個(gè)腋淺淋巴結(jié)，收納上肢、胸壁及乳腺的淋巴回流，其輸出管穿腋筋膜，注入腋深淋巴結(jié)。

腋腔的前壁由胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌及筋膜構(gòu)成。外側(cè)壁為肱骨結(jié)節(jié)間溝，其前內(nèi)側(cè)有肱二頭肌和喙肱肌。內(nèi)側(cè)壁由前鋸肌深面的上4個(gè)肋間隙構(gòu)成。后壁由肩胛下肌、大圓肌、背闊肌及肩胛骨構(gòu)成。肱三頭肌長(zhǎng)頭穿過大圓肌和肩胛下肌、小圓肌之間，肱三頭肌長(zhǎng)頭與肱骨外科頸之間為四邊孔，有腋神經(jīng)及旋肱后血管通過。三邊孔及四邊孔使腋窩與肩胛區(qū)相通。

2.臂叢神經(jīng)

臂叢神經(jīng)(圖1-15)分5根、3干、6股、3束和5大支，根、干、股位于鎖骨上部，至腋腔后3個(gè)束包夾著腋動(dòng)脈，并分別位于腋動(dòng)脈外、內(nèi)和后側(cè)，分別稱為臂叢的外、內(nèi)和后束，至腋動(dòng)脈的第3段分為5個(gè)終末支。胸長(zhǎng)神經(jīng)發(fā)自臂叢鎖骨上部；胸背神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、胸前神經(jīng)及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)均起自臂叢鎖骨下部。

(1)胸長(zhǎng)神經(jīng)：

起自臂叢鎖骨上部，頸5～7神經(jīng)根，于胸廓側(cè)方沿前鋸肌表面下降，并支配此肌。此神經(jīng)損傷后前鋸肌癱瘓，表現(xiàn)患側(cè)上肢不能高度過舉，肩胛骨不能緊貼胸廓，稱為“翼狀肩”。胸長(zhǎng)神經(jīng)與胸外側(cè)動(dòng)脈伴行，前群淋巴結(jié)位于其周圍，清除淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)予以保護(hù)。

(2)胸背神經(jīng)：

發(fā)自鎖骨以下臂叢后束，循肩胛骨腋緣腋動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)下行，與肩胛下血管和胸背血管伴行至背闊肌，在清除腋淋巴結(jié)后群時(shí)，應(yīng)避免損傷此神經(jīng)。

(3)胸前神經(jīng)：

由頸5～胸1神經(jīng)根組成，發(fā)自臂叢的內(nèi)、外側(cè)束，有2～3個(gè)分支，穿喙鎖胸筋膜，支配胸大肌、胸小肌，如術(shù)中切斷該神經(jīng)，將導(dǎo)致胸大肌、胸小肌萎縮，失去了保留胸大肌、胸小肌的意義，所以應(yīng)妥加保護(hù)，避免損傷。

尺、正中、橈神經(jīng)等臂叢重要分支與上肢功能有關(guān)，行乳腺癌腋淋巴結(jié)清除術(shù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)并予以保護(hù)。

3.腋動(dòng)脈

發(fā)自第1肋外緣處鎖骨下動(dòng)脈，行腋窩內(nèi)，至大、小圓肌和背闊肌下緣移行為肱動(dòng)脈。腋動(dòng)脈被臂叢的各束及其主要分支所包裹，其內(nèi)側(cè)有腋靜脈相伴行，在腋動(dòng)、靜脈和神經(jīng)干的周圍裹以腋鞘，此鞘由椎前筋膜延續(xù)而來。腋動(dòng)脈前方部分為胸小肌所覆蓋，以此肌為依據(jù)，通常將其行程分為3段，從起點(diǎn)至胸小肌上緣為第1段，被胸小肌遮蓋的部分為第2段，由胸小肌至背闊肌前緣為第3段。

(1)第1段：

該段位置最深，前方有胸大肌及其筋膜，鎖骨下肌及喙鎖胸筋膜，以及出入此筋膜的頭靜脈，胸肩峰動(dòng)、靜脈及胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)等，后方有臂叢內(nèi)側(cè)支及胸長(zhǎng)神經(jīng)、前鋸肌、第1肋間隙等，外側(cè)為臂叢外側(cè)束及后束。內(nèi)側(cè)有腋靜脈及從該段發(fā)出的胸背上動(dòng)脈。尖群淋巴結(jié)位于該段腋血管周圍。

(2)第2段：

該段前方有胸大肌、胸小肌及其筋膜，后方為臂叢神經(jīng)后束及肩胛下肌，外側(cè)為臂叢外側(cè)束，腋靜脈與臂叢內(nèi)側(cè)束伴行于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。該段腋動(dòng)脈主要分支為胸外側(cè)動(dòng)脈，與伴行靜脈沿胸小肌下緣、前鋸肌表面走行，分支至胸大肌、前鋸肌及乳腺。

(3)第3段：

該段前方有正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根及旋肱前血管越過，后方有橈神經(jīng)及旋肱后血管。該段動(dòng)脈的主要分支為肩胛下血管，起自腋動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)，繞過腋靜脈的后方，分為旋肩胛動(dòng)脈及胸背動(dòng)脈，胸背動(dòng)脈與胸背神經(jīng)伴行，分布于背闊肌和前鋸肌。外側(cè)群淋巴結(jié)位于肩胛下血管以外，沿腋靜脈排列。在不切除肩胛下血管及胸背神經(jīng)時(shí)，清除外側(cè)淋巴結(jié)較為困難。

4.腋靜脈

腋靜脈位于腋動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)，是收集乳房深部組織、胸肌、胸壁及上肢淺深靜脈的全部血流，引流靜脈較多，變異較大。手術(shù)時(shí)必須認(rèn)清頭靜脈和胸肩峰靜脈的位置，不使受傷。腋靜脈本身的變異也較多，主要是貴要靜脈和肱靜脈匯合點(diǎn)頗不一致，做位置較高的手術(shù)時(shí)，有可能將其分支之一誤認(rèn)為是來自胸側(cè)壁的大分支的腋靜脈而予以結(jié)扎。有時(shí)在腋窩解剖時(shí)初見腋靜脈全段似乎很粗，但經(jīng)過解剖，內(nèi)側(cè)段仍然很粗，而外側(cè)段可以收縮得較細(xì)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)。乳房的靜脈匯入腋靜脈后也是直接進(jìn)入肺毛細(xì)血管，所以腋靜脈也是乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的另一主要徑路。

(五)鎖骨上窩的應(yīng)用解剖

乳腺癌經(jīng)淋巴途徑在鎖骨上窩形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，臨床上并非少見，有資料顯示在施行乳腺切除術(shù)的患者中約8%發(fā)現(xiàn)有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另一組356例乳房切除患者中8.7%在5年內(nèi)有鎖骨上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；Fentiman等乳房切除后鎖骨上淋巴結(jié)單獨(dú)有轉(zhuǎn)移的35例報(bào)道中，5、10年的生存率分別為30%、20%，說明乳腺癌術(shù)后鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例經(jīng)治療后仍有1/5患者存活10年以上。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第6版分期將鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確定為N3而不是M1。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(SCLN)在乳房切除術(shù)中追加鎖骨上窩淋巴結(jié)清掃，也不能改善患者生存率，所以在乳腺癌根治術(shù)時(shí)幾乎沒有必要再行鎖骨上淋巴結(jié)廓清術(shù)。但是懷疑鎖骨上淋巴結(jié)有復(fù)發(fā)的時(shí)候，以診斷或姑息切除為目的，而進(jìn)行鎖骨上淋巴結(jié)手術(shù)切除的機(jī)會(huì)也不少。因此掌握鎖骨上窩的解剖手術(shù)，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頻率，治療效果，從原發(fā)灶向鎖骨上淋巴結(jié)的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移途徑非常重要。

1.鎖骨上窩

主要指鎖骨上大窩亦稱鎖骨上三角(圖1-16)，是相當(dāng)于鎖骨中1/3上方三角形凹陷，位于胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和鎖骨中1/3上緣，圍成狹小的三角形區(qū)域。窩底可捫到鎖骨下動(dòng)脈的搏動(dòng)、臂叢和第1肋。臂叢自內(nèi)上向外下經(jīng)過此窩的上外側(cè)部，在瘦體形者可以摸到，鎖骨上臂叢阻滯麻醉術(shù)，通常在鎖骨中點(diǎn)上方 1.0～1.5cm處進(jìn)行。吸氣時(shí)、呼吸困難時(shí)此窩加深，是三凹征之一。

2.鎖骨上小窩

是胸鎖乳突肌起端兩頭之間的三角形間隙，胸鎖乳突肌的胸骨頭端起自胸骨柄前面，鎖骨頭端起自鎖骨內(nèi)1/3上緣，兩頭之間的間隙位于胸鎖關(guān)節(jié)上方，其深面左側(cè)有頸總動(dòng)脈，右側(cè)為頭臂干分叉處(圖1-16)。

3.鎖骨上淋巴結(jié)

沿頸橫血管排列，位置恰好在鎖骨上大窩內(nèi)，其中位于左靜脈角處的淋巴結(jié)又稱Virchow淋巴結(jié)，患胸、腹、盆部的腫瘤，尤其是胃食管下部癌轉(zhuǎn)移時(shí)，癌細(xì)胞栓子可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至此群淋巴結(jié)，臨床檢查時(shí)，可在胸鎖乳突肌后緣和鎖骨上緣交角處觸到腫大的淋巴結(jié)。沿頸內(nèi)靜脈排列的為頸深淋巴結(jié)，以肩胛舌骨肌為界分為頸深上淋巴結(jié)和頸深下淋巴結(jié)兩群，頸深下淋巴結(jié)群中的外側(cè)群相當(dāng)于鎖骨上淋巴結(jié)。頸外側(cè)淋巴結(jié)直接或間接收納頭部淋巴結(jié)、頸外側(cè)淺淋巴結(jié)和頸前淋巴結(jié)的輸出管，以及胸上部及乳房上部的淋巴結(jié)(圖1-17)。

4.從乳腺癌原發(fā)灶至鎖骨上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移途徑

從乳腺癌原發(fā)灶經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移途徑有3條(圖1-18)：主要途徑是從乳腺到腋窩淋巴結(jié)，再到鎖骨下淋巴結(jié)，從鎖骨下向上到達(dá)鎖骨上淋巴結(jié)，最后到達(dá)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的匯合處(靜脈角)；第二條途徑是從乳腺到腋窩淋巴結(jié)，或經(jīng)胸肌間淋巴結(jié)再到鎖骨下淋巴結(jié)，或直接到達(dá)鎖骨下淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)，最后到達(dá)靜脈角的途徑；第三條途徑是從乳腺內(nèi)側(cè)病變，經(jīng)由胸骨旁淋巴結(jié)，沿胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈到達(dá)靜脈角，最后行至鎖骨上淋巴結(jié)(圖1-19)。

任何一條途徑中，如果靜脈角處被腫瘤細(xì)胞侵占，附近的淋巴回流受阻，通常沿著頸橫靜脈分布的淋巴發(fā)生逆流，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)一步向外側(cè)進(jìn)展。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，沿著頸內(nèi)靜脈分布的淋巴結(jié)以及沿著副神經(jīng)分布的淋巴管發(fā)生逆流，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移向頭側(cè)擴(kuò)散(見圖1-19)。

5.鎖骨上淋巴結(jié)清除術(shù)

顯露鎖骨上窩，首先在鎖骨上1～2橫指處與鎖骨平行切開皮膚，再切開頸闊肌。內(nèi)層有豐富的脂肪組織，還有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下動(dòng)靜脈、頸外靜脈、肩胛上(頸橫)動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)等重要的血管、神經(jīng)以及胸導(dǎo)管和淋巴結(jié)存在(見圖1-18，圖1-19)。在深部，前斜角肌、中斜角肌等構(gòu)成后壁(圖1-20)。特別在左鎖骨上窩手術(shù)時(shí)，探查發(fā)現(xiàn)，腫大淋巴結(jié)位于深處，且形成串珠狀，不勉強(qiáng)做乳腺癌根治術(shù)。如果處理得過深，可損傷胸導(dǎo)管等，應(yīng)高度重視。

四、與乳腺有關(guān)的筋膜

乳腺發(fā)生于皮膚腺體，因此整個(gè)乳腺位于皮膚淺筋膜淺層和深層之間，淺筋膜的淺層組織位于皮下脂肪組織中，鎖骨下區(qū)的淺層筋膜極薄，與胸大肌筋膜緊密相連，向下、向外分別延續(xù)為腹壁及胸壁皮下脂肪結(jié)締組織；向內(nèi)與對(duì)側(cè)淺筋膜淺層相延續(xù)。乳腺尾端的筋膜比較發(fā)達(dá)，做乳腺癌根治術(shù)的皮瓣分離時(shí)，解剖面應(yīng)在淺筋膜的淺面，分離最好從切口的下部開始，大面積分離皮膚是乳腺癌手術(shù)的基本功之一，要求分離層次正確、厚薄均勻，理論上講分離面應(yīng)該在真皮層內(nèi)小血管網(wǎng)的深面與淺筋膜下較大血管、淋巴管的前面，皮瓣不帶任何脂肪組織，臨床實(shí)踐證明這種不帶一點(diǎn)脂肪的厚皮瓣術(shù)后表皮血運(yùn)欠佳，影響傷口愈合，作者同意分離的皮瓣恰到好處，即真皮層深面帶點(diǎn)狀脂肪結(jié)締組織或皮瓣上僅附薄薄一層脂肪組織，從外可見手術(shù)刀在皮下潛行分離的動(dòng)作。這樣術(shù)中出血最少，且腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的機(jī)會(huì)也可減少到最低限度，術(shù)后切口愈合好，幾乎未見皮膚上腫瘤復(fù)發(fā)。淺筋膜不僅形成乳腺包裹，而且還伸向乳腺組織內(nèi)形成小葉間隔，對(duì)乳腺組織和脂肪組織起一定的支持作用，并保持其一定的彈性、硬度及外形。間隔的一端連于胸肌筋膜，另一端連于皮膚，這種纖維間隔(乳腺懸韌帶)在上部發(fā)育較好，此韌帶有固定乳腺于皮膚上的作用，使乳腺既在皮下有一定的活動(dòng)度，在直立時(shí)又不至于明顯下垂，外形健美。在病理上，凡乳腺癌病變一旦侵犯此韌帶，因韌帶之相對(duì)縮短，可引起皮膚局部凹陷(酒窩征)，是乳腺癌早期特征之一。

在整個(gè)乳腺的后面即淺筋膜的深層與胸大肌筋膜之間，組織疏松呈空隙狀，稱為乳腺后間隙，亦稱乳腺下滑囊，它可使乳房在胸壁上有一定的活動(dòng)度，然而有時(shí)乳腺組織穿過淺筋膜深層和胸大肌筋膜而深入到胸大肌中。所以要完全切除乳腺時(shí)，要連同胸大肌筋膜一并切除，最好將胸大肌也切去一薄層。當(dāng)乳腺癌侵犯胸大肌時(shí)，乳房的移動(dòng)度將明顯減小，甚至固定，當(dāng)屬晚期，手術(shù)時(shí)需將胸壁肌肉完全切除。此外前鋸肌、腹外斜肌和腹直肌這些前面有深筋膜掩蓋的肌肉，因此在乳腺癌根治術(shù)時(shí)，有關(guān)筋膜都要一并切除。

胸固有筋膜淺層(胸大肌筋膜)遮蓋于胸大肌的表面，包圍在胸大肌周圍，深層稱為肋骨喙突筋膜。包圍在胸小肌四周，胸大肌、胸小肌筋膜之間有疏松組織間隔，兩者之間極易分離。淺層向上附著于鎖骨骨膜，向內(nèi)與胸骨骨膜結(jié)合，外側(cè)移行于覆蓋前鋸肌的筋膜，向下移行于腹直肌筋膜，該筋膜在三角肌、胸大肌三角處及胸大肌下緣處均與胸固有筋膜深層結(jié)合，向后越過腋窩的底部，在背闊肌下緣處，移行于背部筋膜在腋窩部形成腋筋膜。腋筋膜內(nèi)側(cè)與前鋸肌相連，外側(cè)與臂筋膜延續(xù)。腋筋膜中央部分較薄，周緣部分較厚，中央部分有許多血管、神經(jīng)及淋巴管穿過，因此腋筋膜又稱為篩狀筋膜。實(shí)際上腋筋膜為充滿于腋腔的脂肪結(jié)締組織，較疏松，其內(nèi)包含著腋窩多群淋巴結(jié)及縱橫交錯(cuò)的各級(jí)淋巴管，而脂肪與淋巴結(jié)較緊密黏著在一起，因此，行乳腺癌手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底切除腋淋巴結(jié)及其所有脂肪結(jié)締組織，且容易整塊切除。

胸固有筋膜深層較淺層發(fā)達(dá)，居于胸大肌深處，在腋窩則有保護(hù)血管、神經(jīng)及淋巴組織的作用。深筋膜向上分為兩層，包繞鎖骨下肌形成鎖骨下肌鞘，然后附著于鎖骨骨膜，向下也分為兩層，從前后兩面包繞胸小肌，形成胸小肌鞘，此筋膜在胸小肌以上部分稱為喙鎖胸筋膜，在胸小肌內(nèi)側(cè)緣部有一個(gè)圓形空隙，胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支和胸前神經(jīng)的分支由此穿出至胸大肌，頭靜脈和淋巴管則由此進(jìn)入腋腔。此筋膜內(nèi)側(cè)緣纖維粗厚如鐮狀韌帶，即為自鎖骨跨過第1肋間分布到第2肋間的筋膜。欲充分顯露腋頂部，必須將筋膜的起點(diǎn)切斷，然后才能顯露腋靜脈及與之伴行的淋巴管。胸小肌外緣的筋膜極厚密，在喙突下沿腋血管平行切開，即能充分顯露腋窩的動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)。