第三節　乳房的血液供應

一、動脈血運

乳房的血液循環十分豐富(圖1-21)，最近的研究表明，乳房的動脈血供包括皮膚真皮下血管網、腺體前面血管網和腺體后面血管網3部分。皮膚真皮下血管網超越中線，為乳房的皮膚提供了相當廣泛的血供，同時又與胸肩峰動脈、肩胛下動脈都有吻合。腺體前血管網由乳房外側動脈和乳房內側動脈共同組成，乳房外側動脈又名胸外側動脈、外乳動脈、胸側壁動脈、胸長動脈，發自腋動脈第2段，從腋靜脈的深面穿出，經過腋窩沿胸小肌下緣行走，負責胸大小肌、前鋸肌及乳腺外側部血供；乳房內側動脈，又名胸廓內動脈，起源于鎖骨下動脈下壁，緊貼胸膜頂前面進入胸腔，沿胸骨旁乳內動脈(距胸骨緣0.80～1.25cm)在第1～6肋軟骨、肋間內肌和肋間外韌帶的后面、胸橫肌的前面下行，達第6肋間隙，分為兩終末支，移行為腹壁上動脈。該動脈在相應肋間胸骨旁發出分支穿過胸大肌，分布于乳腺內側部，負責其血供，主要分支位于第1～4肋間，其中位于第1、2肋間的分支分別從第2肋軟骨上下緣穿出，較為粗大，手術時應結扎止血，不宜電灼止血，以免血管回縮后引起出血，遇此情況應鉗夾后縫扎，多可奏效。進入腺體基底的血供來自4個方向，即外側的胸外側動脈分支；內側的乳房內動脈分支；上方和中央的胸肩峰動脈胸肌支，該動脈也發自腋動脈，進入胸大、小肌之間下行并營養該肌，穿出胸大肌后，有若干分支達乳腺深面，主要供應乳房上內側部血運；下方的肋間動脈分支，前肋間動脈來源于胸主動脈，在腋中線處從胸廓肌內穿出，經第2、第3和第4肋間進入乳腺的深面，與胸肩胛動脈的胸支、胸外側動脈及乳內動脈相應的分支吻合，保障乳腺外1/4及下部的血供，乳腺的動脈穿支，對應于乳房的淺層動脈，統稱為乳房深部動脈。穿支主要來自胸廓內動脈(73.9%)、胸外側動脈(15.8%)和第5、第6肋間動脈(8.7%)。穿出點的分布密度以內下象限為大(圖1-22)，乳房深部動脈穿支穿出胸肌筋膜后，每發生1～2支細小分支行走于乳腺的后面，并互相吻合構成乳腺的血管網，其主干在乳腺后水平走行1～2cm后以1～3支穿入乳腺實質，沿乳腺小葉行走，大部分呈向心趨勢，在不同水平發生細小分支供應乳腺組織血運，其終末支多穿出乳腺組織與淺層動脈吻合(52.2%)，或穿出乳腺組織在淺層繼續走行(26.6%)，部分與穿入乳腺組織內的淺層動脈干吻合(12%)，少數終止于乳腺組織內部(9.2%)。

乳頭、乳暈的血供也由3組細小血管網組成，即乳暈深面的真皮下血管網、乳腺導管周圍和乳頭下方的毛細血管網、乳暈周圍動脈環上的輻射狀分支，這3組血管亦互相吻合。進一步研究發現在乳房深部動脈穿支中，有一支相對較粗，自乳腺中心附近穿入乳腺到達乳頭乳暈的動脈，其起源、走行和分布均相對恒定，稱為乳頭、乳暈深動脈(圖1-23)。其發生率為93%，均發自胸廓內動脈，自第4肋間穿出，少數自第3肋間穿出，主干平均直徑為(0.470+0.206)mm，乳頭、乳暈深動脈自胸肌筋膜穿出后，常于乳腺后發出1～2支細小分支參與構成乳腺后動脈網或穿入乳腺組織。其主干沿乳腺后表面水平走行約1～2cm后，于乳腺中心附近穿入乳腺腺體，在其內向心走行，在不同水平發出細小分支，終支至乳頭、乳暈。

研究表明，乳房的血供源于淺、深動脈兩個系統，乳頭、乳暈深動脈是乳頭、乳暈的主要血供，因此，單純依靠乳房深部血供完全可以保證乳頭、乳暈存活。乳腺整形術中只有真皮腺體蒂，才能為乳頭、乳暈的轉移提供確切足夠的血運。由于乳房深部動脈穿支及乳頭、乳暈深動脈主要分布于乳房的內下象限，因此，乳腺整形術中的乳腺實質蒂，應盡可能設計在這一區域。乳房血供豐富，來自多個方面，術中只要保留任何一個方向的血管蒂，剩余腺體蒂血供即有保障；腺體前存在血管網，在皮下脂肪與腺體包膜之間進行剝離既安全又出血少；研究乳房血運為保證乳腺手術設計合理、出血較少，效果理想、成功率高奠定了可靠基礎。

二、靜脈回流

乳房的靜脈與淋巴管緊密伴行，惡性腫瘤細胞常循乳房的靜脈轉移到區域淋巴結。惡性腫瘤細胞也可能直接通過靜脈途徑播散發生遠處轉移。乳房的靜脈可分為淺、深兩組。乳腺淺層靜脈位于淺筋膜淺層的深面，橫向的靜脈多匯集到胸骨邊緣，中線兩側吻合穿過胸肌注入內乳靜脈；縱向的靜脈向鎖骨上窩走行注入頸根部的淺靜脈。淺靜脈在皮下形成淺靜脈網，乳暈部圍繞乳頭組成乳暈環(Haller環)。

乳房深靜脈流向有3條途徑：

1.胸廓內靜脈穿支(即乳內靜脈穿支)是乳房的最大靜脈，它匯入同側無名靜脈后，通過右半心直接進入肺毛細血管網，這是乳腺癌轉移至肺的主要徑路。

2.腋靜脈屬支引流乳房深部組織、胸肌和胸壁血液，匯入鎖骨下靜脈和無名靜脈，然后經右半心直接進入肺毛細血管網，也是乳腺癌肺轉移的重要徑路。

3.肋間靜脈是乳房最重要的引流靜脈，肋間靜脈與脊椎靜脈相通，然后注入奇靜脈，再經上腔靜脈入肺，是乳腺癌肺轉移的第3條徑路。脊椎靜脈與每一個肋間靜脈相交通，且脊椎靜脈叢無靜脈瓣，靜脈壓力低，因此靜脈內血液極易逆流，只要腹壓略有變化，脊椎靜脈系腔間的血液可來回流動，故惡性腫瘤在未出現腔靜脈系轉移前即可出現脊椎骨轉移。另外椎靜脈系統上穿硬脊膜經枕骨大孔與硬腦膜竇相溝通，下與盆底靜脈叢廣泛交通，所以，當腹壓略有變化時，惡性腫瘤可通過椎、腔靜脈系之間交通來回流動的血液，發生腔靜脈系轉移，亦可直接發生骨盆、股骨上段、顱骨、肩胛骨及腦等部位的轉移，所以脊椎靜脈系是惡性腫瘤沿身體長軸轉移的一條重要途徑，這也是目前乳腺癌患者發生早期遠處轉移，預后較差的一個重要原因。另外，腫瘤細胞經淋巴系統進入血液循環亦為乳腺癌血行轉移的一個重要途徑，主要有胸導管、右淋巴導管和靜脈淋巴交通等。當惡性腫瘤侵犯淺筋膜或皮膚時腫瘤細胞或癌栓亦可經淺組皮下靜脈而發生遠處轉移。