第三章　乳腺炎癥與外傷

第一節　急性乳腺炎

急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，最常見于哺乳期婦女，尤其是初產婦。哺乳期的任何時間均可發生，哺乳初期最為常見。近年來，非哺乳期乳腺炎的發病率呈上升趨勢。

(一)病因

1.乳汁的淤積　乳汁淤積有利于入侵細菌的生長繁殖。乳汁淤積的原因有：①乳頭過小或內陷妨礙哺乳，孕婦產前未能及時矯正乳頭內陷，嬰兒吸乳時困難，甚至不能哺乳；②乳汁過多，排空不完全，產婦不了解乳汁的分泌情況，多余乳汁不能及時排出而保留在乳房內；③乳管不通，造成乳管不通的原因很多，常見的有乳管本身的炎癥、腫瘤及外在壓迫，這些均影響正常哺乳。

2.細菌的侵入　乳頭內陷時嬰兒吸乳困難，易造成乳頭周圍的破損，這是細菌沿淋巴管入侵造成感染的主要途徑。另外，沒有養成良好的哺乳習慣，嬰兒經常含乳頭而睡，也可使嬰兒口腔的炎癥直接侵入蔓延至乳管，繼而擴散至乳腺間質引起化膿性感染，其致病菌以金黃色葡萄球菌為常見。

3.非哺乳期乳腺炎的病因尚不明確，可能與乳腺導管擴張、乳頭內陷有關。

(二)臨床表現

1.急性單純性乳腺炎

初期主要是乳房脹痛、皮溫高、壓痛，乳房某一部位出現邊界不清的硬結。

2.急性化膿性乳腺炎

局部皮膚紅、腫、熱、痛，出現較明顯的硬結，觸痛明顯加重，同時患者出現寒顫、高熱、頭痛、無力、脈快等全身癥狀。另外腋下可出現腫大、有觸痛的淋巴結。實驗室檢查發現白細胞計數明顯升高，感染嚴重者可并發敗血癥。

3.膿腫形成

由于治療措施不當和病情的進一步加重，局部組織發生壞死、液化，大小不等的感染灶相互融合形成膿腫。膿腫可為單房性也可為多房性，淺表的膿腫易被發現，而較深的膿腫波動感不明顯，不易被發現。如果乳腺炎患者全身癥狀明顯，局部及全身藥物治療效果不明顯時，要注意進行疼痛部位的穿刺，待抽出膿液或涂片發現炎癥細胞來明確膿腫的診斷。

4.非哺乳期乳腺炎

初始表現可為乳房無痛性腫塊，多位于乳頭、乳暈周邊，亦有患者直接表現為有痛的腫塊，但最后均會表現出紅、腫、熱、痛等炎癥特征。

(三)診斷和鑒別診斷

急性乳腺炎根據病史和查體均能做出正確的診斷，哺乳期的年輕婦女出現乳房局部的脹痛，甚至出現寒顫、高熱、白細胞計數增多的情況時，急性乳腺炎的診斷應是較容易的。但在以上癥狀不典型時，要特別注意與炎性乳腺癌相鑒別，炎性乳腺癌臨床雖不多見，但也多發生在年輕婦女，尤其在妊娠或哺乳期。這種乳腺癌發展迅速，可在短期內侵及整個乳房，患乳淋巴管內充滿癌細胞，皮膚充血、發紅，猶如急性炎癥，整個乳房變大變硬，而無明顯的局限性腫塊，但炎性乳腺癌無發熱、白細胞計數增多的情況，疼痛不明顯。

(四)治療

1.非手術治療

(1)炎癥的初期可以繼續哺乳：

哺乳前后應清洗乳頭、嬰兒的口腔及乳頭周圍，哺乳可起到疏通乳管、防止乳汁淤積的作用。乳頭皸裂或破壞時可暫時停止患乳哺乳，應用吸乳器排空乳汁，創面經清洗后涂用消炎膏類藥物以促進愈合。

(2)局部冷、熱敷：

炎癥初級階段，可用25%硫酸鎂冷敷以減輕水腫，乳內有炎性腫塊時改為熱敷，每次20～30分鐘，每日3～4次。另外也可用中藥外敷以促進炎癥的吸收，有條件時可進行物理治療。

(3)藥物治療：

首選青霉素治療，用量可根據癥狀而定，每次80萬U肌內注射，每日2～3次。也可用800萬U靜脈滴入。中醫中藥治療乳腺炎也有良好療效。

(4)封閉治療：

局部用含有青霉素100萬U的等滲生理鹽水20ml封閉治療。

2.手術治療

膿腫形成后任何良好的抗生素都不能代替切開引流，引流的方法有多種，但目的都是將膿液排出，使炎癥早日消散。

(1)激光打孔：

根據單房性、多房性膿腫在波動感最明顯的部位打孔并吸出膿液，然后將抗生素推入膿腔。此方法創傷小，患者免受每日換藥之痛苦，容易接受。

(2)膿腫切開引流：

乳腺膿腫需切開引流時，原則上應停止哺乳。患者可口服藥物回奶以避免發生奶瘺而使傷口長期不愈合。

切開引流的注意事項：

(1)時間掌握準確：淺表的膿腫有波動感，較深的膿腫波動感不明顯，要在壓痛最明顯的部位穿刺涂片，發現膿細胞時就應切開引流。

(2)切口選擇要正確：乳房上方的膿腫應在乳暈以外做放射狀切口，而乳暈下方膿腫因較淺表可以做弧形切口。

(3)引流要通暢：膿腫切開引流后患者的癥狀、體征均應明顯減輕，如切開后體溫仍較高、疼痛無明顯緩解者應考慮是否是引流不通暢。膿腫切開時應以手指探入膿腔，輕輕將腔內壞死物清除，同時分開多房膿腫之間的纖維隔，以防殘留死腔。如膿腔很大或膿腔呈啞鈴狀，一個切口引流不暢時可行對口引流。

(4)換藥要及時：膿腫切開引流后要及時換藥，每次換藥可用雙氧水、慶大霉素或復方黃柏液等藥物沖洗，以抑制細菌的生長。

3.纖維乳管鏡治療

患者仰臥，患側乳腺充分暴露，以乳頭為中心常規消毒，用 2%利多卡因0.2ml進行局部麻醉，由擴張的乳管開口插入乳管鏡，用生理鹽水反復多次沖洗乳管，使淤積其中的乳汁排出，自沖洗孔緩慢反復注入慶大霉素注射液進行乳管沖洗，治療結束后再次消毒，覆蓋無菌敷料，囑患者24小時內禁浴，定時用外用吸乳器吸凈乳汁，避免積乳。

4.成膿期非手術治療

對于確診后的化膿性乳腺炎，傳統的治療方法多是手術切開引流，術后換藥，病程較長，有瘢痕形成等問題。臨床工作中，還可多根據患者病情及膿腫程度，采用針吸法穿刺抽膿保守治療，療效確切，預后良好，此治療方法對于非哺乳期患者效果更佳。

具體方法如下：穿刺前在彩色多普勒超聲引導下確定膿腫位置、大小及膿液量，常規消毒皮膚，局部2%利多卡因麻醉，穿刺抽出膿液后，換用較大號注射器抽吸，一般多用10～20ml注射器，膿腔較大或膿液稠厚者可用30～50ml注射器抽吸。抽吸困難或不暢時，調換位置或方向，或用生理鹽水沖洗針頭，再行抽吸，至膿液抽不出，彩色多普勒超聲下無回聲區為止，術后局部加壓包扎。根據膿腫大小，每天或隔天抽吸1次，一般患者1～3次即可治愈。治療期間不必斷奶，給予手法排乳，以保持乳汁通暢，減少乳汁淤積以避免增加細菌繁殖條件而加重病情。少數患者治療后局部形成局限性無癥狀性腫物，可待斷乳后行手術治療。期間不影響哺乳。

穿刺抽膿后局部加壓包扎，可使創面不易移動，創腔內組織處于閉合狀態，減少創腔內出血及積液或乳汁再次灌注可能，促進組織生長，對消除膿腔，促進愈合意義重大。

針吸法治療乳腺膿腫操作簡便，可迅速減輕患者痛苦，縮短病程，避免手術造成的精神壓力，且無手術瘢痕，最大程度保留患者泌乳功能，提高母乳喂養率，患者易接受。一般患者于乳腺炎發病3～5天即有膿腫形成，便可采取穿刺抽膿治療，同時應用中藥進行輔助治療，效果更好。

膿腫位置較深或初期使用抗炎藥物導致病程遷延，不易盡早發現，對于病程較長，膿液稠厚，或呈蜂窩狀膿腔者，針吸法治療效果欠佳，應盡早切開引流。

(五)預防

除增加孕婦的抵抗力外，主要是防止乳汁淤積，同時要預防和治療嬰兒口腔炎癥，防止乳頭破損。要養成良好的哺乳習慣，不讓嬰兒含乳頭睡覺，注意哺乳前后清洗乳頭，并積極治療已發生的乳頭皸裂。

（丁小紅　李潔　蔣奕）