第三章　乳腺炎癥與外傷

第一節(jié)　急性乳腺炎

急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，最常見于哺乳期婦女，尤其是初產(chǎn)婦。哺乳期的任何時間均可發(fā)生，哺乳初期最為常見。近年來，非哺乳期乳腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢。

(一)病因

1.乳汁的淤積　乳汁淤積有利于入侵細(xì)菌的生長繁殖。乳汁淤積的原因有：①乳頭過小或內(nèi)陷妨礙哺乳，孕婦產(chǎn)前未能及時矯正乳頭內(nèi)陷，嬰兒吸乳時困難，甚至不能哺乳；②乳汁過多，排空不完全，產(chǎn)婦不了解乳汁的分泌情況，多余乳汁不能及時排出而保留在乳房內(nèi)；③乳管不通，造成乳管不通的原因很多，常見的有乳管本身的炎癥、腫瘤及外在壓迫，這些均影響正常哺乳。

2.細(xì)菌的侵入　乳頭內(nèi)陷時嬰兒吸乳困難，易造成乳頭周圍的破損，這是細(xì)菌沿淋巴管入侵造成感染的主要途徑。另外，沒有養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣，嬰兒經(jīng)常含乳頭而睡，也可使嬰兒口腔的炎癥直接侵入蔓延至乳管，繼而擴(kuò)散至乳腺間質(zhì)引起化膿性感染，其致病菌以金黃色葡萄球菌為常見。

3.非哺乳期乳腺炎的病因尚不明確，可能與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、乳頭內(nèi)陷有關(guān)。

(二)臨床表現(xiàn)

1.急性單純性乳腺炎

初期主要是乳房脹痛、皮溫高、壓痛，乳房某一部位出現(xiàn)邊界不清的硬結(jié)。

2.急性化膿性乳腺炎

局部皮膚紅、腫、熱、痛，出現(xiàn)較明顯的硬結(jié)，觸痛明顯加重，同時患者出現(xiàn)寒顫、高熱、頭痛、無力、脈快等全身癥狀。另外腋下可出現(xiàn)腫大、有觸痛的淋巴結(jié)。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，感染嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥。

3.膿腫形成

由于治療措施不當(dāng)和病情的進(jìn)一步加重，局部組織發(fā)生壞死、液化，大小不等的感染灶相互融合形成膿腫。膿腫可為單房性也可為多房性，淺表的膿腫易被發(fā)現(xiàn)，而較深的膿腫波動感不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)。如果乳腺炎患者全身癥狀明顯，局部及全身藥物治療效果不明顯時，要注意進(jìn)行疼痛部位的穿刺，待抽出膿液或涂片發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞來明確膿腫的診斷。

4.非哺乳期乳腺炎

初始表現(xiàn)可為乳房無痛性腫塊，多位于乳頭、乳暈周邊，亦有患者直接表現(xiàn)為有痛的腫塊，但最后均會表現(xiàn)出紅、腫、熱、痛等炎癥特征。

(三)診斷和鑒別診斷

急性乳腺炎根據(jù)病史和查體均能做出正確的診斷，哺乳期的年輕婦女出現(xiàn)乳房局部的脹痛，甚至出現(xiàn)寒顫、高熱、白細(xì)胞計數(shù)增多的情況時，急性乳腺炎的診斷應(yīng)是較容易的。但在以上癥狀不典型時，要特別注意與炎性乳腺癌相鑒別，炎性乳腺癌臨床雖不多見，但也多發(fā)生在年輕婦女，尤其在妊娠或哺乳期。這種乳腺癌發(fā)展迅速，可在短期內(nèi)侵及整個乳房，患乳淋巴管內(nèi)充滿癌細(xì)胞，皮膚充血、發(fā)紅，猶如急性炎癥，整個乳房變大變硬，而無明顯的局限性腫塊，但炎性乳腺癌無發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增多的情況，疼痛不明顯。

(四)治療

1.非手術(shù)治療

(1)炎癥的初期可以繼續(xù)哺乳：

哺乳前后應(yīng)清洗乳頭、嬰兒的口腔及乳頭周圍，哺乳可起到疏通乳管、防止乳汁淤積的作用。乳頭皸裂或破壞時可暫時停止患乳哺乳，應(yīng)用吸乳器排空乳汁，創(chuàng)面經(jīng)清洗后涂用消炎膏類藥物以促進(jìn)愈合。

(2)局部冷、熱敷：

炎癥初級階段，可用25%硫酸鎂冷敷以減輕水腫，乳內(nèi)有炎性腫塊時改為熱敷，每次20～30分鐘，每日3～4次。另外也可用中藥外敷以促進(jìn)炎癥的吸收，有條件時可進(jìn)行物理治療。

(3)藥物治療：

首選青霉素治療，用量可根據(jù)癥狀而定，每次80萬U肌內(nèi)注射，每日2～3次。也可用800萬U靜脈滴入。中醫(yī)中藥治療乳腺炎也有良好療效。

(4)封閉治療：

局部用含有青霉素100萬U的等滲生理鹽水20ml封閉治療。

2.手術(shù)治療

膿腫形成后任何良好的抗生素都不能代替切開引流，引流的方法有多種，但目的都是將膿液排出，使炎癥早日消散。

(1)激光打孔：

根據(jù)單房性、多房性膿腫在波動感最明顯的部位打孔并吸出膿液，然后將抗生素推入膿腔。此方法創(chuàng)傷小，患者免受每日換藥之痛苦，容易接受。

(2)膿腫切開引流：

乳腺膿腫需切開引流時，原則上應(yīng)停止哺乳?；颊呖煽诜幬锘啬桃员苊獍l(fā)生奶瘺而使傷口長期不愈合。

切開引流的注意事項：

(1)時間掌握準(zhǔn)確：淺表的膿腫有波動感，較深的膿腫波動感不明顯，要在壓痛最明顯的部位穿刺涂片，發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞時就應(yīng)切開引流。

(2)切口選擇要正確：乳房上方的膿腫應(yīng)在乳暈以外做放射狀切口，而乳暈下方膿腫因較淺表可以做弧形切口。

(3)引流要通暢：膿腫切開引流后患者的癥狀、體征均應(yīng)明顯減輕，如切開后體溫仍較高、疼痛無明顯緩解者應(yīng)考慮是否是引流不通暢。膿腫切開時應(yīng)以手指探入膿腔，輕輕將腔內(nèi)壞死物清除，同時分開多房膿腫之間的纖維隔，以防殘留死腔。如膿腔很大或膿腔呈啞鈴狀，一個切口引流不暢時可行對口引流。

(4)換藥要及時：膿腫切開引流后要及時換藥，每次換藥可用雙氧水、慶大霉素或復(fù)方黃柏液等藥物沖洗，以抑制細(xì)菌的生長。

3.纖維乳管鏡治療

患者仰臥，患側(cè)乳腺充分暴露，以乳頭為中心常規(guī)消毒，用 2%利多卡因0.2ml進(jìn)行局部麻醉，由擴(kuò)張的乳管開口插入乳管鏡，用生理鹽水反復(fù)多次沖洗乳管，使淤積其中的乳汁排出，自沖洗孔緩慢反復(fù)注入慶大霉素注射液進(jìn)行乳管沖洗，治療結(jié)束后再次消毒，覆蓋無菌敷料，囑患者24小時內(nèi)禁浴，定時用外用吸乳器吸凈乳汁，避免積乳。

4.成膿期非手術(shù)治療

對于確診后的化膿性乳腺炎，傳統(tǒng)的治療方法多是手術(shù)切開引流，術(shù)后換藥，病程較長，有瘢痕形成等問題。臨床工作中，還可多根據(jù)患者病情及膿腫程度，采用針吸法穿刺抽膿保守治療，療效確切，預(yù)后良好，此治療方法對于非哺乳期患者效果更佳。

具體方法如下：穿刺前在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下確定膿腫位置、大小及膿液量，常規(guī)消毒皮膚，局部2%利多卡因麻醉，穿刺抽出膿液后，換用較大號注射器抽吸，一般多用10～20ml注射器，膿腔較大或膿液稠厚者可用30～50ml注射器抽吸。抽吸困難或不暢時，調(diào)換位置或方向，或用生理鹽水沖洗針頭，再行抽吸，至膿液抽不出，彩色多普勒超聲下無回聲區(qū)為止，術(shù)后局部加壓包扎。根據(jù)膿腫大小，每天或隔天抽吸1次，一般患者1～3次即可治愈。治療期間不必斷奶，給予手法排乳，以保持乳汁通暢，減少乳汁淤積以避免增加細(xì)菌繁殖條件而加重病情。少數(shù)患者治療后局部形成局限性無癥狀性腫物，可待斷乳后行手術(shù)治療。期間不影響哺乳。

穿刺抽膿后局部加壓包扎，可使創(chuàng)面不易移動，創(chuàng)腔內(nèi)組織處于閉合狀態(tài)，減少創(chuàng)腔內(nèi)出血及積液或乳汁再次灌注可能，促進(jìn)組織生長，對消除膿腔，促進(jìn)愈合意義重大。

針吸法治療乳腺膿腫操作簡便，可迅速減輕患者痛苦，縮短病程，避免手術(shù)造成的精神壓力，且無手術(shù)瘢痕，最大程度保留患者泌乳功能，提高母乳喂養(yǎng)率，患者易接受。一般患者于乳腺炎發(fā)病3～5天即有膿腫形成，便可采取穿刺抽膿治療，同時應(yīng)用中藥進(jìn)行輔助治療，效果更好。

膿腫位置較深或初期使用抗炎藥物導(dǎo)致病程遷延，不易盡早發(fā)現(xiàn)，對于病程較長，膿液稠厚，或呈蜂窩狀膿腔者，針吸法治療效果欠佳，應(yīng)盡早切開引流。

(五)預(yù)防

除增加孕婦的抵抗力外，主要是防止乳汁淤積，同時要預(yù)防和治療嬰兒口腔炎癥，防止乳頭破損。要養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣，不讓嬰兒含乳頭睡覺，注意哺乳前后清洗乳頭，并積極治療已發(fā)生的乳頭皸裂。

（丁小紅　李潔　蔣奕）