第四節　乳房的神經分布

乳房由第2～6肋間神經皮膚側支及頸叢第3～4支支配。乳房上部皮膚感覺來源于頸叢的第3～4支支配，下部的皮膚感覺來源于肋間神經的皮膚側支，分內側支和外側支。內側支在胸骨旁穿出胸大肌支配乳腺內側皮膚，外側支在腋前線前鋸肌的部位穿出，支配乳腺外側皮膚。

肋間臂神經絕大多數起源于第2肋間神經的皮膚側支，最粗大，在腋窩與臂內側皮神經和第3肋間神經的皮膚側支的外側支組成肋間臂神經，橫過腋窩，穿過背闊肌的白色肌膜，而進入上臂內側及背部皮膚，屬于感覺神經，主司上臂內側和腋窩皮膚的感覺。多數肋間臂神經從第2肋間穿出后，有1～3個分支，走向腋窩脂肪組織、側胸壁乳腺腺體和副乳腺。在解剖腋窩時，常在腋靜脈的下緣遇到臂內側皮神經，切斷腋靜脈的各分支時，若損傷了臂內側皮神經，會導致上臂后內側部位及肘關節有麻木感。乳腺癌根治術中自胸壁分離胸小肌時，應確認臂內側皮神經與胸小肌分離，避免與血管一起結扎，否則術后常引起患者上臂疼痛。

近十余年來，隨著外科手術技術的熟練和早期病例比例的明顯增加，為防止術中損傷神經，導致患者術后感覺障礙，期待保障術后功能正常，提高生活質量，肋間臂神經變異分型研究文獻逐年增多。綜合文獻，根據肋間臂神經外側皮支穿出于胸壁外分支的情況，目前國內應用最多的是五型分類法。

(一)五型分類法

1.單干型

自第2肋間發出后行走于腋窩脂肪淋巴組織中，越過背闊肌前緣支配上臂內側和腋窩感覺，中途無分支。

2.單干分支型

在主干發出1～2cm后，分為2～3支與上臂內側皮神經或第3肋間神經分支融合，支配前臂內側和側胸壁皮膚感覺。

3.Ⅱ干型

指肋間臂神經穿出胸壁時即分為Ⅱ支。

4.Ⅲ干型

指肋間臂神經穿出胸壁時即分為Ⅲ支。

5.缺失型

指肋間臂神經缺如。

(二)六型分類法

國外Cunnick等于2000年首次闡述了肋間臂神經的解剖學分型，將其分為六型。

1.單獨起源于第2肋間，單干無分支，占42%。

2.單獨起源于第2肋間，分為一支粗的主干和一支細的分支，占22%。

3.單獨起源于第2肋間，平均分為兩條分支，占11%。

4.雙干型：分別起源于第1、第2肋間直徑相仿的兩根神經，無明顯分支，占9%。

5.分別起源于第2肋間的兩根神經，組合成一根神經，無明顯分支，占9%。

6.單獨起源于第2肋間，分為一條主干和至少2～5條分支，占7%。

上海交通大學醫學院附屬新華醫院韓寶三教授團隊的臨床觀察發現，肋間臂神經變異遠遠多于上述分型。所謂“干”和“支”的涵義是有所差異的，通常“干”指主干和主流，“支”指分支和末節，盡管多數肋間臂神經來源于第2肋間，但是部分可以起源于第1肋間和第3肋間，上述兩種分型中均未對來源于第3肋間的變異進行描述，罕見有來源于第4肋間的分支合并入第2肋間主干。為了更好地記憶和便于手術中理解肋間臂神經的變異，我們提倡根據肋間的穿出部位和數目的多少可以初步分為單干交通型、雙干型、雙干V型、雙干H交通型、胸肌分支型和缺失型等，但是每一種類型都有不同的變異，不同干之間常常有分支交通，我們稱之為交通型，即使是同一種型其交通型的分支并不完全一致(圖1-24～圖1-27)。另外，肋間臂神經也不完全是感覺神經，個別會含有運動神經纖維，總之肋間臂神經變異較多，目前還缺少詳細的文獻研究和描述，需要多中心、大數據重新分型，盡可能的描述和涵蓋其變異(圖1-24～圖1-27)。

肋間臂神經也不完全是感覺神經，個別會含有運動神經纖維(圖1-28)，可以看到第2肋間神經自胸壁穿出后分布于胸肌，關于這部分的變異，目前還缺少詳細的文獻研究和描述。

乳頭、乳暈的神經支配：由第3、第4、第5肋間神經外側皮支、前皮支支配，第4肋間神經皮支的前支，在腋中線平第4肋間隙的高度進入前鋸肌，在其筋膜深面穿約3mm厚的肌纖維達胸大肌外側緣，然后繞過肌緣以直角轉向前，經胸大肌外側緣，距乳房外側緣1.5～2.0cm處，從其基底面進入乳房。其定位點是胸大肌外側緣與第4肋間隙的交叉點。第4肋間神經的外側皮支在淺筋膜內行走，于左乳4點，右乳8點位置，均與乳頭垂直線約成60°進入乳房后，行至乳房外側緣與乳頭連線的中點，神經分出淺支到達乳暈和乳頭。其分支一般有5支，其中央支到達乳頭，2條上支到達乳暈上半，2條下支到達乳暈下半。下方那條進入乳暈的位置：左側在乳房的5點鐘處，右側在乳房的7點鐘處。在2條上支中，上方的那條終止于乳房的實質內。其他分布于乳房的肋間神經通常不分支進入乳頭和乳暈。

第4肋間神經外側皮支是支配乳頭的主要神經。第3、第5肋間神經外側皮支、前皮支，也有部分參與、支配乳頭。

乳頭、乳暈區外下象限，較其他3個象限神經分布密集，且神經纖維束數目呈向心性遞增，所以乳頭、乳暈區較乳房其他部位更敏感，尤其是乳頭神經分布豐富，感覺更敏銳。鑒于此，在行乳房整形或乳暈區手術采用切口時，左側者宜在乳暈周緣的10點、11點至5點處；右側者宜在7點、6點到2點處。乳暈切口不宜選在：左乳暈3～6點處，右乳暈6～9點處，即雙側外下象限(圖1-29)。同時避免乳頭、乳暈外下象限內過多的操作損傷。保護好第3～5肋間神經及其分支，也就避免因這一區域神經損傷所導致的乳頭、乳暈區感覺障礙或乳頭的勃起障礙發生，取得更為理想的手術效果，有重要的臨床意義。