第五節　乳房的淋巴引流

乳房內含有豐富的淋巴管網，并互相吻合成叢，并同整個胸部、頸部、腋下、腹部、脊椎等處之淋巴網相連通，且左右兩側乳房內之淋巴管亦相互溝通，甚至跨越中線，注入對側腋下淋巴結群。了解乳腺淋巴系統構成及淋巴引流的方向，對了解乳腺癌的臨床表現及治療方法都是非常重要的，對研究乳腺癌的淋巴轉移也有重要意義，淋巴轉移途徑是乳腺癌遠處轉移的主要途徑之一。

乳房淋巴系統由乳腺內的淋巴管、向外引流的淋巴管及區域淋巴結組成(圖1-30)。

一、乳房內淋巴管及相關淋巴管

(一)乳房皮膚的淋巴管

乳房是由皮膚組織衍生的復管泡狀腺，因此與其他皮膚的淋巴引流相似，在乳房皮膚的表皮內無淋巴管，在乳頭、乳暈和乳暈周圍皮膚真皮內有淺、深兩層毛細淋巴網，淺層的毛細淋巴管網位于真皮的乳頭下層，網眼小，較細而密集，管腔內無瓣膜，淺層的毛細淋巴管網注入深層的毛細淋巴管網，淺層淋巴管網與周圍皮膚的淺層淋巴毛細管網有廣泛的交通，當淺層淋巴管網被乳腺癌侵犯或被癌細胞栓塞時，可引起淋巴阻滯，導致皮膚水腫，呈現“橘皮征”。當乳腺癌侵犯乳腺實質并阻塞乳腺皮膚內淋巴管與乳腺實質內淋巴管交通時，就產生淋巴逆流，腫瘤細胞可隨乳腺皮膚淋巴管內的逆流淋巴液，經周圍皮膚四通八達的淋巴管轉移到對側乳腺、對側腋窩淋巴結或胸腹部皮膚。乳腺癌術后局部皮瓣復發，除種植性轉移的可能性外，皮膚淋巴管網腫瘤細胞的浸潤為重要原因。

皮膚深層淋巴管網位于真皮與皮下組織交界處，較粗且稀疏，管腔有瓣膜，自皮膚深層淋巴管網發出的淋巴管深入皮下吻合成叢，并向乳頭方向集中，在乳暈下形成特別發達的乳暈下淋巴管叢，乳腺周圍皮膚深層淋巴管網在皮下組織淺層形成乳暈周圍淋巴管叢，此二叢匯集成較大的集合淋巴管，與血管伴行于皮下，最后回流到局部淋巴結。一般認為乳暈下淋巴管叢豐富，且與乳腺實質內淋巴管相交通，對皮膚淋巴液回流起重要作用，但Turner認為并無重要意義。

(二)乳腺實質的淋巴管

乳腺實質的淋巴管始于小葉周圍結締組織內的毛細淋巴管網，網眼較小但較密集，非常豐富，該網發出的淋巴管在乳腺小葉周圍結締組織的血管和輸乳管周圍吻合成淋巴管叢，沿輸乳管向乳頭聚集，匯入乳暈下淋巴管叢，一般認為乳房皮膚及乳頭、乳暈的淋巴管向深注入乳暈下淋巴管叢，而乳腺實質淋巴管向淺匯入乳暈下淋巴管叢，互相吻合溝通，當乳腺實質被惡性腫瘤浸潤，淋巴由此通道回流受阻時，腫瘤細胞隨淋巴液逆流，經皮膚毛細淋巴管網轉移到對側乳腺、對側腋窩淋巴結及胸腹部皮膚、皮下。但Turner在研究乳腺癌病理切片時發現乳暈下淋巴管叢不明顯，且很少見到腫瘤細胞，不支持前文的說法。他認為乳腺實質的集合淋巴管主要是伴隨營養乳腺的血管走行，乳暈下淋巴管叢對乳腺實質的淋巴引流無關緊要。

乳腺后面淺筋膜深層的毛細淋巴管較粗，網眼大而稀疏，其淋巴管匯入胸肌筋膜的淋巴管叢，或向前匯入乳暈下淋巴管叢。乳腺前面(淺筋膜淺層)的淋巴管較細，網眼小而密集，由該網發出的淋巴管匯入乳暈下淋巴管叢或直接注入局部淋巴結。

(三)胸前外側壁的淺組淋巴管

胸壁的淋巴引流與乳腺癌的淋巴轉移關系密切，一并敘述。淺組淋巴管起自胸壁皮膚的毛細淋巴管網，皮膚的毛細淋巴管網亦分為淺深兩層。淺層毛細淋巴管網注入深層的毛細淋巴管網，深層毛細淋巴管網發出的淋巴管走行于皮下組織，互相吻合成淋巴管叢，由該叢發出集合淋巴管，走向局部淋巴結。一般認為整個胸壁前外側及臍以上腹壁的淋巴管都是向腋窩淋巴結引流的，即使位置很低的乳腺癌，如已侵及乳房下方的皮膚，其淋巴轉移也首先匯入腋窩淋巴結。而臍平面以下的腹壁淋巴液則是向腹股溝淋巴結引流。

起自鎖骨下方的一部分集合淋巴管向上越過鎖骨，可直接注入鎖骨上淋巴結；起自胸骨柄前方的1～2條集合淋巴管向上注入位于頸靜脈切跡上方的頸前淺淋巴結。

另外胸壁淺組的集合淋巴管有時可越過正中線，而匯入對側的集合淋巴管或注入對側的局部淋巴結，而上腹部的部分集合淋巴管可沿肝鐮狀韌帶向肝被膜引流。這是乳腺癌發生對側乳腺、腋窩、肝臟、腹腔轉移的途徑之一。

(四)胸前外側壁深組淋巴管

胸前外側壁深組淋巴管包括胸大小肌、前鋸肌、背闊肌及肋間肌的淋巴管。胸大肌上部和胸小肌發出的集合淋巴管，經過腋淋巴結的胸肌間群直接注入腋窩淋巴結的尖群。胸大肌的下部和前鋸肌淺側的集合淋巴管沿胸外側動脈、靜脈走向外上方，注入腋窩淋巴結前群或中央群。背闊肌前部的集合淋巴管沿肩胛下血管注入腋淋巴結的后群。胸大肌的鎖骨及胸骨起始部的一部分集合淋巴管向上注入鎖骨上淋巴結和頸前淋巴結。肋間肌前部的集合淋巴管與胸大肌內側部的集合淋巴管向內側走行，注入胸骨旁淋巴結；肋間肌中后部集合淋巴管與背部深層肌肉的集合淋巴管則可經肋間中間淋巴結或直接注入肋間后淋巴結。

二、乳房淋巴的流向

乳房的皮膚、皮下結締組織及乳腺實質的淋巴管叢匯合為集合淋巴管，最后匯合為較粗的輸入淋巴管。乳腺的淋巴管主要流入腋窩淋巴結，約占引流的75%，約20%～25%引流到胸骨旁淋巴結，少數可注入鎖骨上淋巴結，此外部分可引流到膈下、腹壁和對側腋窩等。所以乳腺癌發生淋巴結轉移時腋窩淋巴結為最重要的第一站，研究表明乳腺內原發腫瘤愈大，腋窩淋巴結轉移愈嚴重，可見早診之重要。腋淋巴結有無轉移，對指導預后有重要意義。另外淋巴管之間尚有一些互相交通的管道，進入輸乳管的淋巴液有時可循短路繞過前面的淋巴結而進入下一站淋巴結。在淋巴管和小靜脈之間亦有許多吻合存在，淋巴液可不經局部淋巴結而直接進入血流，在臨床上有少數乳腺癌腋窩淋巴結未發現轉移時，已發生了遠處轉移，即使早期乳腺癌也如此。

1.主要引流途徑

①乳腺外側部及中央的集合淋巴管，向外上方走行，經過胸大肌外緣，沿胸外側動脈、靜脈向上，注入腋淋巴結的前群及中央群。②乳腺內側部的集合淋巴管，向內側走行，穿過胸大肌和第1～5肋間隙，注入胸骨旁淋巴結。③乳腺底部的集合淋巴管，穿過胸大肌，經胸肌間淋巴結或直接沿胸小肌上緣，注入腋淋巴結尖群和前群。亦可沿胸小肌下緣注入腋淋巴結中央群和前群。另一少部分集合淋巴管向后注入肋間淋巴結。④乳腺內上部的部分集合淋巴管有時可穿過胸大肌，向上直接注入鎖骨上淋巴結。

乳腺各部淋巴引流方向并無恒定的界限，乳腺任何部位的淋巴液均可引流到腋窩淋巴結，亦可回流到胸骨旁淋巴結。換言之，腋窩淋巴結既可接受來自乳腺外側的淋巴液，亦可接受來自乳腺內側的淋巴液。胸骨旁淋巴結則亦可接受來自乳腺外側的淋巴液。

2.其他或病理性引流途徑

①當腫瘤較大，阻塞乳腺實質的淋巴液按正常通路匯流時，產生淋巴逆流，腫瘤細胞可隨乳腺皮膚淋巴管內的逆流淋巴液轉移到對側乳腺、對側腋窩、胸腹壁皮膚，或沿腹直肌前鞘轉移到肝臟。②當惡性腫瘤侵犯胸大肌、胸小肌時，可循胸大肌、胸小肌的淋巴引流，轉移到腋窩淋巴結或鎖骨上淋巴結及胸骨旁淋巴結。胸大肌后面的深部淋巴管也可能越過中線到達對側乳腺，但這種癌轉移途徑很少見。③惡性腫瘤侵及肋間肌時，則可隨肋間集合淋巴管轉移到胸骨旁淋巴結及肋間后淋巴結，肋間后淋巴結可收納胸膜及脊椎的淋巴回流，腫瘤細胞可沿肋間淋巴結轉移到胸膜和脊椎，臨床上可見胸腔血性胸水、X線片可見椎體骨破壞等轉移征象。④胸骨旁淋巴逆流：由于胸骨旁淋巴結收納上腹壁及肝臟淋巴回流，發生淋巴逆流時，腫瘤細胞可轉移到腹腔及肝臟等，胸骨旁淋巴結與縱隔淋巴結有廣泛的交通，則可引起縱隔淋巴結轉移及胸膜轉移。⑤引流到膈下淋巴結，有時乳腺的淋巴也可能從乳腺的內下部沿著皮膚深筋膜淋巴管，經過上腹部穿透腹壁到達膈下淋巴結，引起腹腔內轉移。

三、與乳房有關的區域淋巴結

(一)腋淋巴結

一般認為腋淋巴結總數在30～60個之間，腋淋巴結沿腋窩神經血管排列，根據其位置和收納淋巴的范圍及臨床需要，腋窩淋巴結有解剖學分組(表1-2)與臨床分組兩種分組方法。

1.解剖學分組

(1)前群：

又稱胸肌間淋巴結或乳房外側群淋巴結，1～7個，沿胸外側動脈、靜脈排列，位于腋窩內側壁，第2～4肋淺面，接受臍以上的腹前側壁和胸前外側壁及乳腺中央部和外側部的集合淋巴管，乳腺癌時常可累及該組淋巴結，在腋前皺襞深面可觸及，但需與Spence腋尾部鑒別。該組淋巴結的輸出淋巴管注入中央群和尖群淋巴結。

(2)外側群：

又稱外側群淋巴結或腋靜脈群淋巴結，在肩胛下靜脈的遠側端沿腋靜脈排列，位于腋窩外側壁，接受上肢的淋巴回流，此組淋巴結一旦出現轉移，易和腋靜脈粘連，難以清除。

(3)后群：

又稱肩胛下淋巴結，1～8個，位于腋窩的后壁，沿肩胛下動脈、靜脈排列，自胸側壁直到腋靜脈，肩胛下血管根部淋巴結亦歸該群。接受腹后壁及胸后壁淺層的集合淋巴管，其輸出淋巴管注入中央群淋巴結和尖群淋巴結，在乳腺癌腋窩淋巴結轉移中居第4位，如被累及，在腋后皺襞的深面可觸到腫大的淋巴結。胸背神經穿過該組淋巴結，術中應保護。

(4)中央群：

位于腋窩中央，埋于腋動脈、靜脈后下方的脂肪組織內，為腋窩中最大的淋巴結群，接受腋窩淋巴結前群、外側群和后群的輸出淋巴管并直接收納乳腺一部分集合淋巴管，輸出管注入尖群淋巴結，乳腺癌時中央群的轉移率最高。累及該組淋巴結，可在腋前后皺襞間觸到腫大的淋巴結。

(5)尖群：

稱為鎖骨下淋巴結或尖群淋巴結，位于腋窩尖頂部，在胸小肌和鎖骨下肌之間，沿腋靜脈的近端排列，接受腋窩淋巴結的前、外側、后、中央群及胸肌間淋巴結的輸出淋巴管，輸出淋巴管組成鎖骨下淋巴干，左側鎖骨下淋巴干注入胸導管或直接注入左鎖骨下靜脈，右側鎖骨下淋巴干注入右淋巴導管或直接注入右頸靜脈角。尖群是腋窩淋巴結最后的過濾站，左側尖群淋巴結輸出管的92%與鎖骨上淋巴結相通，右側80%與鎖骨上淋巴結相通，因此該群淋巴結轉移時已提示鎖骨上淋巴結可能有轉移，表明乳腺癌已屬晚期，手術根治為時已晚。該組淋巴結位置較深，在行保留胸大肌、胸小肌乳腺癌改良根治術時，清除比較困難。

2.臨床分組

腋窩淋巴結Berg(1955)按其淋巴結所在部位與胸小肌邊緣的關系，分為胸小肌外側(Ⅰ級，LevelⅠ)、胸小肌深面(Ⅱ級，LevelⅡ)、胸小肌內側(Ⅲ級，LevelⅢ)3組。并發現乳腺癌僅有Ⅰ級淋巴結轉移時，5年生存率為62%；Ⅱ級淋巴結轉移時，5年生存率為47%；Ⅲ級淋巴結轉移時，5年生存率僅為31%。即轉移的位置愈高，預后愈差。該分組方法對治療方法的選擇，預后估計均有一定指導意義，便于臨床應用。

(二)胸肌間淋巴結

又稱Rotter淋巴結，在胸大肌、胸小肌之間，沿胸肩峰動脈的胸肌支排列，此淋巴結較少，約1～4個，平均1.7個，接納胸大肌、胸小肌及乳腺后面的淋巴回流，輸出管進入尖群(鎖骨下)淋巴結，手術時切除胸大肌才能找到并清除徹底。

(三)胸骨旁淋巴結

又稱內乳淋巴結、乳內淋巴結、胸廓內淋巴結或胸骨后淋巴結，一般3～7個，平均4個。位于胸骨兩旁，沿胸廓內動靜脈排列，分布于第1～6肋間隙近胸骨側深處(即胸骨后面)，以第1～3肋間最為多見，每側每肋間可有1個，典型分布每側4～5個。一般長度約2～4mm，形扁質軟。惡性腫瘤累及時變大變硬，常呈圓形。接受胸前壁、肋胸膜前部、乳腺內側部和上腹前壁的集合淋巴管，此外還接納上縱隔、胸膜、肝腦等部位的淋巴回流，因此乳腺癌可經此途徑逆行轉移至上述部位。左右兩側乳內淋巴干(縱形)，在第1肋間水平有交通。腫瘤細胞可以由此轉移到對側乳房或腋窩淋巴結。左右兩側縱行的乳內淋巴干伴胸廓內動、靜脈上行。通常將胸骨旁淋巴結及其淋巴管合稱為內乳淋巴結鏈，該鏈位于胸廓內動脈內側或外側，距胸骨緣約0.80～1.25cm。胸骨旁淋巴結的輸出淋巴管注入鎖骨上淋巴結，或左側注入胸導管，右側注入右淋巴導管，少數還可直接注入頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合處靜脈角，故乳腺癌一旦轉移到內乳淋巴結，也就有了一條血行播散的捷徑。研究證明，任何部位的乳腺癌均可發生胸骨旁淋巴結轉移。本組淋巴結乳腺癌的轉移率占17.6%，但腋窩淋巴結無轉移時，胸骨旁淋巴結轉移不超過10%，已有淋巴結轉移時，胸骨旁淋巴結轉移率為20%～40%，說明胸骨旁淋巴結轉移率與腋窩淋巴結轉移呈正相關關系。當惡性腫瘤越位于乳腺內側或中央部，其胸骨旁淋巴結轉移的概率越高。天津市腫瘤醫院統計，乳腺癌位于乳腺內側時其陽性率為45.0%，位于中部時為39.0%，位于外側時僅為29.3%。

(四)肋間淋巴結

肋間淋巴結可分為前、中、后3群。一般所謂肋間淋巴結，僅指肋間后淋巴結。

1.肋間前淋巴結

位于腋前線之前，肋骨與肋軟骨交界處附近的肋間隙內，埋于胸內筋膜淺側的疏松結締組織中，在各個肋間隙有1～2個，多為圓形，收納胸前壁的集合淋巴管，向前注入胸骨旁淋巴結。

2.肋間中間淋巴結

位于肋角至腋前線之間的肋間隙內，沿肋間血管和神經分布，多為圓形，每肋間可見1～2個，但常缺如，收納胸側壁的集合淋巴管，其輸出淋巴管注入肋間后淋巴結或椎前淋巴結，第2、3肋間隙淋巴結的輸出管，注入腋窩淋巴結。

3.肋間后淋巴結(肋間淋巴結)

位于肋骨小頭和椎體聯結處附近，每個肋間隙有1～3個，惡性腫瘤一旦侵犯肋間肌，則可隨著肋間的集合淋巴管引流到肋間后淋巴結，其輸出淋巴管注入胸導管和鎖骨上淋巴結。肋間后淋巴結還可收納胸膜及脊椎的淋巴回流，腫瘤細胞可沿肋間淋巴結轉移到胸膜和脊椎。

(五)鎖骨上淋巴結

鎖骨上淋巴結為頸深淋巴結的最下群，位于鎖骨內1/3的后方，沿鎖骨下動脈和臂叢排列，收納腋尖群淋巴結和胸骨旁淋巴結大部分的淋巴回流，其輸出管與頸深淋巴結輸出管合成頸干，匯入胸導管或右淋巴導管，或直接注入靜脈角，鎖骨上淋巴結一般為10個左右，乳腺癌伴有鎖骨上淋巴結轉移時，很有可能進入靜脈，造成血道全身轉移，根據美國癌癥聯合委員會(AJCC)第6版TNM分期，重新將鎖骨上淋巴結轉移分為N3，而不是M1。