學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握　過期妊娠的診斷及處理原則。

熟悉　過期妊娠的概念及對母兒的影響。

了解　過期流產(chǎn)的病因及病理。

平時月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達到或超過42周（≥294日）尚未分娩者，稱為過期妊娠（posはerm pregnancy）。其發(fā)生率占妊娠總數(shù)3%～15%。過期妊娠時胎兒窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征、過熟綜合征、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡、巨大兒以及難產(chǎn)等不良結(jié)局發(fā)生率增高，并隨妊娠期延長而增加。

過期妊娠可能與下列因素有關(guān)：

內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高，孕激素優(yōu)勢，抑制前列腺素和縮宮素的作用，延遲分娩發(fā)動，導(dǎo)致過期妊娠。

部分過期妊娠胎兒較大，導(dǎo)致頭盆不稱和胎位異常，使胎先露部不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，反射性子宮收縮減少，容易發(fā)生過期妊娠。

如無腦兒，由于無下丘腦，垂體-腎上腺軸發(fā)育不良或缺如，促腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)生不足，胎兒腎上腺皮質(zhì)萎縮，使雌激素的前身物質(zhì)16α-羥基硫酸脫氫表雄酮不足，從而雌激素分泌減少；或小而不規(guī)則的胎兒不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致過期妊娠。

某家族、某個體常反復(fù)發(fā)生過期妊娠，提示過期妊娠可能與遺傳因素有關(guān)。胎盤硫酸酯酶缺乏癥（placental sulfatase deficiency）是一種罕見的伴性隱性遺傳病，可導(dǎo)致過期妊娠，其發(fā)生機制是胎兒腎上腺與肝臟產(chǎn)生的16α-羥基硫酸脫氫表雄酮，因胎盤缺乏硫酸酯酶，不能脫去硫酸根轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫技按迫迹瑥亩寡贫技按迫济黠@減少，降低子宮對縮宮素的敏感性，使分娩難以啟動。

過期妊娠的胎盤病理有兩種類型。一種是胎盤功能正常，除重量略有增加外，胎盤外觀和鏡檢均與妊娠足月胎盤相似。另一種是胎盤功能減退，肉眼觀察胎盤母體面呈片狀或多灶性梗死及鈣化，胎兒面及胎膜常被胎糞污染，呈黃綠色。鏡下見胎盤絨毛內(nèi)血管床減少，絨毛間腔變窄，間質(zhì)纖維化增加，合體細胞小結(jié)增多，其中部分斷裂、脫落，絨毛表面有纖維蛋白沉積，出現(xiàn)鈣化灶，絨毛上皮與血管基膜增厚。另外有絨毛間血栓、胎盤梗死、絨毛周圍纖維素或胎盤后血腫增加等胎盤老化現(xiàn)象。電鏡下見合體細胞表面微絨毛及細胞內(nèi)吞飲小泡明顯減少，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)空泡變。這些變化均明顯降低胎盤合成、代謝、運輸及交換等功能。

正常妊娠38周后，羊水量隨妊娠推延逐漸減少，妊娠42周后羊水減少迅速，約30%減至300ml以下；羊水糞染率明顯增高，是足月妊娠的2～3倍，若同時伴有羊水過少，羊水糞染率達71%。

過期妊娠胎兒生長模式與胎盤功能有關(guān)，可分以下3種：

胎盤功能正常者，能維持胎兒繼續(xù)生長，約25%成為巨大兒，其中5.4%胎兒出生體重＞ 4500g。

過熟兒表現(xiàn)出過熟綜合征的特征性外貌，與胎盤功能減退、胎盤血流灌注不足、胎兒缺氧及營養(yǎng)缺乏等有關(guān)。典型表現(xiàn)為：皮膚干燥、松弛、起皺、脫皮，脫皮尤以手心和腳心明顯；身體瘦長、胎脂消失、皮下脂肪減少，表現(xiàn)為消耗狀；頭發(fā)濃密，指（趾）甲長；新生兒睜眼、異常警覺和焦慮，容貌似“小老人”。因為羊水減少和胎糞排出，胎兒皮膚黃染，羊膜和臍帶呈黃綠色。

小樣兒可與過期妊娠共存，后者更增加胎兒的危險性，約1/3過期妊娠死產(chǎn)兒為生長受限小樣兒。

除上述胎兒過熟綜合征外，胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息及巨大兒等圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率均明顯增高。

產(chǎn)程延長和難產(chǎn)率增高，使手術(shù)產(chǎn)率及母體產(chǎn)傷明顯增加。

準(zhǔn)確核實孕周，確定胎盤功能是關(guān)鍵。

①以末次月經(jīng)第一日計算：平時月經(jīng)規(guī)則、周期為28～30日的孕婦停經(jīng)≥42周尚未分娩，可診斷為過期妊娠，若月經(jīng)周期超過30日，應(yīng)酌情順延；②根據(jù)排卵日推算：月經(jīng)不規(guī)則、哺乳期受孕或末次月經(jīng)記不清的孕婦，可根據(jù)基礎(chǔ)體溫提示的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期，若排卵后≥280日仍未分娩者可診斷為過期妊娠；③根據(jù)性交日期推算預(yù)產(chǎn)期；④根據(jù)輔助生育技術(shù)（如人工授精、體外受精-胚胎移植術(shù)）的日期推算預(yù)產(chǎn)期。

早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)時間、胎動開始出現(xiàn)時間以及早孕期婦科檢查發(fā)現(xiàn)的子宮大小，均有助于推算孕周。

1）根據(jù)B型超聲檢查確定孕周：多數(shù)學(xué)者認為最準(zhǔn)確的孕周估計在早孕期，此時期生物學(xué)變異相對較少。①頭臀長度（crown-rump length，CRL）：妊娠7～12周，測量頭臀徑（CRL）是估計孕周最準(zhǔn)確的方法，孕齡（周）= CRL（cm）+ 6.5。當(dāng)CRL ＞ 84mm時，不建議繼續(xù)用此方法確定孕周，而雙頂徑此時仍可用于孕周的確定。②妊娠囊（gestational sac，GS）：多數(shù)學(xué)者采用妊娠囊平均內(nèi)徑估計孕齡大小，所測得的妊娠囊平均內(nèi)徑（mm）加上30即為妊娠天數(shù)，適用于妊娠7周內(nèi)，即：孕齡（d）=妊娠囊平均內(nèi)徑（mm）+ 30。經(jīng)腹超聲測定的孕囊直徑用于確定孕周更為精確。經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲測得的CRL均可應(yīng)于孕周的確定。

2）根據(jù)妊娠初期血、尿hCG增高的時間推算孕周。

妊娠超過40周的孕婦，通過計數(shù)胎動進行自我監(jiān)測尤為重要。胎動計數(shù)＞ 30次/12小時為正常，＜ 10次/12小時或逐日下降超過50%，應(yīng)視為胎盤功能減退，提示胎兒宮內(nèi)缺氧。

無應(yīng)激試驗（NST）每周2次，胎動減少時應(yīng)增加檢測次數(shù)。NST無反應(yīng)型需進一步做縮宮素激惹試驗（OCT），若多次反復(fù)出現(xiàn)胎心晚期減速，提示胎盤功能減退，胎兒明顯缺氧。因NST存在較高假陽性率，需結(jié)合B型超聲檢查，估計胎兒安危。

1980年Manning利用胎兒電子監(jiān)護儀和B型超聲聯(lián)合監(jiān)測胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。綜合監(jiān)測比任何單獨監(jiān)測更準(zhǔn)確。監(jiān)測內(nèi)容包括NST、胎動、胎兒呼吸運動、肌張力、羊水量。Manning評分法滿分為10分，10～8分，無急慢性缺氧，8～6分可能有急或慢性缺氧，6～4分有急或慢性缺氧，4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。近年提出應(yīng)用改良BPP監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危（NST +羊水量測定），最大羊水暗區(qū)垂直直徑＜ 3cm提示胎盤功能減退，＜ 2cm提示胎兒宮內(nèi)明顯缺氧。另外，臍血流儀檢查胎兒臍動脈血流S/D比值，協(xié)助判斷胎盤功能與胎兒安危。

單次尿E/C比值＜ 10提示胎盤功能減退。

觀察羊水顏色，若已破膜，可直接觀察到流出的羊水有無糞染。

應(yīng)根據(jù)胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞健?

已確診過期妊娠，終止妊娠的指征有：①宮頸條件成熟；②胎兒體重≥4000g或胎兒生長受限；③12小時內(nèi)胎動＜ 10次或NST為無反應(yīng)型，OCT陽性或可疑；④尿E/C比值持續(xù)低值；⑤羊水過少和（或）羊水糞染。終止妊娠的方法應(yīng)酌情而定。

宮頸條件成熟、Bishop評分＞ 7分者，縮宮素靜脈滴注或人工破膜引產(chǎn)；胎頭已銜接者，通常采用人工破膜，破膜時羊水多而清者，可靜脈滴注縮宮素，在嚴密監(jiān)視下經(jīng)陰道分娩。宮頸條件未成熟者先行促宮頸成熟，應(yīng)用前列腺素制劑如可控釋地諾前列酮栓，或機械性方法如低位水囊等促宮頸成熟。進入產(chǎn)程后，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦左側(cè)臥位、吸氧。產(chǎn)程中最好連續(xù)監(jiān)測胎心，注意羊水性狀，必要時取胎兒頭皮血測pH，及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并及時處理。過期妊娠時，常伴有胎兒窘迫、羊水糞染，分娩時應(yīng)做相應(yīng)準(zhǔn)備。胎兒娩出后立即在直接喉鏡指引下行氣管插管吸出氣管內(nèi)容物，以減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生。過期兒病率和死亡率均增高，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理新生兒窒息、脫水、低血容量及代謝性酸中毒等并發(fā)癥。

過期妊娠時，胎盤功能減退，胎兒儲備能力下降，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

過期妊娠是指平時月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達到或超過42周尚未分娩者。過期妊娠常引起胎兒窘迫、胎糞吸入、過熟綜合征、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡、難產(chǎn)、巨大兒等，母體難產(chǎn)率增加，圍產(chǎn)兒病率增加。診斷過期妊娠時準(zhǔn)確核實孕周，確定胎盤功能是關(guān)鍵。核實孕周可以根據(jù)末次月經(jīng)、排卵日期、性交日期、胚胎植入日期、早孕反應(yīng)、胎動出現(xiàn)時間等，B型超聲檢查對于核對孕周有重要意義。通過胎動計數(shù)、胎兒電子監(jiān)護、B型超聲檢查、生物物理評分等判斷胎兒安危狀況，根據(jù)胎兒、母體情況給予促宮頸成熟、引產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等相關(guān)處理。

1.過期妊娠的危害性？　

2.如何診斷過期妊娠？