學習目標

掌握　異位妊娠的定義與分類，輸卵管妊娠的病因、病理和臨床表現及診斷，輸卵管妊娠的鑒別診斷和治療。

了解　其他部位異位妊娠的定義和診斷。

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠（ectopic pregnancy），習稱宮外孕（extrauterine pregnancy）。異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，發病率約2%，是孕產婦死亡原因之一。異位妊娠依據受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠（圖8-1）。而以輸卵管妊娠最常見。占異位妊娠95%左右，典型臨床表現為停經后腹疼與陰道流血。其中壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為峽部、傘部，間質部妊娠較少見。近年來，由于對異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的存活率和生育保留能力明顯提高。

是輸卵管妊娠的主要病因。包括輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。輸卵管黏膜炎可使黏膜皺褶粘連，管腔變窄，或使纖毛功能受損，從而造成受精卵在輸卵管內運行受阻而于該處著床；輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管漿膜層或漿肌層，闌尾炎、盆腔結核、腹膜炎及子宮內膜異位癥、流產和分娩后感染可致輸卵管周圍粘連、輸卵管扭曲、管腔狹窄、蠕動減弱，影響受精卵運行。結節性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎，多由結核分枝桿菌感染生殖道引起，該病變的輸卵管黏膜上皮呈憩室樣向肌壁內伸展，肌壁發生結節性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能，導致受精卵運行受阻，容易發生輸卵管妊娠。

曾有輸卵管妊娠史，不管是經過保守治療后自然吸收，還是接受輸卵管保守性手術，再次妊娠復發的概率達10%。有過輸卵管絕育史及手術史者，輸卵管妊娠的發生率為10%～20%。曾因不孕接受輸卵管粘連分離術、輸卵管成型術者再次妊娠時輸卵管妊娠的可能性亦增加。

輸卵管過長、肌層發育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或有輸卵管副傘等因素，均可造成輸卵管妊娠。

盆腔腫瘤的牽拉和壓迫使輸卵管變得細長、紆曲或管腔狹窄或部分堵塞；口服緊急避孕藥失敗或由于施行輔助生殖技術后輸卵管妊娠的發生率增加。內分泌異常、精神緊張也可導致輸卵管蠕動異常或痙攣而發生輸卵管妊娠。

輸卵管管腔狹小，管壁較薄且缺乏黏膜下組織，其肌層遠不如子宮肌壁厚與堅韌，妊娠時不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長發育。常發生以下結局：

多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內，由于蛻膜形成不完整，發育中的胚泡常向管腔突出，最終突破包膜而出血，胚泡與管壁分離，若整個胚泡剝離落入管腔，刺激輸卵管逆蠕動經傘端排出到腹腔，形成輸卵管妊娠完全流產，出血一般不多（圖8-2）。假如胚泡剝離不完整，妊娠產物部分排出到腹腔，部分尚附著于輸卵管壁，形成輸卵管妊娠不全流產，滋養細胞繼續侵蝕輸卵管壁，導致反復出血。出血量和持續時間與殘存在輸卵管壁上絨毛多少有關。如果傘端堵塞血液不能流入盆腔，積聚在輸卵管內，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。如果血液不斷流出并積聚在直腸子宮陷窩，造成盆腔積血和血腫，在血液量多時甚至流入腹腔。

多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。受精卵著床于輸卵管黏膜皺襞間，胚泡生長發育時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最終穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂（圖8-3），輸卵管肌層血管豐富，短期內可發生大量出血，使患者休克，出血量遠較輸卵管妊娠流產多，腹痛劇烈，也可反復出血，在盆腔與腹腔內形成積血和血腫，孕囊可自破裂口排入盆腔。輸卵管妊娠破裂絕大多數為自發性，也可發生于性交或盆腔雙合診后。輸卵管間質部妊娠常與宮角妊娠混用。但嚴格地講，間質部妊娠更靠近輸卵管黏膜，而宮角妊娠則位于宮腔的側上方。雖不多見，但由于間質部管腔周圍肌層較厚，血運豐富，因此破裂常發生于孕12～16周。一旦破裂，癥狀極嚴重，往往在短時間內出現休克。

輸卵管妊娠流產或破裂，若長期反復內出血形成的盆腔血腫未消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。機化性包塊可存在多年，甚至會鈣化形成石胎。

無論輸卵管妊娠流產或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔內或闊韌帶內，多數死亡，有時亦有存活者。若存活胚胎的絨毛組織附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養，可繼續生長發育，形成繼發性腹腔妊娠。

輸卵管妊娠與正常妊娠相同，合體滋養細胞產生hCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，致使月經停止來潮，同時子宮增大變軟，子宮內膜出現蛻膜反應。

若胚胎受損或死亡，滋養細胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發生陰道流血。有時蛻膜可完整剝離，隨陰道流血排出三角形蛻膜管型；有時呈碎片排出。排出的組織見不到絨毛，組織學檢查無滋養細胞，此時血hCG下降。子宮內膜形態學改變呈多樣性，若胚胎死亡已久，內膜可呈增生期改變；若胚胎死亡后部分深入肌層的絨毛仍存活，黃體退化遲緩，內膜仍可呈分泌反應。

輸卵管妊娠的臨床表現與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少和時間長短等有關。在輸卵管妊娠早期，若尚未發生流產或破裂，常無特殊的臨床表現，其過程與早孕或先兆流產相似。

典型癥狀為停經后腹痛與陰道流血。

除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，多有6～8周停經史。有20%～30%患者無停經史，患者容易將異位妊娠的不規則陰道流血誤認為月經，或由于月經過期僅數日而不認為是停經。

是輸卵管妊娠患者的主要癥狀，約占95%。在輸卵管妊娠發生流產或破裂之前，由于胚胎在輸卵管內逐漸增大，常表現為一側下腹部隱痛或者酸脹感。當發生輸卵管妊娠流產或破裂時，突感一側下腹部撕裂樣疼痛，并常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區，主要表現為下腹部疼痛，當血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹時，疼痛可由下腹部向全腹部擴散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

占60%～80%。胚胎死亡后，常有不規則陰道流血，色暗紅或深褐，量少則呈點滴狀，一般不超過月經量，少數患者陰道流血量較多，類似月經。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，這是由子宮蛻膜剝離所致。陰道流血一般常在病灶去除后方能停止。

由于腹腔內出血及劇烈腹痛，病情較輕者出現暈厥，嚴重者出現失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。

輸卵管妊娠流產或破裂時所形成的血腫時間較久的患者，由于血液凝固并與周圍組織或器官（如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網膜等）發生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，通過腹部檢查可捫及。

當腹腔出血不多時，血壓可代償性輕度升高；當腹腔出血較多時，可出現面色蒼白、心率增快等休克表現。

下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為著，但腹肌緊張輕微。出血較多時，叩診有移動性濁音。有些患者下腹部可觸及包塊，若反復出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。

陰道內常有來自宮腔的少許血液。輸卵管妊娠未發生流產或破裂者，除子宮略大較軟之外，仔細檢查可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛。將宮頸輕輕上抬或向左右擺動時可引起劇烈疼痛，稱為宮頸舉痛或搖擺痛，此為輸卵管妊娠的主要體征之一，是因加重了對腹膜的刺激所致。內出血多時，檢查子宮有漂浮感。子宮一側或其后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。病變持續較長時，腫塊機化并變硬，邊界亦漸清楚。輸卵管間質部妊娠時，子宮大小與停經月份基本符合，但子宮不對稱，一側角部突出，破裂所致的征象與子宮破裂極相似。

輸卵管妊娠流產或破裂后，臨床表現明顯，診斷較容易。輸卵管妊娠未發生流產或破裂時，臨床表現不明顯，診斷通常較難，需采用輔助檢查方能確診。

尿或血hCG測定對早期診斷異位妊娠有至關重要。異位妊娠時，患者體內hCG水平較宮內妊娠低。

B型超聲檢查對異位妊娠診斷必不可少，還有助于明確異位妊娠部位和大小。陰道超聲檢查較腹部超聲檢查準確性高。異位妊娠的聲像特點：宮腔內未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲區，且見胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠；若宮旁探及混合回聲區，子宮直腸窩有游離暗區，雖未見胚芽及胎心搏動，也應高度懷疑異位妊娠。由于子宮內有時可見到假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成），有時被誤診為宮內妊娠。將血hCG測定與超聲檢查相配合，對異位妊娠的診斷幫助很大。當血hCG ＞ 2000IU/L、陰道超聲未見宮內妊娠囊時，異位妊娠診斷基本成立。

是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內出血的患者。腹腔內出血最易積聚于直腸子宮陷凹處，即使血量不多，也能經陰道后穹窿穿刺抽出血液。抽出暗紅色不凝血液時，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標本放置10分鐘左右即可凝結。當無內出血、內出血量很少時、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因而陰道后穹窿穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠的可能。

目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標準，而且可以在確診的同時行鏡下微創手術治療。適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產的早期。有大量腹腔內出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。

目前很少依靠診斷性刮宮協助診斷，診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內妊娠流產，如可見到絨毛，可診斷為宮內妊娠，如刮宮后hCG水平明顯下降，可排除異位妊娠，該水平基本無變化可以診斷異位妊娠。

輸卵管妊娠應與流產、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉鑒別，見表8-3。

異位妊娠包括藥物治療和手術治療。

主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。

符合下列條件患者可采用：①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發生破裂或流產；③妊娠囊直徑≤4cm；④血hCG ＜ 2000U/L；⑤無明顯內出血。主要禁忌證為：生命體征不穩定，異位妊娠破裂，妊娠囊直徑≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏動。妊娠可采用全身或局部用藥。常用藥為甲氨蝶呤（MTX）。治療方案：全身用藥MTX 0.4mg/（kg·d），肌注，5日為一療程；若單次劑量肌注常用50mg/m ²體表面積計算，在治療第4日和第7日測血清hCG，若治療后4～7日血hCG下降＜ 15%，應重復劑量治療，然后每周重復測血清hCG，直至血hCG降至5U/L，一般需3～4周。應用MTX治療期間，應超聲和hCG進行嚴密監護，并注意患者的病情變化及藥物毒副反應。若用藥后14日血hCG下降并連續3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情并無改善，甚至發生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應立即進行手術治療。局部用藥可采用在超聲引導下穿刺或在腹腔鏡下將甲氨蝶呤直接注入輸卵管的妊娠囊內。

中醫學認為本病屬血瘀少腹、不通則痛的實證。以活血化淤、消癥為治則，但應嚴格掌握指征。在化學藥物治療的同時也可采用中藥治療。

分為保守手術和根治手術。保守手術為保留患側輸卵管，根治手術為切除患側輸卵管。手術治療適用于：①生命體征不穩定或有腹腔內出血征象者；②診斷不明確者；③異位妊娠有進展者（如血hCG ＞ 3000IU/L或持續升高、有胎心搏動、附件區大包塊等）；④隨診不可靠者；⑤藥物治療禁忌證或無效者。

適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。根據受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇手術方式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產物擠出；壺腹部妊娠行輸卵管切開術，取出胚胎后再縫合；峽部妊娠行病變節段切除及斷端吻合。手術若采用顯微外科技術可提高以后的妊娠率。輸卵管妊娠行保守手術后，殘余滋養細胞有可能繼續生長，再次發生并出血，引起腹痛等，稱為持續性異位妊娠。應及時給予甲氨蝶呤治療，必要時需再進行手術。

適用于無生育要求的輸卵管妊娠內出血并發休克的急癥患者。

是近年治療異位妊娠的主要方法。只要生命體征穩定，腹腔鏡下可以施行輸卵管妊娠的各種保守手術和根治手術。研究表明，同開腹手術相比，腹腔鏡術后輸卵管通暢性、宮內妊娠率及再次異位妊娠率均沒有明顯的差別。

是指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠。因子宮峽部肌層較薄弱，加之瘢痕缺乏收縮能力，CSP在流產或刮宮時可發生致命的大出血。CSP的臨床表現：有子宮下段剖宮產史；此次停經后伴不規則陰道出血。經陰道超聲是診斷CSP的主要手段。一旦確診或高度懷疑應立即住院治療，治療方案個體化。

是指受精卵于子宮殘角內著床并生長發育，多發生于初產婦。其表現為除正常子宮外，還可見一較小子宮，宮腔內有時可見內膜線。殘角子宮肌壁多發育不良，不能承受胎兒生長發育，多數于妊娠14～20周發生肌層完全破裂或不完全破裂，并引起嚴重內出血，癥狀與輸卵管間質部妊娠破裂相似。確診后應及早手術。

指受精卵在卵巢著床和發育，發病率為1∶7000～1∶50 000。卵巢妊娠的診斷標準為：雙側輸卵管正常，胚泡位于卵巢組織內，卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連，胚泡壁上有卵巢組織。卵巢妊娠的臨床表現與輸卵管妊娠極為相似，因此術前往往診斷為輸卵管妊娠或誤診為卵巢黃體破裂。術中經仔細探查方能明確診斷，因此對于切除組織必須常規進行病理檢查。

指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內，發病率約為1∶15 000，母體死亡率約為5%，胎兒存活率僅有1‰。

受精卵著床和發育在宮頸管內者稱為宮頸妊娠，極罕見。發病率為1∶18 000，近年輔助生殖技術的大量應用，宮頸妊娠的發病率有所增高。主要癥狀為無痛性陰道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大量流血。檢查發現宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍，宮頸外口擴張邊緣很薄，內口緊閉，子宮體大小正常或稍大。超聲檢查顯示宮腔空虛，妊娠產物位于膨大的宮頸管內。彩色多普勒超聲可明確胎盤種植范圍。治療包括手術、藥物、子宮動脈栓塞及必要時的子宮切除術。

異位妊娠習稱宮外孕，病因常見于：①輸卵管炎癥：是輸卵管妊娠主要病因，包括輸卵管黏膜炎和周圍炎；②輸卵管妊娠史或手術史；③輸卵管發育不良或功能異常；④其他原因。輸卵管妊娠的病理變化主要是：①輸卵管妊娠流產；多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠；②輸卵管妊娠破裂：于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠，期內可發生大量出血，使患者休克甚至死亡；③陳舊性宮外孕；④繼發性腹腔妊娠；⑤持續性異位妊娠；保守性手術后血β-hCG不降反而上升；異位妊娠癥狀與體征未好轉，甚至出現破裂大出血。異位妊娠的臨床表現：典型癥狀主要為停經后陰道不規則流血，可伴腹痛，嚴重時有暈厥、休克等。體征表現為：出血多時血壓下降；腹部檢查下腹有明顯壓痛、反跳痛，尤以患側為甚；盆腔檢查陰道后穹窿飽滿、觸痛；宮頸舉痛（+），診斷依靠病史、超聲檢查、血β-hCG、腹腔鏡檢查及子宮內膜活檢。異位妊娠主要與急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂、流產、卵巢囊腫蒂扭轉等相鑒別。治療包括：①藥物療法：包括化學藥物治療（適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者）及中藥治療，米非司酮等；②手術治療：分為保守手術和根治手術。

1.異位妊娠的常見病因有哪些？

2.異位妊娠的診斷、臨床特點及鑒別診斷。

3.異位妊娠的治療原則是什么？