學習目標

掌握　早產的概念、臨床表現、診斷及處理。

熟悉　早產高危因素及預防。

了解　早產的分類及預測。

早產（preterm birth）是指妊娠滿28周至不足37周或新生兒出生體質量≥1 000g。娩出的新生兒稱為早產兒（preterm neonates），各器官發育尚不夠健全，出生孕周越小，體重越輕，其預后越差。早產的定義上限全球統一，即妊娠＜ 37周分娩；而下限設置各國不同與其新生兒治療水平有關。很多發達國家與地區采用妊娠滿20周，也有一些采用滿24周。美國的資料表明，約5%的妊娠在孕20～28周前自然終止，12%的早產發生在孕28～31周，13%在孕32～33周，70%在孕34～36周。

根據原因不同，早產分為自發性早產（spontaneous preterm labor）和治療性早產（preterm birth for medical and obstetrical indications）。前者包括早產和未足月胎膜早破后早產；后者是因妊娠合并癥或并發癥，為母兒安全需要提前終止妊娠者。本節主要闡述自發性早產。

最常見的類型，約占45%。高危因素包括：晚期流產及（或）早產史、未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes，PPROM）史、子宮頸手術史、子宮畸形（如中隔子宮、單角子宮、雙角子宮等）、孕婦≤17歲或＞ 35歲、體質量指數＜ 19kg/m ²，或孕前體質量＜ 50kg，營養狀況差、妊娠間隔短于18個月或大于5年、宮內感染、細菌性陰道病、牙周病、不良生活習慣（吸煙、酗酒）、貧困和低教育人群、孕期高強度勞動、子宮過度膨脹及胎盤因素（如羊水過多、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能減退等），輔助生育技術受孕，孕中期陰道超聲檢查發現子宮頸長度＜ 25mm的孕婦易發生早產。

由于母體或胎兒的健康原因不宜繼續妊娠，在未足37周采取引產或剖宮產終止妊娠，即為治療性早產。常見的原因有：妊娠合并癥和并發癥，如心臟病、糖尿病、腎臟疾病、子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤等；胎兒結構畸形和（或）染色體異常、羊水過多或過少、嚴重胎兒生長受限（FGR）、胎兒窘迫等。

自發性早產的主要臨床表現是子宮收縮，最初為不規則宮縮，常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后可發展為規則宮縮，宮頸管先逐漸消退，然后擴張，其過程與足月臨產相似。早產臨產（preterm labor）指妊娠滿28～37周，出現規律宮縮（4次/20分鐘或8次/60分鐘），同時宮頸管進行性縮短（宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴張。若有不規律或規律宮縮，但宮頸尚未擴張，而經陰道超聲測量宮頸長度（cervical length，CL）≤20mm則診斷為先兆早產（threatened preterm labor）。診斷早產應與妊娠晚期出現的生理性子宮收縮相區別。生理性子宮收縮一般不規則、無痛感，且不伴有宮頸管縮短和宮口擴張等改變。

用于確定患者是否需要預防性應用特殊類型的孕酮或者宮頸環扎術。①對有自發性早產高危因素的孕婦在24周以后定期預測，有助于評估早產的風險，及時處理；②對20周以后宮縮異常頻繁的孕婦，通過預測可以判斷是否需要使用宮縮抑制劑，避免過度用藥。

妊娠24周前陰道超聲測量宮頸長度（CL）＜ 25mm。標準化測量CL的方法：①排空膀胱后經陰道超聲檢查；②探頭置于陰道前穹窿，避免過度用力；③標準矢狀面，將圖像放大到全屏＞ 75%，測量宮頸內口至外口的直線距離，連續測量3次后取其最短值。目前不推薦對早產低風險人群常規篩查CL。

陰道后穹窿棉拭子檢測胎兒纖維連接蛋白（fetal fibronectine，fFN）預測早產的發生，妊娠20周后，宮頸、陰道分泌物中fFN ＞ 50ng/ml，提示胎膜與蛻膜分離，有早產可能。近年來研究發現此方法陽性預測值低，且基于此進行的干預研究未能明顯改善圍產兒結局，故目前不推薦使用該方法預測早產或作為預防早產用藥的依據。

積極預防早產是降低圍產兒死亡率的重要措施之一。

避免低齡（＜ 17歲）或高齡（＞ 35歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔（＞ 6個月）；避免多胎妊娠；提倡平衡營養攝入，避免體質量過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、紅斑狼瘡等；停止服用可能致畸的藥物；盡早發現胎兒結構或染色體異常。對計劃妊娠婦女注意其早產的高危因素，對有高危因素者進行針對性處理。

目前研究證明，能預防早產的特殊類型孕酮有：微粒化孕酮膠囊、陰道孕酮凝膠、17α-羥己酸孕酮酯。3種藥物各自的適應證略有不同：①對有晚期流產或早產史的無早產癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用17α-羥己酸孕酮酯；②對有前次早產史，此次孕24周前宮頸縮短，CL ＜ 25mm可經陰道給予微粒化孕酮膠囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠34周，能減少孕33周前早產及圍產兒病死率；③對無早產史，但孕24周前陰道超聲發現宮頸縮短，CL ＜ 20mm，推薦使用微粒化孕酮膠囊200mg/d陰道給藥，或陰道孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周。

適應證：①宮頸功能不全，既往有宮頸功能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12～14周行宮頸環扎術對預防早產有效；②對有前次早產或晚期流產史，此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL ＜ 25mm，無早產臨產癥狀，也無絨毛膜羊膜炎、持續陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等宮頸環扎術禁忌證，推薦使用宮頸環扎術。近年有學者報道，用子宮托可代替環扎術處理孕中期以后宮頸縮短的宮頸功能不全患者，降低早產率的效果相似。

各種預防措施主要針對單胎妊娠，對多胎妊娠還沒有充足的循證醫學依據。

治療原則：若胎膜完整，在母胎情況允許的情況下盡量保胎至34周。

臥床休息，左側臥位可減少自發性宮縮頻率，增加子宮血流量，促進胎盤進行氧、營養和代謝物質的交換。

防止即刻早產，為完成促胎肺成熟治療以及轉運孕婦到有早產兒搶救條件的醫院分娩贏得時間。

宮縮抑制劑只應用于延長孕周對母兒有益者，故死胎、嚴重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。因90%有先兆早產癥狀的孕婦不會在7日內分娩，其中75%的孕婦會足月分娩，因此，在有監測條件的醫療機構，對有規律宮縮的孕婦可根據宮頸長度確定是否應用宮縮抑制劑：陰道超聲測量CL ＜ 20mm，用宮縮抑制劑，否則可根據動態監測CL變化的結果用藥。

用于抑制宮縮的β ₂-腎上腺素能受體興奮劑主要是利托君，其能與子宮平滑肌細胞膜上的β ₂-腎上腺素能受體結合，使細胞內環磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化，從而抑制平滑肌收縮。用法：利托君起始劑量50～100μg/min靜脈滴注，每10分鐘增加50μg，至宮縮停止，最大劑量350μg/min，共48小時。用藥過程中宜左側臥位，減少低血壓危險，同時密切注意孕婦主訴及心率、血壓、宮縮變化，并限制靜脈輸液量，以防肺水腫。如患者心率＞ 120次/分，應減滴速；如心率＞ 140次/分，應停藥；出現胸痛，應立即停藥并行心電監護。長期用藥者應監測血糖。用藥禁忌證有心臟病、心律不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺功能亢進者。

是一類能選擇性減少慢通道Ca ²⁺內流、干擾細胞內Ca ²⁺濃度、抑制子宮收縮的藥物。常用藥物為硝苯地平10mg口服，每6～8小時一次，應密切注意孕婦心率及血壓變化。

能抑制前列腺素合成酶，減少前列腺素合成或抑制前列腺素釋放，從而抑制宮縮。因其可通過胎盤，大劑量長期使用能使胎兒動脈導管提前關閉，導致肺動脈高壓；且有使腎血管收縮，抑制胎尿形成，使腎功能受損，羊水減少的嚴重副作用，故此類藥物僅在孕34周前短期（一周內）選用。常用藥物為吲哚美辛，初始劑量50mg，每8小時口服一次，24小時后改為25mg，每6小時一次。用藥過程中需密切監測羊水量及胎兒動脈導管血流。

鎂離子直接作用于子宮平滑肌細胞，拮抗鈣離子對子宮收縮活性，能抑制子宮收縮。常用方法為：25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖液100ml中，在30～60分鐘內靜脈滴注完畢，然后維持硫酸鎂1～2g/h滴速，至宮縮＜ 6次/小時，每日總量不超過30g。應用硫酸鎂時間≤48小時。用藥過程中密切注意呼吸、膝反射及尿量。如呼吸＜ 16次/分、尿量＜ 25ml/h、膝反射消失，應立即停藥，并給予鈣劑拮抗。因抑制宮縮所需的血鎂濃度與中毒濃度接近，腎功能不良、肌無力、心肌病患者慎用或不用。ACOG推薦妊娠32周前早產者常規應用硫酸鎂作為胎兒中樞神經系統保護劑治療。

一種選擇性縮宮素受體拮抗劑，通過競爭性結合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，削弱縮宮素對子宮平滑肌的興奮作用。常用藥物阿托西班，用法：起始劑量為6.75mg靜脈滴注1分鐘，繼之18mg/h維持3小時，接著6mg/h持續45小時。副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。

對妊娠34周前的早產，應用腎上腺糖皮質激素后24小時至7日內，能促胎兒肺成熟，明顯降低新生兒呼吸窘迫綜合征發病率，同時可減少新生兒腦室周圍白質軟化和壞死性小腸炎發生。中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的早產指南，建議對孕34～34 ⁺⁶周的PPROM孕婦，依據其個體情況和當地的醫療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進行促胎肺成熟處理。給予孕婦地塞米松6mg，肌內注射（國內常用劑量為5mg），每12小時1次，共4次，或倍他米松12mg，肌內注射，每天1次，共2次。給予首劑后，24～48小時內起效并能持續發揮作用至少7日。即使估計不能完成1個療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用間隔時間。孕32周前使用了單療程糖皮質激素治療，孕婦尚未分娩，在應用1個療程2周后，孕周仍不足32 ⁺⁶周，估計短期內終止妊娠者可再次應用1個療程，但總療程不能超過2次。對于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。緊急時，可經靜脈或羊膜腔內注入地塞米松10mg，后者可同時檢測羊水胎兒肺成熟度。

感染是早產的重要原因之一，建議對未足月胎膜早破、先兆早產和早產臨產患者做陰道分泌物細菌學檢查，尤其是B族鏈球菌的培養。有條件時，可做羊水感染指標的相關檢查。陽性者應根據藥敏試驗選用對胎兒安全的抗生素。如沒有生殖道感染的證據，自發性早產者常規使用抗生素并沒有益處。但對未足月胎膜早破者，則必須預防性使用抗生素，ACOG推薦的有循證醫學證據的有效抗生素，主要為氨芐西林聯合紅霉素靜脈滴注48小時，其后改為口服阿莫西林聯合腸溶紅霉素連續5日。具體用量：氨芐西林2g +紅霉素250mg，每6小時1次，靜脈點滴，連續2日，阿莫西林250mg聯合腸溶紅霉素333mg，每8小時1次，口服，連續5日。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10日。應避免使用氨芐西林+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發生壞死性小腸結腸炎的風險。

下列情況，需終止早產治療：①宮縮進行性增強，經過治療無法控制者；②PPROM孕婦保守治療中出現感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續過少時，應考慮終止妊娠；③衡量母胎利弊，繼續妊娠對母胎的危害大于胎肺成熟對胎兒的益處；④孕周已達34周，如無母胎并發癥，應該停用抗早產藥，順其自然，不必干預，只需密切監測胎兒情況即可。

早產兒尤其是＜ 32孕周的極早產兒需要良好的新生兒救治條件，故對有條件者可轉到有早產兒救治能力的醫院分娩；產程中加強胎心監護有助于識別胎兒窘迫，盡早處理；分娩鎮痛以硬脊膜外阻滯麻醉鎮痛相對安全；不提倡常規會陰側切，也不支持沒有指征的產鉗應用；對臀位特別是足先露者應根據當地早產兒治療護理條件權衡剖宮產利弊，因地制宜選擇分娩方式。早產兒出生后適當延長30～120秒后斷臍帶，可減少新生兒輸血的需要，大約可減少50%的新生兒腦室內出血。

早產是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。早產按原因可分為自發性早產和治療性早產。先兆早產臨床表現為有規則或不規則宮縮，宮頸管的進行性縮短。早產臨產臨床表現：①出現規則宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次），伴有宮頸的進行性改變；②宮頸擴張1cm以上；③宮頸管消退≥80%。早產的預測：妊娠24周前陰道超聲測量宮頸長度（CL）＜ 25mm，提示早產風險增大。早產的處理：①臥床休息；②促胎肺成熟治療；③抑制宮縮治療：β-腎上腺素能受體激動劑（常用利托君）、硫酸鎂、阿托西班；④控制感染：陰道分泌物檢查有感染者針對性使用抗生素；對未足月胎膜早破者，必須預防性使用抗生素；⑤終止早產治療指征；⑥分娩期處理：預防新生兒窒息與顱內出血，必要時可以考慮剖宮產。

1.自發性早產的診斷與預測？　

2.早產的處理原則及方法？