從規律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止稱為分娩總產程。臨床分三個產程：第一產程（宮頸擴張期）：從規律宮縮開始至子宮頸口開全（10cm）。潛伏期以宮口緩慢開張為特征，活躍期以宮口開大6cm為標志。第二產程（胎兒娩出期）：為宮口開全后至胎兒娩出。第三產程（胎盤娩出期）：為胎兒娩出后至胎盤娩出。

主要表現為宮縮規律、宮口擴張、胎頭下降、胎膜破裂。

第一產程開始，子宮收縮力弱，宮縮持續時間約30秒，間歇期較長約5～6分鐘，隨著產程進展，宮縮持續時間可達50～60秒，間歇期則縮至2～3分鐘，強度不斷增加，當宮口開全時，宮縮間歇僅1分鐘或稍長，持續時間可達1分鐘或更長。

此期間宮頸管變軟、變短、消失、宮口逐漸開大。宮口擴張可分二期：潛伏期和活躍期。

一般初產婦臨產前胎頭已入盆，經產婦臨產后胎頭銜接。隨著產程進展先露部逐漸下降，胎頭能否順利下降是決定能否陰道分娩的重要觀察項目。通過陰道檢查或肛查，能夠明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協助判斷胎方位。

宮口開全后，宮口邊緣消失，隨著宮縮的加強，前羊水囊內的壓力增加，胎膜多在宮口近開全時破裂，羊水流出，稱為胎膜破裂（rupture of membranes），簡稱破膜。

可用手感及儀器監測觀察子宮收縮。手感是一種最簡單的方法。助產者將手掌放于產婦的腹壁上，宮縮時可感到宮體部隆起變硬、間歇期松弛變軟。儀器監測分為外監測和內監測，外監測最常用，可顯示子宮收縮的開始、高峰、結束及相對強度。

潛伏期在宮縮間歇時每隔1～2小時聽胎心一次，活躍期每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。應注意觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關系。現多應用胎兒監護儀連續監測胎心率。

通過陰道檢查或肛門檢查了解宮口擴張及胎頭下降情況。現多采用產程圖記錄產程進展。

根據宮口擴張情況將第一產程分為潛伏期和活躍期（圖6-10）。潛伏期是指從開始出現規律宮縮至宮口擴張6cm?；钴S期是指宮口擴張6cm以上至宮口開全。產程標準及處理如下（見表6-1）。

胎頭下降的程度以胎兒顱骨的最低點與骨盆坐骨棘平面的關系為標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時，以“0”表述；在坐骨棘平面上1cm時，以“?1”表示；在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表示，余依此類推（圖6-11）。

胎膜破裂時應立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量，記錄破膜時間。應注意有無臍帶脫垂。

陰道檢查應在嚴密消毒后進行，通過直接觸摸，了解宮頸消退和宮頸口擴張情況進行Bishop評分；了解胎兒先露部是頭或臀（足）及先露高低，有無臍帶先露，并根據前后囟和矢狀縫的位置關系確定胎方位。進行骨盆內測量了解骨盆產道情況。肛門檢查應在宮縮時進行，了解骨盆腔情況、宮口擴張程度及胎頭下降程度，目前較少采用。

注意觀察產婦生命體征，鼓勵其攝入高熱量易消化的食物及水分，2～4小時排尿一次。

宮口開全后，胎頭下降壓迫盆底組織，產婦有排便感，不自主地向下用力屏氣，會陰體膨隆、變薄，肛門括約肌松弛。胎頭于宮縮時露出陰道口，在宮縮間歇期胎頭又回縮至陰道內，稱為胎頭撥露（head visible on vulval gapping）。隨著露出部分不斷增大，胎頭雙頂徑越過骨盆出口后，宮縮間歇期胎頭不再回縮，稱為胎頭著冠（crowning of head），此時會陰極度擴張。產程繼續進展，胎頭娩出，繼而胎頭復位和外轉旋，隨后前肩和后肩相繼娩出、胎體娩出，后羊水隨之流出。

每5～10分鐘聽一次胎心，有條件者可應用胎兒監護儀連續監測胎心率。注意胎心率變異及其與宮縮的關系。

讓產婦雙足蹬在產床上，兩手握產床把手，宮縮時深吸氣屏住，如排便樣向下屏氣以增加腹壓，宮縮間歇期呼氣并全身肌肉放松。

初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，應作好接生準備工作。產婦兩腿屈曲分開露出外陰部，擦洗、消毒外陰部，順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內上1/3、會陰及肛門周圍，鋪消毒巾。

保護會陰并協助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇期緩慢通過陰道口，胎肩娩出時也要注意保護好會陰。

接生者站在產婦右側，當胎頭撥露使會陰后聯合緊張時，開始保護會陰。在會陰部鋪蓋消毒巾，接生者右肘支在產床上，右手拇指與其余四指分開，利用手掌魚際肌頂住會陰部，每當宮縮時向上內方向托壓，同時左手應輕輕下壓胎頭枕部，協助胎頭俯屈和緩慢下降。宮縮間歇期保護會陰的右手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。當胎頭枕部在恥骨下露出時，左手按分娩機制協助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應囑產婦哈氣，在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍然注意保護會陰，左手自鼻根部向下頦擠壓，擠出口鼻內的黏液和羊水。然后協助胎頭復位及外旋轉。以左手將胎兒頸部向下輕壓，使前肩自恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上，使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護會陰的右手可放松，雙手協助胎體及下肢相繼以側位娩出（圖6-12）。胎頭娩出時若有臍帶繞頸一周且較松時，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下；若臍帶繞頸過緊或2周以上時，可先用兩把血管鉗將其一段夾住，從中間剪斷臍帶。

會陰過緊、會陰水腫、會陰體高、胎兒過大，胎兒娩出過快、陰道助產等，均易造成會陰撕裂，應行會陰左-后切開或正中切開。

陰部神經阻滯麻醉及局部浸潤麻醉生效后，術者于宮縮時以左手示、中兩指伸入陰道內，撐起左側陰道壁，右手用鈍頭直剪自會陰后聯合中線向左側45°剪開會陰，長4～5cm。切開后用紗布壓迫止血。胎盤娩出后立即縫合。

局部浸潤麻醉后，術者于宮縮時沿會陰后聯合正中垂直剪開2cm。此法優點為剪開組織少、出血少、術后組織腫脹及疼痛輕微，切開愈合快，缺點為切開有自然延長至肛門括約肌的危險，胎兒大、接產技術不嫻熟者不宜使用。

胎兒娩出后，子宮容積突然明顯縮小，胎盤不能相應縮小而與子宮壁發生錯位而剝離，剝離面出血形成胎盤后血腫。子宮繼續收縮，剝離面積繼續擴大，直至胎盤完全剝離而排出。胎盤剝離征象有：①子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段擴張，子宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達臍上；②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；③陰道少量流血；④接生者用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。胎盤剝離及排出的方式有兩種：①胎兒面娩出式：多見，胎盤從中央開始剝離，而后向周圍剝離，其特點是胎盤先排出，后有少量陰道流血；②母體面娩出式：少見，從胎盤邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點是先有較多的陰道流血，胎盤后排出。

擦去口鼻黏液后，用吸痰管輕輕吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，當確定呼吸道通暢時，可輕彈新生兒足底，待其大聲啼哭時，即可處理臍帶。

在兩把止血鉗間剪斷臍帶。兩鉗相隔2～3cm，在其中間剪斷臍帶。用75%乙醇消毒臍帶根部及其周圍，在距臍根0.5cm處用無菌粗線結扎第一道，再在結扎線外0.5cm處結扎第二道，在第二道結扎線外0.5cm處剪斷臍帶，擠出殘余血液，用5%聚維酮碘或75%乙醇消毒臍帶斷面，待臍帶斷面干后，以無菌紗布覆蓋，再用臍帶布包扎。目前常用氣門芯、臍帶夾、血管鉗等方法取代雙重結扎臍帶法，均有臍帶脫落早和感染發生率低的效果。

新生兒阿普加評分是以出生后一分鐘時的心率、呼吸、肌張力、對刺激（彈足底或導管插鼻）的反應及皮膚顏色為依據，判斷新生兒有無窒息及窒息的嚴重程度，每項0～2分（表6-2），滿分10分，8～10分屬正常新生兒，4～7分為輕度窒息，又稱青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復。0～3分為重度窒息，又稱蒼白窒息，缺氧嚴重，需緊急搶救，行直視下喉鏡氣管內插管并給氧。

輕度窒息處理不當可發展為重度窒息。對缺氧較嚴重的新生兒應在出生后5分鐘、10分鐘再次評分，1分鐘評分反映胎兒在宮內的情況，5分鐘及以后評分是反映胎兒復蘇效果，與預后相關。新生兒出生后，與母體早接觸、早開奶。

確認胎盤完全剝離后，于宮縮時以左手握住宮底，拇指置于子宮前壁，其余4指放于子宮后壁，按壓宮底，同時右手輕拉臍帶，協助娩出胎盤。當胎盤娩至陰道口時，以雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉并緩慢向外牽拉，協助胎盤完整剝離并排出（圖6-13）。在此過程中，若發現胎膜部分斷裂，可用血管鉗夾住斷裂上端的胎膜再繼續向原方向旋轉，直至胎膜完全排出。

檢查胎盤、胎膜是否完整、是否有副胎盤。發現副胎盤、部分胎盤或大塊胎膜殘留時，應在無菌操作下，取出殘留組織。

仔細檢查軟產道有無裂傷、有無血腫，并及時處理。

對有產后出血史或易發生宮縮乏力的產婦可在胎兒前肩娩出后立即肌內注射縮宮素10U或縮宮素10U加于0.9%氯化鈉注射液20ml內靜脈快速注入，可促使胎盤迅速剝離減少出血。胎兒娩出后出血多者，應注意是否有軟產道裂傷。胎盤未全剝離而出血多時，應行手取胎盤術。胎盤娩出后出血多時，除立即給予縮宮素外，還應注意是否有胎盤胎膜殘留，必要時應用卡前列素氨丁三醇250U，肌注。

產后應在分娩室觀察2小時，注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈情況、陰道流血量、會陰及陰道有無血腫、測量血壓及脈搏。