- 婦產科學（第4版）（全國高等學歷繼續教育“十三五”（臨床專科)規劃教材）
- 王晨虹
- 2760字
- 2020-02-22 12:10:27
第二節 決定分娩的因素
產力、產道、胎兒及精神心理因素是決定分娩的因素。只有各因素間相互適應協調，胎兒才可順利經陰道自然娩出，為正常分娩。
（一）產力
將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量稱為產力，包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹肌及膈肌收縮力（簡稱腹壓）和肛提肌收縮力。
1.子宮收縮力
貫穿整個分娩過程，是臨產后的主要力量，能使宮頸管消失、宮口擴張、胎先露部下降、胎兒和胎盤娩出。具有以下特點：
（1）節律性：
宮縮的節律性是臨產的標志。每次宮縮開始都是由弱至強（進行期），保持一定時間恒定強度（極期）（一般30～40秒），隨后從強逐漸減弱（退行期），直至消失進入間歇期（間歇期一般5～6分鐘），宮口開全時，間歇期1～2分鐘，宮縮可持續達60秒，如此反復出現，直至分娩全過程結束（圖6-1）。在分娩的過程中，子宮收縮頻率逐漸增加，強度逐漸加強，宮腔內壓力逐漸加大。
（2）對稱性和極性：
正常宮縮的起搏點對稱的起自兩側子宮角部，迅速向宮底中線集中，左右對稱，再向子宮下段擴散，均勻協調地遍及整個子宮，此為宮縮的對稱性。宮縮以宮底部最強最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強度是子宮下段的兩倍，此為宮縮的極性（圖6-2）。
圖6-1 臨產后正常宮縮節律性示意圖
圖6-2 子宮收縮力的對稱性與極性
（3）縮復作用：
宮縮時子宮體部肌纖維短縮變寬，間歇期肌纖維松弛變長變窄，但不能恢復到原來長度，經反復收縮，肌纖維越來越短，這種現象稱縮復（retraction）。縮復作用使宮腔容積逐漸縮小，迫使胎先露部下降、宮頸管消失及宮口擴張。
2.腹肌及膈肌收縮力
簡稱腹壓，是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量。宮口開全后，先露部下降至盆底，宮縮時，前羊水囊和胎先露部壓迫骨盆底組織和直腸，反射性引起排便動作，產婦屏氣向下用力，使腹壓增高，配以宮縮運用最有效，在第二產程末期迫使胎兒娩出，第三產程迫使胎盤娩出減少產后出血的發生。
3.肛提肌收縮力
有協助胎先露部在骨盆腔進行內旋轉的作用；當胎頭枕部位于恥骨弓下時，能協助胎頭仰伸及娩出；當胎盤降至陰道時，能協助胎盤娩出。
（二）產道
產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。
1.骨產道
指真骨盆，其大小、形態與分娩密切相關，骨盆腔可分3個平面。
（1）骨盆入口平面（pelvic inlet plane）：
呈橫橢圓形，其前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線（圖6-3）。
圖6-3 骨盆入口平面各徑線
1）入口前后徑（真結合徑）：
為恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣中點的距離，平均長為11cm，與分娩關系密切。
2）入口橫徑：
兩髂恥緣間的最大距離，平均長為13cm。
3）入口斜徑：
左右各一。左骶髂關節至右髂恥隆突間的距離為左斜徑；右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均長約為12.75cm。
（2）中骨盆平面（mid plane of pelvis）：
呈前后徑長而橫徑短的縱橢圓形，前方為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后方為骶骨下端。為骨盆最小平面。有兩條徑線（圖6-4）。
圖6-4 中骨盆平面各徑線
1）中骨盆前后徑：
恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，平均長為11.5cm。
2）中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：
為兩坐骨棘間的距離，平均長為10cm。是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，與分娩有重要關系，其長短與胎先露內旋轉有關。
（3）骨盆出口平面（pelvic outlet plane）：
由兩個不同平面的三角形所組成，前三角平面頂端為恥骨聯合下緣，兩側為恥骨降支；后三角平面頂端為骶尾關節，兩側為骶結節韌帶，有4條徑線（圖6-5）。
1）出口前后徑：
恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，平均長為11.5cm。
2）出口橫徑（坐骨結節間徑）：
為兩坐骨結節內緣間的距離。平均長為9cm。是胎先露部通過骨盆出口的徑線，與分娩關系密切。
3）出口前矢狀徑：
恥骨聯合下緣中點至坐骨結節間徑中點間的距離，平均長約為6cm。
4）出口后矢狀徑：
骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，平均長約為8.5cm。出口橫徑和后矢狀徑之和＞ 15cm時，正常大小胎兒可以通過后三角區經陰道娩出。
（4）骨盆軸與骨盆傾斜度：
1）骨盆軸（pelvic axis）：
是連接骨盆各假想平面中點的曲線。其上段向下向后，中段向下，下段向下向前，胎兒沿此軸娩出（圖6-6）。
圖6-5 骨盆出口各徑線
圖6-6 骨盆軸
2）骨盆傾斜度（inclination of pelvis）：
婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°，傾斜度過大會影響胎頭銜接。產婦在分娩過程中采用不同的體位對骨盆的傾斜度會產生影響（圖6-7）。
圖6-7 骨盆傾斜度
2.軟產道
由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織組成的彎曲管道。
（1）子宮下段的形成：
子宮下段由子宮峽部伸展形成。于妊娠12周子宮峽部逐漸擴展成為宮腔的一部分，至妊娠末期逐漸被拉長形成子宮下段。臨產后，子宮下段進一步拉長達7～10cm，成為軟產道的一部分。子宮肌纖維的縮復作用使子宮上段肌壁越來越厚，下段肌壁越來越薄，在兩者間的子宮內面形成一環狀隆起，稱生理縮復環（physiologic retraction ring）。正常情況下，此環不易于腹部見到。
（2）宮頸的變化：
①宮頸管消失（eあacement of cervix）：規律宮縮牽拉宮頸內口的子宮肌纖維及周圍韌帶，前羊水囊及胎先露部直接壓迫宮頸，致使宮頸向上向外擴張，宮頸管變短消失；②宮口擴張（dilatation of cervix）：臨產后，宮頸口逐漸開大，當宮口開大10cm時，妊娠足月胎頭可以通過。初產婦宮頸管先消失，隨后宮頸口擴張，經產婦則宮頸管消失與宮頸口擴張同時進行。
（3）陰道、骨盆底及會陰的變化：
前羊水及胎先露部先將陰道上部撐開，破膜后胎先露部下降壓迫盆底，使軟產道下段呈向前彎的長筒形，陰道黏膜皺襞展平，陰道擴張。肛提肌向下及向兩側擴展，肌纖維拉長，會陰體變薄。
（三）胎兒
胎兒能否順利通過產道，還取決于胎兒大小、胎位及有無畸形。
1.胎兒大小
是決定能否順利分娩的重要因素之一。
（1）胎頭顱骨：
由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成，顱骨間縫隙稱顱縫，頂骨與額骨間為冠狀縫，頂骨與枕骨間為人字縫，兩頂骨間為矢狀縫，顳骨與頂骨間為顳縫。兩顱縫交界空隙較大處稱囟門，位于胎頭前方菱形稱前囟（大囟門），位于胎頭后方三角形稱后囟（小囟門）（圖6-8）。胎頭是胎兒最大、可塑性最小、最難通過骨盆的部分。
圖6-8 胎兒顱骨、顱縫、囟門及徑線
（2）胎頭徑線：
①雙頂徑（biparietal diameter，BPD）：兩頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑。妊娠足月時平均約9.3cm，可根據此值判斷胎兒大小；②枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間的距離，妊娠足月時平均約11.3cm，胎頭以此徑銜接；③枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方的距離，妊娠足月時平均約9.5cm，胎頭俯屈后以此徑通過產道；④枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間的距離，妊娠足月時平均約13.3cm。
2.胎位
胎位異常，如臀先露、復合先露、肩先露、額先露等均可致難產。
3.胎兒畸形
胎兒發育異常，如腦積水、連體兒等，可致胎兒不能通過產道，造成難產。
（四）精神心理因素
產婦的情緒變化會使機體產生一系列變化，導致子宮收縮乏力、宮口擴張緩慢、胎先露部下降受阻、產程延長、胎兒窘迫等，因此消除產婦焦慮和恐懼心理，有利于順利分娩。