第八節　慢性肺源性心臟病

案例導入

患者，女，76歲，以“咳嗽咳痰、呼吸困難”為主訴入院。

病史評估：患者間斷咳嗽咳痰40年，胸悶、氣喘2年，再發5天。10年前診斷慢性阻塞性肺疾病。5天前出現呼吸困難，伴活動耐力下降，步行100米即感喘憋咳嗽，咳黃白膿痰，黏稠，不易咳出，夜間不能平臥。

身體評估：神志清楚，T 36.0℃ P 102次/分 BP 134/83mmHg R 26次/分，自主體位，結膜輕度水腫，雙肺叩診呈清音，雙肺可聞及濕性啰音，下肢中度指凹性水腫。

輔助檢查：血WBC 12.30×109/L，血氣分析：血pH 7.31，PaO256mmHg，PaCO282mmHg。

初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發作，慢性肺源性心臟病。

給予抗生素治療2天后患者仍有呼吸困難，家屬反映患者已兩夜未眠，要求給予安眠藥。

請思考：患者是否可以用鎮靜藥物？患者目前主要的護理診斷是什么？目前患者病情觀察、飲食、給氧、排痰的護理措施有哪些？

肺源性心臟病（corpulmonale）是指支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產生肺動脈高壓，繼而右心室結構或（和）功能改變的疾病。根據起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病兩類。臨床上以后者多見。農村患病率高于城市，隨年齡增加而增高。吸煙人群患病率高于不吸煙人群。冬春季節、氣候驟變是慢性肺源性心臟病急性發作的誘因。

慢性肺源性心臟病（chronic pulmonary heart disease）簡稱慢性肺心病（chronic corpulmonale），是指由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。

（一）病因和發病機制

1.病因

（1）慢性支氣管、肺疾病：

以慢阻肺最多見，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張等。

（2）胸廓運動障礙性疾病：

如嚴重的脊柱后、側凸，類風濕關節炎、胸廓成形術后等。

（3）肺血管疾病：

反復發生的多發性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎，此病因少見。

（4）其他：

睡眠呼吸暫停綜合征等亦可引起肺動脈高壓而發展成為肺心病。

2.發病機制

支氣管、肺、胸廓或肺動脈的長期慢性病變，導致一系列的體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動脈血管的結構重構，產生肺動脈高壓。缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒是肺血管阻力增加的功能性因素，可使肺血管收縮痙攣，在肺動脈高壓的形成中占有重要地位；另外缺氧引起血液黏稠度增高，血流阻力加大，導致肺動脈壓力進一步增高，同時使腎動脈收縮，腎血流量減少，由此導致水鈉潴留而加重肺動脈高壓。另一方面，反復感染造成的血管炎，肺氣腫導致肺泡內壓的增高壓迫肺毛細血管和肺泡壁的破裂造成肺泡毛細血管床的損傷等，這些因素使肺血管解剖結構重塑，是肺血管阻力增加的解剖學因素。長期肺動脈高壓使右心室后負荷增加，早期右室代償性肥厚、擴大，晚期出現失代償性心臟擴大、右心室肥厚，發生右心衰竭。

（二）臨床表現

本病病程緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現肺、心功能衰竭以及其他器官損害的表現。按其功能可分為代償期和失代償期。

1.肺、心功能代償期

（1）癥狀：

咳嗽、咳痰、氣促，且反復發作，活動后加重，活動后心悸、呼吸困難、乏力和活動耐力下降。急性感染可加重上述癥狀。少有胸痛或咯血。

（2）體征：

可有不同程度的發紺和原發肺臟疾病體征。偶有干、濕啰音，心音遙遠。三尖瓣區可聞及收縮期雜音和劍突下心臟搏動增強，提示右心室肥厚。部分患者因肺氣腫時胸內壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈，呼氣期尤為明顯，吸氣期充盈減輕。

2.肺、心功能失代償期

（1）呼吸衰竭

1）癥狀：

呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出現表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病表現。

2）體征：

明顯發紺、球結膜充血、水腫，嚴重時出現顱內壓升高的表現，如視網膜血管擴張和視乳頭水腫等。腱反射減弱或消失，出現病理反射。因高碳酸血癥可出現周圍血管擴張的表現，如皮膚潮紅、多汗。

（2）右心衰竭：

1）癥狀：

氣促更明顯、心悸、食欲缺乏、腹脹、惡心等。

2）體征：

發紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至舒張期雜音。肝大并有壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數可出現肺水腫及全心衰竭的體征。

（3）并發癥：

肺性腦病、酸堿失衡及電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血和彌散性血管內凝血（DIC）等。

（三）輔助檢查

1.X線檢查

除肺部原發病及肺部急性感染特征外，尚有右下肺動脈干擴張、肺動脈段突出等肺動脈高壓征及右心室增大。

2.心電圖檢查

主要表現有電軸右偏、肺性P波，也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作為慢性肺心病的參考條件。

3.動脈血氣分析

PaO2降低或同時伴有PaCO2增高。

4.血液檢查

紅細胞計數和血紅蛋白計數增高；合并感染時，白細胞計數和中性粒細胞增高。可有電解質失衡和肝腎功能異常的變化。

5.其他

超聲心動圖檢查可見肺動脈內徑增大、右心室流出道增寬、右心室增大和室間隔增厚。痰培養可找到致病菌。

（四）治療要點

1.急性加重期

（1）積極控制感染，針對性選用抗生素。

（2）保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，給予氧療，糾正缺氧和二氧化碳潴留。

（3）控制呼吸衰竭和心力衰竭。慢性肺源性心臟病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭能得到改善，但對治療后無效的較重者，可適當選用利尿劑、正性肌力藥或血管擴張藥。對于有心律失常的患者，根據心律失常的類型選用藥物。

（4）抗凝治療，防止肺微小動脈原位血栓形成。

（5）積極處理并發癥。

2.緩解期原則上采用中西醫結合的綜合治療措施，目的是增強免疫功能、去除誘發因素，減少或避免急性發作，如長期家庭氧療、營養療法和調節免疫功能等。

（五）常用護理診斷/問題及措施

1.氣體交換受損

與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關。

（1）氧療與機械通氣治療：

持續低流量吸氧（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧，以免高流量吸氧因缺氧狀態解除而抑制呼吸，加重二氧化碳的潴留，導致肺性腦病。在吸氧過程中，注意觀察氧療效果，監測動脈血氣分析結果。嚴重呼吸困難者要做好機械通氣的準備工作，必要時進行機械通氣并做好相關的護理配合。

（2）病情觀察：

觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸困難進行性加重的程度，全身癥狀、體征和并發癥情況。監測動脈血氣分析和水、電解質、酸堿平衡狀況。

（3）選擇適當體位：

協助患者取半坐臥位，使膈肌下降，以增強肺通氣量，減少回心血量，減輕呼吸困難。必要時予雙足下垂位，也可減少回心血量從而減輕肺淤血，有利于呼吸。

（4）呼吸功能鍛煉：

見第二章第七節“慢性阻塞性肺疾病”。

（5）心理護理：

呼吸困難患者心情緊張，甚至出現焦慮與恐懼，應給予精神上的安慰，根據呼吸困難程度用恰當的溝通方式，及時了解病情。

2.清理呼吸道無效

與呼吸道感染、痰液過多而黏稠有關。

（1）觀察咳嗽和咳痰的情況，準確記錄痰量和痰的外觀。

（2）積極排痰，保持呼吸道通暢：①臥床患者囑定期進行深呼吸，并協助其翻身、拍背，或用震動排痰機協助排痰；②教會患者進行有效咳嗽、咳痰。③對痰液黏稠的患者進行氧氣霧化吸入、適量飲水，使痰液稀釋易于咳出；④有大量膿性痰液者，可做體位引流；⑤必要時協助醫生通過纖維支氣管鏡、氣管插管甚至氣管切開等解除嚴重、頑固的痰液阻塞，保持呼吸道通暢，挽救生命；⑥遵醫囑給予祛痰、止咳藥；⑦對年老、體弱或神志不清患者予負壓吸痰。

（3）補充營養和水分：依據出入量而定，量出為入。

3.活動無耐力

與心肺功能減退有關。

（1）休息與活動：

讓患者認識充分休息有助于心肺功能恢復的重要性。在心肺功能失代償期應絕對臥床休息，協助采取舒適體位，如半臥位或坐位，以減輕心肺負擔，以減少機體耗氧量，減慢心率和減輕呼吸困難。肺、心功能代償期鼓勵患者進行適當量活動，活動量以不引起疲勞、不加重癥狀為度。對于臥床的患者應協助定時翻身、更換姿勢，并保持舒適安全的體位。依據患者的耐受能力指導患者在床上進行緩慢的肌肉松弛活動，如上肢交替前伸、握拳，下肢交替抬離床面，使肌肉保持緊張5秒后，松弛平放床上。鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。

（2）減少體力消耗：

指導患者采取既有利于氣體交換又能節省能量的姿勢，如站立時，背倚墻，使膈肌和胸廓松弛，全身放松。坐位時凳高合適，兩足正好平放地，身體稍向前傾，兩手擺在雙腿上或趴在小桌上，桌上放軟枕，使患者胸椎與腰椎盡可能在一直線上。臥位時抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關節輕度屈曲。注意保持大便通暢，必要時按醫囑予通便藥物，協助患者大小便時，盡量避免患者過度用力。

（3）病情觀察：

觀察患者的生命體征及意識狀態；注意有無發紺和呼吸困難，及其嚴重程度；觀察有無心悸、胸悶、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭的表現；定期監測動脈血氣分析，密切觀察患者有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病表現。

4.體液過多

與心輸出量減少、腎血流灌注量減少有關。

（1）皮膚護理：

注意觀察全身水腫情況、有無皮損、壓瘡發生。因肺心病患者常有營養不良，身體下垂部位水腫，若長期臥床，極易形成壓瘡。指導患者穿寬松、柔軟的衣服；定時更換體位，使用氣墊床。評估皮膚情況，必要時填寫患者壓瘡風險評估表，制訂預防措施。

（2）飲食護理：

給予高纖維素、易消化清淡飲食，防止因便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。如患者出現水腫、腹水或尿量減少時，應限制鈉水攝入。少食多餐，減少用餐時的疲勞，進餐前后漱口，保持口腔清潔，促進食欲。必要時遵醫囑靜脈補充營養。

（3）用藥護理：

①對二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重癥患者慎用鎮靜劑、麻醉藥、催眠藥，如必須用藥，使用后注意觀察是否有抑制呼吸和咳嗽反射的情況出現；②應用利尿劑后易出現低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，過度脫水引起血液濃縮、痰液黏稠不易排出、使用排鉀利尿劑時易出現低鉀等不良反應，應注意觀察和預防，督促患者遵醫囑補鉀。利尿劑盡可能在白天給藥，避免夜間頻繁排尿而影響患者睡眠；③使用洋地黃類藥物時，應詢問有無洋地黃用藥史，遵醫囑準確用藥，注意觀察藥物毒性反應；④應用血管擴張劑時，注意觀察患者心率及血壓情況。血管擴張藥在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往造成體循環血壓下降，反射性心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應；⑤使用抗生素時，注意觀察感染控制的效果、有無繼發性感染；⑥根據患者病情，嚴格控制輸液量和輸液速度，準確記錄24小時出入量。

5.潛在并發癥：肺性腦病

（1）吸氧護理：

持續低流量、低濃度給氧，氧流量1～2L/min，濃度在25%～29%。防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，加重肺性腦病。

（2）病情觀察：

定期監測動脈血氣分析，密切觀察患者的病情變化，出現頭痛、煩燥不安、表情淡漠、神志恍惚、精神錯亂、嗜睡和昏迷等癥狀時，及時通知醫生并協助處理。

（3）用藥護理：

遵醫囑使用呼吸興奮劑，觀察藥物的療效和不良反應。出現心悸、嘔吐、震顫、驚厥等癥狀，立即通知醫生給予對癥治療。

（4）休息與安全：

患者絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位。對有肺性腦病先兆癥狀者，予床擋和約束帶進行安全保護，必要時專人護理。

（六）健康指導

1.疾病預防指導

向患者和家屬講解疾病發生、發展過程及防治原發病的重要性，預防復發，預防感染，戒煙，疫苗接種。積極防治原發病，避免誘因。堅持家庭氧療等。加強飲食營養，以保證機體康復的需要。

2.疾病知識指導

病情緩解期應根據肺、心功能及體力情況進行適當的體育鍛煉和呼吸功能鍛煉，如散步、氣功、太極拳、腹式呼吸、縮唇呼吸等，改善呼吸功能，提高機體免疫力。

3.疾病監測指導

告知患者及家屬病情變化的征象，如體溫升高、呼吸困難加重、咳嗽劇烈、咳痰不暢、尿量減少、水腫明顯或家人發現患者神志淡漠、嗜睡、躁動、口唇發紺加重等，均提示病情變化或加重，需要及時就醫診治。

（游兆媛）