第九節(jié)　自發(fā)性氣胸

案例導(dǎo)入

患者，男，18歲，以“突發(fā)左側(cè)胸痛、咳嗽”為主訴入院。

病史評(píng)估：患者于入院1天前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛，咳嗽，立即到醫(yī)院急診就診。

身體評(píng)估：神志清楚，T 37℃ P 98次/分 BP 109/73mmHg R 26次/分，身高：180cm，體重：67kg。

輔助檢查：左側(cè)少量氣胸，左肺被壓縮約40%，左肺下葉實(shí)變影。

于急診行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。查體：可見左胸部留置胸腔閉式引流管，淡黃色，可見波動(dòng)，咳嗽時(shí)可見氣體溢出，傷口周圍未觸及皮下氣腫。

初步診斷：自發(fā)性氣胸。

患者為行手術(shù)治療收入胸外科，在全麻下行胸腔鏡下左肺大皰切除術(shù)，術(shù)后安返病房，予以補(bǔ)液、抗炎治療。術(shù)后患者主訴傷口疼痛，不敢咳嗽。

患者生命體征平穩(wěn)，于術(shù)后3天拔除胸腔閉式引流管，遵醫(yī)囑通知患者出院。

請(qǐng)思考：該患者目前主要的兩個(gè)護(hù)理診斷是什么？如何進(jìn)行胸腔閉式引流的護(hù)理？胸腔閉式引流拔管后的注意事項(xiàng)有哪些？

胸膜腔為不含氣體的密閉潛在腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)時(shí)，稱為氣胸（pneumothorax）。氣胸可分為自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性3類。自發(fā)性氣胸（spontaneous pneumothorax）指肺組織及臟層胸膜的自發(fā)破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫皰自發(fā)破裂，使肺及支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔所致的氣胸，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者發(fā)生于無基礎(chǔ)肺疾病的健康人，后者發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的患者。自發(fā)性氣胸為內(nèi)科急癥，男性多于女性。外傷性和醫(yī)源性氣胸見《外科護(hù)理學(xué)》。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

氣胸發(fā)生后，肺臟被壓縮20%以上時(shí)，胸腔內(nèi)壓變大，失去了負(fù)壓對(duì)肺的牽引作用，肺膨脹受限，表現(xiàn)為肺容量縮小、通氣功能降低的限制性通氣功能障礙，通氣/血流比例變小，動(dòng)靜脈分流，出現(xiàn)低氧血癥。大量氣胸尤其是張力性氣胸時(shí)，由于失去胸腔負(fù)壓吸引靜脈血回心，甚至產(chǎn)生胸腔內(nèi)正壓壓迫血管和心臟，阻礙靜脈血回心，心搏出量減少，引起心率加快，血壓降低甚至休克。大量或張力性氣胸可引起縱隔移位或擺動(dòng)，導(dǎo)致心律失常、休克甚至窒息死亡。

1.根據(jù)有無原發(fā)疾病分類 自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸兩種類型。

（1）原發(fā)性氣胸：是指常規(guī)X線檢查肺部無顯著病變的氣胸。多見于瘦高體型的男性青壯年。

（2）繼發(fā)性氣胸：是在肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病上引起肺大皰，咳嗽、打噴嚏或肺內(nèi)壓增高時(shí)，導(dǎo)致大皰破裂引起氣胸。月經(jīng)性氣胸僅在月經(jīng)來潮前后24～72小時(shí)內(nèi)發(fā)生，發(fā)病機(jī)制未明，可能是胸膜上有異位子宮內(nèi)膜破裂所致。妊娠期氣胸可因每次妊娠而發(fā)生，可能與激素的變化和胸廓的順應(yīng)性改變有關(guān)。

從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境，航空、潛水作業(yè)時(shí)防護(hù)措施不當(dāng)，以及機(jī)械通氣壓力過高時(shí)均可發(fā)生氣胸。

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)、臟層胸膜破口的情況和氣胸發(fā)生后對(duì)胸膜腔內(nèi)壓力的影響，自發(fā)性氣胸一般分為閉合性、交通性和張力性氣胸三類。

（1）閉合性（單純性）氣胸：胸膜破裂口較小，隨著肺臟萎縮而關(guān)閉，停止空氣繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。胸內(nèi)壓的正負(fù)取決于進(jìn)入胸膜腔的氣體量，抽氣后胸內(nèi)壓下降不復(fù)升，病程中氣體逐漸吸收。

（2）交通性（開放性）氣胸：胸膜破裂口較大，或因胸膜粘連妨礙肺臟回縮而使裂口常開放，氣體經(jīng)裂口隨呼吸自由出入胸膜腔。抽氣后可呈負(fù)壓，但很快復(fù)升，壓力變化不大。

（3）張力性（高壓性）氣胸：胸膜破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸內(nèi)壓變小，活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)，胸廓變小，胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之閉合。氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)積氣越來越多，胸內(nèi)壓持續(xù)升高。此類型氣胸引起的病理生理改變最大，可發(fā)生嚴(yán)重呼吸和循環(huán)功能障礙，需積極搶救。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）胸痛：

患者突感胸痛，常為針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間短暫。繼之有胸悶和呼吸困難。部分患者有劇烈咳嗽、屏氣大便、提舉重物、大笑等誘因，也可在正常活動(dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病。

（2）呼吸困難：

嚴(yán)重程度取決于是否有肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及壓力。年輕健康成人的少量氣胸很少發(fā)生呼吸困難。積氣量大或伴肺部原有疾病較重者，則氣促明顯。有肺氣腫的老年人，肺壓縮不到10%，也可產(chǎn)生明顯的呼吸困難。張力性氣胸時(shí)胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高使患側(cè)肺受壓，縱隔向健側(cè)移位，造成嚴(yán)重呼吸及循環(huán)功能障礙。患者常表現(xiàn)精神高度緊張、胸悶、氣促、窒息感、發(fā)紺、出汗，煩躁不安及脈速、心律失常，休克、昏迷等。

（3）咳嗽：

可有刺激性咳嗽，因氣體刺激胸膜所致。

2.體征

呼吸加快，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙膨隆，語音震顫及呼吸音均減弱或消失，叩診呈鼓音或過清音，心或肝濁音區(qū)消失。氣管和縱隔向健側(cè)移位。張力性氣胸有時(shí)可在左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音，稱Hamman征。液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水音。

如自發(fā)性氣胸患者的呼吸頻率＜24次/分，心率60～120次/分，血壓正常，呼吸室內(nèi)空氣時(shí)SaO2＞90%，兩次呼吸間說話成句，此時(shí)稱為穩(wěn)定型氣胸，否則為不穩(wěn)定型。

（三）輔助檢查

1.X線檢查

為診斷氣胸最可靠的方法。可顯示肺壓縮的程度、肺部情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。可見壓縮的肺組織。氣胸合并胸腔積液時(shí)，見液氣面。

2.胸部CT

表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有不同程度的肺組織壓縮改變。CT對(duì)于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確。

（四）治療要點(diǎn)

自發(fā)性氣胸治療的目的在于促使肺復(fù)張，消除病因及防止復(fù)發(fā)。基本治療原則包括保守治療、排氣療法、預(yù)防復(fù)發(fā)、手術(shù)療法及并發(fā)癥防治等。

1.保守治療

適用于穩(wěn)定型小量閉合性氣胸，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息、給氧、酌情給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等藥物。由于胸膜腔內(nèi)氣體的吸收有賴于胸膜腔內(nèi)氣體分壓與毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓的壓力梯度，高濃度吸氧可加大壓力梯度，因而能加快胸膜腔內(nèi)氣體的吸收。保守治療需密切監(jiān)測(cè)病情改變。

2.排氣療法

適用于呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的患者，特別是張力性氣胸需緊急排氣者。

（1）緊急排氣：

張力性氣胸患者病情危急，在緊急情況下可將無菌粗針頭經(jīng)患側(cè)肋間插入胸膜腔排氣。也可在粗針頭的尾部套扎一頂端剪有小裂縫的橡膠指套，使氣體排出至胸腔內(nèi)壓減為負(fù)壓時(shí)，裂縫關(guān)閉，空氣不能進(jìn)入胸膜腔。

（2）胸膜腔穿刺抽氣法：

適用于少量氣胸、呼吸困難較輕的閉合性氣胸患者。穿刺點(diǎn)常選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間。皮膚消毒后用氣胸針穿刺入胸膜腔，連接50ml或100ml的注射器進(jìn)行抽氣并測(cè)壓。一般一次抽氣不宜超過1000ml。每日或隔日抽氣一次。

（3）胸腔閉式引流：

對(duì)于呼吸困難明顯、肺壓縮程度較大的不穩(wěn)定型氣胸患者，包括交通性氣胸、張力性氣胸和氣胸反復(fù)發(fā)作的患者，無論氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。常選擇鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4～5肋間插入引流管；局限性氣胸或有胸膜粘連者宜X線定位；液氣胸需排氣排液者，多選擇上胸部插管引流。插管后連接胸腔閉式引流瓶進(jìn)行引流，胸膜腔內(nèi)壓力保持在1～2cmH2O以下。肺復(fù)張不滿意可采用持續(xù)負(fù)壓吸引。

3.胸膜粘連術(shù)

對(duì)于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的氣胸、合并肺大皰、不宜手術(shù)的患者，可胸腔內(nèi)注入粘連劑如滑石粉、多西環(huán)素等。使臟層和壁層胸膜粘連封閉胸膜腔，使空氣無處積存。

4.手術(shù)療法

對(duì)反復(fù)發(fā)作的氣胸、長(zhǎng)期肺不張、張力性氣胸引流失敗、雙側(cè)氣胸、血?dú)庑亍⒒蛑夤苄啬く浀幕颊撸尚行厍荤R直視下處理肺或肺大皰破口、支氣管胸膜瘺、結(jié)核穿孔等，或通過開胸手術(shù)行肺葉肺段切除術(shù)。

5.并發(fā)癥及處理

氣胸患者常見的并發(fā)癥包括縱隔氣腫與皮下氣腫、血?dú)庑丶澳摎庑兀鶕?jù)臨床情況給予相應(yīng)處理。

（五）常用護(hù)理診斷/問題及措施

低效性呼吸型態(tài)：與胸膜腔內(nèi)積氣限制肺擴(kuò)張、疼痛有關(guān)。

1.一般護(hù)理

（1）休息與臥位：

氣胸患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，少講話，避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓的活動(dòng)。血壓平穩(wěn)者取半坐位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。協(xié)助做好皮膚的清潔護(hù)理，防止壓瘡。翻身時(shí)應(yīng)注意防止胸腔引流管脫落。

（2）吸氧：

給予鼻導(dǎo)管或面罩供氧，調(diào)節(jié)氧流量使SaO2＞90%，高濃度氧氣吸入可提高胸膜腔內(nèi)氣體的吸收，促進(jìn)肺復(fù)張。

（3）緩解胸痛：

取舒適的臥位，減輕壓迫、牽拉所致的疼痛；變換體位時(shí)固定引流管，避免其刺激胸膜引起疼痛；咳嗽咳痰、深呼吸時(shí)，用手按住胸壁及傷口兩側(cè)，有效咳痰。保持大便通暢，避免用力排便引起胸痛和傷口疼痛。劇烈胸痛者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

（4）保持呼吸道通暢：

評(píng)估患者的咳嗽、排痰能力，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量及黏稠度，鼓勵(lì)和協(xié)助患者有效咳痰，痰液黏稠不易咳出時(shí)，可飲少量溫水或給予祛痰劑、霧化吸入稀釋痰液；必要時(shí)負(fù)壓吸痰。

2.排氣治療患者的護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：

①向患者簡(jiǎn)要說明排氣療法的目的、基本過程及注意事項(xiàng)，以取得患者的理解與配合；②嚴(yán)格檢查引流管是否通暢，胸腔閉式引流裝置是否密閉，各接合口牢固。胸腔閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶，其中一次性三腔型引流裝置瓶體部分由積液腔、水封腔和調(diào)壓腔三個(gè)腔組成（圖2-10a、b）；③水封瓶或一次性引流瓶?jī)?nèi)注入適量無菌蒸餾水或生理鹽水，標(biāo)記液面水平；④將連接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1～2cm，使胸腔內(nèi)壓力保持在1～2cmH2O（圖2-10c）。如同時(shí)引流液體時(shí)，需在水封瓶之前增加一貯液瓶，使液體引流入貯液瓶中，確保水封瓶液面的恒定。負(fù)壓引流時(shí)，需調(diào)節(jié)好壓力，確保胸腔所承受的吸引負(fù)壓（圖2-10d）。

（2）維持有效的引流：

①水封瓶要始終低于患者胸腔。②妥善固定引流管，長(zhǎng)度宜便于患者翻身活動(dòng)，但要避免過長(zhǎng)扭曲、反折或受壓。③密切觀察引流管內(nèi)的水柱波動(dòng)情況，有無氣泡逸出。水柱隨呼吸波動(dòng)表明引流通暢；若水柱波動(dòng)不明顯，液面無氣體逸出，深呼吸或咳嗽后無改變，患者無胸悶、呼吸困難，可能肺組織已復(fù)張；若患者呼吸困難、發(fā)紺、胸悶加重，可能是引流管不通暢或部分脫出胸膜腔，應(yīng)通知醫(yī)生立即處理。④引流液體時(shí)，應(yīng)觀察和記錄引流液的量、色和性狀，引流是否通暢。防止引流液或血塊堵塞引流管，經(jīng)常由近心端向遠(yuǎn)心端方向捏擠引流管。⑤脫管處理：胸腔引流管不慎脫出時(shí)，在患者呼氣時(shí)迅速用凡士林紗布及膠布封閉引流口，并立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

（3）預(yù)防感染：

保持管道密閉，在插管、傷口護(hù)理及更換引流瓶時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

（4）肺功能鍛煉：

教會(huì)患者促進(jìn)肺擴(kuò)張的深呼吸方法，根據(jù)病情做有效咳嗽和吹氣球練習(xí)，慢慢增加氣球的大小，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺盡早復(fù)張。

（5）拔管護(hù)理：

拔管后，用凡士林覆蓋傷口。注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口處漏氣、滲出、出血、皮下氣腫等情況，有異常應(yīng)及時(shí)處理。

3.病情觀察

密切觀察患者的呼吸頻率、呼吸困難和缺氧的情況及治療后的反應(yīng)，治療后患側(cè)呼吸音的變化等；有無心率加快、血壓下降等循環(huán)衰竭的征象；大量抽氣或放置胸腔引流管后，如呼吸困難緩解后再次出現(xiàn)胸悶，并伴有頑固性咳嗽、患側(cè)肺部濕性啰音，應(yīng)考慮復(fù)張性肺水腫的可能，立即報(bào)告主管醫(yī)生進(jìn)行處理。

4.心理支持

患者由于疼痛和呼吸困難會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮和恐懼等情緒反應(yīng)，導(dǎo)致耗氧量增加、呼吸淺快，從而加重呼吸困難和缺氧。因此當(dāng)患者呼吸困難嚴(yán)重時(shí)應(yīng)盡量在床旁陪伴，解釋病情和及時(shí)滿足患者的需求。在做各項(xiàng)檢查、操作前向患者解釋其目的和效果，即使在非常緊急的情況下，也要在實(shí)施操作的同時(shí)用簡(jiǎn)單明了的語言進(jìn)行必要的解釋，不應(yīng)只顧執(zhí)行醫(yī)療性護(hù)理而忽視患者的心理狀態(tài)。

（六）健康指導(dǎo)

1.疾病預(yù)防指導(dǎo)

指導(dǎo)患者避免氣胸誘發(fā)因素：①避免抬舉重物、劇烈咳嗽、屏氣、用力排便，采取有效措施預(yù)防便秘；②注意勞逸結(jié)合，在氣胸愈合后的1個(gè)月內(nèi)，不進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，如打球、跑步等；③保持心情愉快，避免情緒波動(dòng)；④勸導(dǎo)吸煙者戒煙。

2.管路維護(hù)

留置胸腔閉式引流的患者，要防止引流管受壓、扭曲及脫管；保持引流瓶低于引流管；外出檢查治療時(shí)暫時(shí)把引流管夾緊，防止空氣或引流瓶?jī)?nèi)水倒流入胸腔。每日進(jìn)行數(shù)次手臂的全范圍活動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)粘連。

3.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)

告訴患者一旦出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，隨即感到胸悶、氣急時(shí)，可能為氣胸復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)就診。

（游兆媛）