第六節　支氣管擴張癥

案例導入

患者，女，46歲，以“寒戰、高熱、咳大量黃色黏稠痰1天”為主訴入院。

病史評估：患者于10年前診斷為“支氣管擴張”，一周前淋雨后咳嗽、流涕3天，近1天來出現寒戰、高熱、咳大量黃色黏稠痰，急診入院治療。

身體評估：神志清楚，T 39.8℃ P 112次/分 BP 100/70mmHg R 28次/分，左側肺部可聞及固定性濕啰音。

輔助檢查：Hb：95g/L，WBC：20×109/L，中性粒細胞87%，核左移。胸部X線檢查：表現為左肺紋理增多，左肺下葉有大片均勻致密陰影。

初步診斷：支氣管擴張

入院后，患者痰液多且黏稠，不肯接受體位引流。

請思考：還需要進一步評估哪些資料？為該患者進行身體評估的重點是什么？如何指導患者進行有效的體位引流？

支氣管擴張（bronchiectasis）是由于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發生支氣管炎癥，致使支氣管壁結構破壞，引起的支氣管異常和持久性擴張。病程多呈慢性經過，多見于兒童和青年，患者出現慢性咳嗽、咳大量膿痰或反復咯血等癥狀。

（一）病因和發病機制

支氣管擴張的發病基礎多為支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞。炎癥造成阻塞，阻塞又導致感染，互相影響，管壁的慢性炎癥破壞了管壁的平滑肌、彈力纖維，甚至軟骨，從而削弱了支氣管管壁的支撐結構。引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等。嬰幼兒期支氣管肺組織感染是支氣管擴張最常見的原因。各種阻塞因素如腫瘤、呼吸道異物、感染、支氣管周圍腫大的壓迫等導致炎癥造成阻塞，阻塞又導致感染，互相影響。支氣管先天發育障礙及遺傳因素也是導致氣管和主支氣管擴張原因，但較少見。當吸氣和咳嗽時管內壓增高并在胸腔負壓的牽引下引起支氣管擴張，而呼氣時卻又因管壁彈性削弱而不能充分回縮，久之，則逐漸形成支氣管的持久性擴張。

（二）臨床表現

1.癥狀

（1）慢性咳嗽、大量膿痰：

咳嗽多發生于早晚晨起，痰量與體位改變有關，這是由于分泌物積蓄于支氣管的擴張部位，改變體位時分泌物刺激支氣管黏膜引起咳嗽和排痰。痰量估計：少于10ml/d為輕度；10～150ml/d為中度；多于150ml/d為重度。急性感染發作時，黃綠色膿痰量每天可達數百毫升。如有厭氧菌感染，痰有惡臭。感染時痰液靜置后出現分層的特征：上層為泡沫，下懸膿性成分；中層為混濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。

（2）反復咯血：

多因感染而誘發，50%～70%的患者為本病常見癥狀?？商抵袔а?，多者咯血達數百毫升，常由支氣管動脈和肺動脈的終末支氣管擴張及吻合形成的血管瘤破裂所致。部分患者平時可無咳嗽，唯一癥狀為反復咯血，即所謂“干性支氣管擴張癥”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。

（3）全身癥狀：

同一肺段反復發生肺部感染并遷延不愈。當合并繼發感染且支氣管引流不暢時，可出現發熱、乏力、消瘦、肌肉酸痛等全身中毒癥狀。在疾病晚期多伴有營養不良，因并發慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫而呼吸困難、心悸等肺功能嚴重障礙的表現。

2.體征

早期無異常肺部體征。病情嚴重或繼發感染時，病變部位可聞及固定而持久的局限性粗濕啰音。慢性病例可有杵狀指（趾），發紺。

（三）輔助檢查

1.X線胸片

胸部平片檢查時，囊狀支氣管擴張的氣道表現為顯著的囊腔，腔內可存在氣液平面，氣道壁可增厚，患側肺紋理增多及增粗現象。支氣管柱狀擴張的典型X線表現為“雙軌征”。胸部CT檢查顯示管壁增厚的柱狀或成串成簇的囊性擴張。

2.其他

支氣管碘油造影、纖維支氣管鏡檢查、痰培養、肺功能測定等可協助輔助檢查。

（四）治療要點

支氣管擴張的治療原則是保持呼吸道引流通暢，控制感染，處理咯血，改善氣流受限、清除呼吸道分泌物、必要時手術治療。

（五）常用護理診斷/問題及措施

1.清理呼吸道無效

與痰多黏稠和無效咳嗽有關。

（1）生活護理：

保持環境舒適、室內空氣新鮮、潔凈。室內每日通風2次，每次30分鐘，但避免患者直接吹風，以免受涼。充分供給營養物質，給以高蛋白、高維生素膳食，少量多餐。保持口腔衛生，及時清理痰杯、痰液。為保證呼吸道黏膜的濕潤與黏膜病變的修復，鼓勵多飲水，有利于痰液的排出。

（2）體位引流：

體位引流是利用重力的作用促使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管排出體外。①引流前準備：向患者解釋體位引流的目的、過程和注意事項，監測生命征，肺部聽診，明確病變部位。引流前15分鐘遵醫囑給予支氣管擴張劑。備好排痰用的紙巾或可棄去的一次性容器；②引流體位：引流體位的選擇取決于分泌物潴留的部位和患者的耐受程度（圖2-7）。原則上抬高病變部位，引流支氣管開口向下，有利于分泌物隨重力作用流入支氣管和氣管排出。首先引流上葉，然后引流下葉后基底段，因為自上到下的順序有利于痰液完全排出。如果患者不能耐受，應及時調整姿勢。頭外傷、胸部創傷、咯血、嚴重心血管疾病和病情不穩定者，不宜采取頭低位進行體位引流；③引流時間：根據病變部位、病情和患者狀況，每天1～3次，每次15～20分鐘。一般于飯前1小時，飯后或鼻飼1～3小時內進行，進餐后馬上引流易導致胃內容物反流致嘔吐；④引流的觀察：引流時應有護士或家人協助，觀察患者有無出汗、脈搏細弱、頭暈、疲勞、面色蒼白等癥狀。評估患者對體位引流的耐受程度，如患者出現心率超過120次/分、心律失常、高血壓、低血壓、眩暈或發紺，應立即停止引流并通知醫生。在體位引流過程中，鼓勵并指導患者作腹式深呼吸，使用震動排痰儀輔以胸部叩擊或震蕩等措施；⑤引流后護理：協助患者保持引流體位進行咳嗽，然后幫助患者采取舒適體位，處理污物。協助漱口，保持口腔清潔，觀察患者咳痰的情況，如性質、量及顏色，并記錄。聽診肺部呼吸音的改變，評價體位引流的效果。

（3）病情觀察：

詳細觀察咳嗽和咳痰的情況，準確記錄痰量和痰的外觀，痰液靜置后是否有分層現象。病情嚴重者需觀察缺氧狀況的改善。使用抗生素、祛痰劑和支氣管舒張劑藥物的，觀察用藥效果及不良反應。

2.潛在并發癥：大咯血、窒息

（1）生活護理：

小量咯血者以靜臥休息為主，大量咯血患者絕對臥床休息。取患側臥位，頭偏一側。盡量避免搬動患者，減少肺活動度。小量咯血者宜進少量溫、涼流質，因過冷或過熱食物均易誘發或加重咯血；大量咯血者應禁食；多飲水，多吃富含纖維素食物，以保持大便通暢，避免排便腹壓增加而引起再度咯血。保持口腔清潔、舒適，咯血后囑患者漱口，擦凈血跡，防止因口咽部異味刺激引起劇烈咳嗽而誘發再度咯血。

（2）病情觀察：

觀察患者有無窒息發生，有無胸悶、氣促、呼吸困難、發紺、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等窒息征象；觀察咯血頻次、量、性質及出血的速度，生命體征及意識狀態的變化；有無阻塞性肺不張、肺部感染及其他合并癥表現。記錄24小時咯血量。

（3）保持呼吸道通暢：

痰液黏稠無力咳出者，可經鼻腔吸痰。重癥患者在吸痰前后應適當提高吸氧濃度，以防吸痰引起低氧血癥。鼓勵患者將氣管內痰液和積血輕輕咳出，保持呼吸道通暢?？┭獣r協助輕輕拍擊健側背部，囑患者不要屏氣，以免誘發喉頭痙攣，使血液引流不暢形成血塊，導致窒息。對精神極度緊張、咳嗽劇烈的患者，可建議給予小劑量鎮靜劑或鎮咳劑。

（4）窒息的搶救：

①對大咯血及意識不清的患者，應在病床邊備好急救的物品；②一旦患者出現窒息的征象，應立即取頭低腳高位，頭偏向一側，輕拍背部，迅速清除口咽部的血塊，或直接刺激咽部以咳出血塊；③必要時用吸痰管進行機械吸引；④給予高流量吸氧；⑤做好氣管插管或氣管切開的準備和配合工作，以解除呼吸道阻塞。

（六）健康指導

1.疾病預防指導

支氣管擴張癥與感染相關，積極防治呼吸道感染和治療呼吸系統慢性疾病。保證充足的休息時間，增加營養的攝入，注意鍛煉身體，加強耐寒鍛煉，天氣變化隨時增減衣物，避免受涼、酗酒以及吸煙，以預防上呼吸道感染。

2.疾病知識指導

指導患者自我監測病情，強調清除痰液對減輕癥狀、預防感染的重要性，指導患者及其家屬學習和掌握有效咳嗽、胸部叩擊、霧化吸入及體位引流的排痰方法，長期堅持，以控制病情的發展。目前在臨床上也可以采用振動排痰儀替代傳統的叩背排痰。

理論與實踐

震動排痰術

國內研究表明，震動排痰儀排痰效果優于傳統叩背排痰，減輕肺部感染。傳統的手法叩背排痰法是通過手掌叩擊振動患者背部，使附著在肺泡周圍或支氣管壁的痰液松動脫落而易被咳出。而手部叩擊的作用僅限于肺部的淺表層。且頻率難以控制。力量不均勻、不持久，不能使痰液做定向移動，因此排痰效果欠佳，同時也增加了護士的工作強度。振動排痰儀是根據物理定向叩擊原理設計的，對排除和移動肺內部支氣管等小氣道分泌物和代謝廢物有明顯作用，它同時提供2種力：一種是垂直于身體表面的垂直力.該力對支氣管黏膜表面黏液及代謝物起松弛作用；另一種是平行于身體表面的水平力，該力幫助支氣管內液化的黏液按照選擇的方向排出體外。

方法：患者側臥位，頭盡量放低，待引流的病變部位在上，調節振動強度一般為20～30CPS（每秒轉速cycle per second，CPS），轉速為25～35圈/秒，叩擊頭從外向內，自下而上向著主支氣管的方向移動進行叩擊、振動，每次5～15分鐘，每日治療2～4次。注意事項：①排痰治療宜在餐前1～2小時或餐后2小時進行；②排痰時叩擊頭應避開胃腸、心臟；③叩擊頭要外套塑料或一次性紙制叩擊罩，治療不同患者時更換，避免交叉傳染；④治療完畢指導深呼吸及有效咳痰，必要時負壓吸痰，觀察痰液排出情況，聽診肺部痰鳴音的變化。

（楊益）