第五節　支氣管哮喘

案例導入

患者，男，17歲，學生。以“發作性喘息伴咳嗽、咳痰2年，加重1天”為主訴入院。

病史評估：患者因一周前進入新粉刷的教室上課，出現頻繁咳嗽、咳白色泡沫樣痰伴有喘息，離開教室未得到緩解，癥狀逐漸加重，出現呼吸困難。

身體評估：T 37℃ P 86次/分 BP 120/75mmHg R 28次/分，患者神志清楚，指端及口唇皮膚輕度發紺，觸診胸廓飽滿、叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗且呼氣延長，可聞及散在哮鳴音。

輔助檢查：血常規檢查：白細胞12×109/L，中性粒細胞85%；胸部X拍片檢查：雙肺透明度增加，肺紋理增多并紊亂。

請思考：該患者哮喘發作的誘因是什么？應如何選擇哮喘治療藥物？如何做好疾病的監測及預防？

支氣管哮喘（bronchial asthma）簡稱哮喘，是以嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應性相關，隨著病程的延長可產生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。臨床表現為反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及清晨發作或加重，多數患者可自行緩解或經治療后緩解。全球約有3億哮喘患者，我國哮喘發病率為0.5%～5%，且呈逐年上升趨勢。本病患者約40%有家族史。兒童發病率高于成人，發達國家高于發展中國家，城市高于農村。

（一）病因和發病機制

1.病因

哮喘是一種復雜的、具有多基因遺傳傾向的疾病，其發病具有家族集聚現象，親緣關系越近，患病率越高。患者個體過敏體質及外界環境的影響是發病的危險因素。同時也與變態反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經學因素相互作用有關。環境因素包括以下幾種。

（1）變應原性因素：

①吸入變應原，如花粉、塵螨、真菌、動物毛屑、二氧化硫、刺激性氣體等；②食物，如魚、蝦、蟹、蛋、牛奶等；③感染，如細菌、病毒、支原體、原蟲、寄生蟲等；④藥物，如普萘洛爾、阿司匹林等。

（2）非變應原性因素：

氣候變化、運動、妊娠、精神緊張等都可能是哮喘的激發因素。

2.發病機制

哮喘的發病機制不完全清楚，可概括為氣道免疫-炎癥機制、神經機制和氣道高反應性及其相互作用（圖2-3）。

（1）氣道免疫-炎癥機制：

哮喘的炎癥反應是由多種炎性細胞、炎癥介質（前列腺素、白三烯等）和細胞因子參與的相互作用的結果。體液介導和細胞介導免疫均參與發病過程。炎癥細胞在介質的作用下又可分泌多種介質，使氣道病變加重，炎癥浸潤增加，產生哮喘的臨床癥狀，這是一個典型的變態反應。

（2）神經調節機制：

支氣管受復雜的自主神經支配，有膽堿能神經、腎上腺素能神經和非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經系統。支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經張力亢進有關。NANC能釋放舒張和收縮支氣管平滑肌的神經介質，兩者平衡失調，則可引起支氣管平滑肌收縮。

（3）氣道高反應性（airway hyperresponsiveness，AHR）：

是指氣道對各種刺激因子如變應原、理化因素、運動、藥物等呈現高度過敏狀態，表現為氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應，是哮喘發病的另一個重要因素。目前普遍認為氣道炎癥是導致AHR的重要機制之一，而AHR則為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征。

（4）氣道重構（airway remodeling）：

是哮喘的重要病理特征。氣道重構的發生主要與持續存在的氣道炎癥和反復的氣道上皮損傷/修復有關。氣道重構使哮喘患者對吸入激素的敏感性降低，出現不可逆的氣流受限以及持續存在的AHR。

支氣管哮喘的早期病理變化不明顯，隨疾病發展可出現肺泡高度膨脹，支氣管及細支氣管內含有黏稠的痰液和黏液栓，支氣管壁增厚，黏膜及黏膜下血管增生、黏膜水腫。支氣管壁有肥大細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，上皮脫落，基膜顯著增厚。若長期反復發作可使氣管壁增厚與狹窄，逐漸發展為阻塞性肺氣腫。

（二）臨床表現

1.癥狀

典型表現為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。可在數分鐘內發作，持續數小時至數天，應用平喘藥物治療后緩解或自行緩解。發作時有胸悶、咳嗽，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出現發紺等，有時咳嗽為唯一癥狀。哮喘癥狀在夜間及凌晨發作和加重常為哮喘的特征之一；有些青少年在運動時出現，稱為運動性哮喘。

2.體征

發作時胸廓飽滿，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。嚴重者常出現心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發紺。

3.支氣管哮喘的分期及控制水平分期

根據臨床表現可分為急性發作期和非急性發作期。

（1）急性發作期：

常因接觸刺激物或治療不當所致。以喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突發，伴有呼吸性呼吸困難為特征。哮喘急性發作時可按病情的嚴重程度分級（表2-3）。

（2）非急性發作期：

患者在非急性期表現有不同程度的哮喘癥狀。長期評估哮喘的控制水平是可靠的嚴重性評估方法，對哮喘的評估和治療指導意義更大。控制水平分為3級（表2-4）。

4.并發癥

可并發阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性呼吸衰竭及自發性氣胸等。

（三）輔助檢查

1.痰液檢查

痰涂片可見較多嗜酸性粒細胞。

2.呼吸功能檢查

（1）通氣功能檢測：

發作時呈阻塞性通氣功能改變，呼氣流速指標顯著下降，FEV1、FEV1/FVC和呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）均減少；肺容量指標可見用力肺活量減少、殘氣量、功能殘氣量和肺總量增加。緩解期上述通氣功能指標逐漸恢復。病變遷延、反復發作者，其通氣功能可逐漸下降。

（2）支氣管激發試驗：

用以測定氣道反應性，常用吸入激發劑為醋甲膽堿、組胺。激發試驗只適用于FEV1占正常預計值70%以上的患者，使用吸入激發劑后如FEV1下降≥20%為激發試驗陽性。

（3）支氣管舒張試驗：

用以測定氣道的可逆性，常用吸入的支氣管舒張藥如沙丁胺醇、特布他林等。舒張試驗陽性診斷標準：①FEV1較用藥前增加≥12%，且絕對值增加≥200ml；②PEF較治療前增加60L/min或≥20%。

（4）PEF及其變異率測定：

PEF可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發作時PEF下降。晝夜PEF變異率≥20%，則符合氣道可逆性改變的特點。

3.血氣分析

哮喘發作時可有不同程度的缺氧，PaO2降低，過度通氣使PaCO2下降，pH上升，表現為呼吸性堿中毒。如果重癥哮喘發作，氣道阻塞進一步發展，可出現PaCO2上升，呼吸性酸中毒。若缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

4.胸部

X線檢查 早期哮喘發作時雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀態，緩解期多無異常。合并肺部感染時，可見肺紋理增粗及炎癥的浸潤陰影。

5.特異性變應原檢測

哮喘患者大多數伴有過敏體質，對眾多的變應原和刺激物敏感。血清IgE常升高2～6倍。

（四）治療要點

目前無特殊的治療方法。長期規范化治療可使大多數患者達到良好或完全的臨床控制。治療目標是長期控制癥狀、預防未來風險的發生，即在使用最小有效劑量藥物治療或不用藥物的基礎上，能使患者與正常人一樣生活、學習和工作。

1.脫離變應原

脫離變應原的接觸是防治哮喘最有效的方法。

2.藥物治療

治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解藥物。控制藥物指需要長期每天便用的藥物，達到減少發作的目的；緩解藥物指按需使用的藥物，能迅速解除支氣管痙攣、緩解哮喘癥狀（表2-5）。

（1）糖皮質激素：

簡稱激素，是當前控制哮喘發作最有效的藥物。常用吸入藥物有倍氯米松、氟替卡松、莫米松等，通常需規律吸入1周以上方能生效。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。吸入劑量：輕度持續者一般每天200～500μg、中度持續者每天500～1000μg、重度持續者每天＞1000μg（不宜超過2000μg）。口服給藥為潑尼松、潑尼松龍等，用于吸入激素無效或需要短期加強治療的患者。潑尼松的起始劑量為每天30～60mg，癥狀緩解后逐漸減量至每天≤10mg。嚴重哮喘發作時，經靜脈給予琥珀酸氫化可的松（每天100～400mg）或甲潑尼龍（每天80～160mg）。不主張長期口服激素用于維持哮喘控制的治療。

（2）β2腎上腺素受體激動劑：

為控制哮喘急性發作的首選藥物。常用藥物服用方法有定量氣霧劑（metered dose inhaler，MDI）吸入、干粉吸入、持續霧化吸入等。也可口服或靜脈注入，首選定量吸入。

1）短效β2受體激動劑：

作用時間4～6小時，常用吸入的短效β2受體激動劑包括沙丁胺醇、特布他林。

2）長效β2受體激動劑：

作用時間10～12小時，常用藥物有沙美特羅（經氣霧劑或碟劑裝置給藥）、福莫特羅（經都保給藥）。吸入法適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發哮喘）的預防和治療。

3）緩釋型及控釋型β2受體激動劑：

療效維持時間較長，用于防治反復發作性哮喘。

4）注射用藥：

用于嚴重哮喘。

（3）白三烯（LT）調節劑：

具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用，通常口服給藥。常用白三烯受體拮抗劑有扎魯司特或孟魯司特。

（4）茶堿類：

具有舒張支氣管平滑肌的作用，仍為目前控制哮喘癥狀的有效藥物，與糖皮質激素合用具有協同作用。口服控（緩）釋茶堿尤適用于夜間哮喘。緩慢靜脈滴注適用于哮喘急性發作且近24小時未用過茶堿類藥物的患者。

（5）抗膽堿藥：

有舒張支氣管及減少痰液的作用。常用的吸入膽堿能受體（M受體）拮抗劑有溴化異丙托品和溴化泰烏托品。

（6）其他：

口服酮替酚、阿司咪唑、曲尼司特具有抗變態反應作用。

3.急性發作期的治療

治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防止并發癥。

（1）輕度：

每天定時吸入糖皮質激素（倍氯米松）200～500μg，出現癥狀時可間斷吸入短效β2受體激動劑。效果不佳時可加服β2受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片（每天200mg），或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。

（2）中度：

吸入倍氯米松每天500～1000μg，規則吸入β2受體激動劑或聯合抗膽堿藥吸入，或口服長效β2受體激動劑。也可加服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續霧化吸入β2受體激動劑（或聯合用抗膽堿藥吸入），或口服糖皮質激素（每天＜60mg），必要時靜注氨茶堿。

（3）重度至危重度：

持續霧化吸入β2受體激動劑，或合用抗膽堿藥，或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質激素。

4.慢性持續期的治療

哮喘一般經過急性期治療后癥狀可以得到控制，但哮喘的慢性炎癥改變仍然存在，必須進行長期治療。哮喘患者長期治療方案分為5級（表2-6）。對未經規范治療的持續性哮喘患者，初始治療可選擇第2級治療方案；初始評估提示哮喘處于嚴重未控制者，治療應從第3級方案開始。

5.免疫療法

分為特異性和非特異性兩種，前者又稱脫敏療法。通常采用特異性變應原（如螨、花粉、貓毛等）作定期反復皮下注射，劑量由低至高，以產生免疫耐受性，使患者脫敏。非特異性療法如注射卡介苗、轉移因子等生物制品抑制變應原反應的過程。

6.哮喘管理

通過有效的哮喘管理，實現對哮喘的控制。哮喘管理目標：①達到并維持癥狀的控制；②維持正常活動，包括運動能力；③維持肺功能水平盡量接近正常；④預防哮喘急性加重；⑤避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；⑥預防哮喘導致的死亡。

（五）常用護理診斷/問題及措施

1.氣體交換受損

與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關。

（1）生活護理：

應盡快脫離過敏原。保持室內清潔、空氣流通、溫濕度適宜。病室不宜擺放花草，避免使用皮毛、羽絨或蠶絲織物等。呼吸困難者提供舒適體位，以減少體力消耗。飲食清淡、易消化、足夠熱量的，避免進食硬、冷、油煎食物。避免食用與哮喘發作有關的食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。有煙酒嗜好者戒煙酒。

（2）氧療護理：

重癥哮喘患者常伴有不同程度的低氧血癥，應遵醫囑給予鼻導管或面罩吸氧，吸氧流量為每分鐘1～3L，吸入氧濃度一般不超過40%。為避免氣道干燥和寒冷氣流的刺激而導致氣道痙攣，吸入的氧氣應盡量溫暖濕潤。如哮喘嚴重發作，經一般藥物治療無效，或患者出現神志改變，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg時，應準備進行機械通氣。

（3）病情觀察：

觀察哮喘發作的前驅癥狀，如鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼部發癢等黏膜過敏癥狀。哮喘發作時，觀察患者意識狀態、呼吸頻率、節律、深度，是否有輔助呼吸肌參與呼吸運動等，監測呼吸音、哮鳴音變化，監測動脈血氣分析和肺功能情況，了解病情和治療效果。哮喘嚴重發作時，如經治療病情無緩解，需做好機械通氣的準備工作。加強對急性期患者的監護，尤其夜間和凌晨是哮喘易發作的時間，應嚴密觀察有無病情變化。

（4）用藥護理：

觀察藥物療效和不良反應。

1）糖皮質激素：

口服用藥宜在飯后服用，以減少對胃腸道黏膜的刺激。指導患者不得自行減量或停藥。氣霧吸入糖皮質激素可減少其口服量，當用吸入劑替代口服劑時，通常需同時使用2周后再逐步減少口服量。吸入治療可減少全身不良反應，但霧化后應漱口、洗臉。

2）β2受體激動劑：

用藥過程觀察有無心悸、骨酪肌震顫、低血鉀等不良反應。指導患者正確使用霧化吸入器，以保證藥物的療效。因長期應用可引起β2受體功能下降和氣道反應性增高，出現耐藥性，故指導患者按醫囑用藥，不宜長期、規律、單一、大量使用。

3）茶堿類：

靜脈注射時濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時間宜在10分鐘以上，以防中毒癥狀發生。不良反應有惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降和呼吸中樞興奮，嚴重者可致抽搐甚至死亡。茶堿緩（控）釋片有控釋材料，不能嚼服，必須整片吞服。

4）其他：

抗膽堿藥吸入后，少數患者可有口苦或口干感。酮替芬有鎮靜、頭暈、口干、嗜睡等不良反應，對高空作業人員、駕駛員、操縱精密儀器者應予以強調。

（5）心理護理：

哮喘新近發生和重癥發作的患者，通常會出現緊張甚至驚恐不安的情緒，應耐心解釋病情，給予心理疏導和安慰，消除過度緊張情緒，對減輕哮喘發作的癥狀和控制病情有重要意義。

2.清理呼吸道無效

與支氣管黏膜水腫、分泌物增多、痰液黏稠、無效咳嗽有關。

（1）促進排痰：

指導患者進行有效咳嗽，協助叩背，以促進痰液排出。痰液黏稠者可定時給予蒸汽或氧氣霧化吸入。無效者可用負壓吸引器吸痰。

（2）補充水分：

應鼓勵患者每天飲水2500～3000ml，以補充丟失的水分，稀釋痰液。重癥者應建立靜脈通道，遵醫囑及時、充分補液，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。

（3）病情觀察：

觀察患者咳嗽情況、痰液性狀和量。

3.知識缺乏

缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關知識。

（1）定量霧化吸入器（MDI）：

正確使用是保證吸入治療成功的關鍵（圖2-4）。

方法：打開蓋子，搖勻藥液，深呼氣至不能再呼時張口，將MDI噴嘴置于口中，雙唇包住咬口，以慢而深的方式經口吸氣，同時以手指按壓噴藥，至吸氣末屏氣10秒，使較小的霧粒沉降在氣道遠端，然后緩慢呼氣，休息3分鐘后可再重復使用1次。特殊MDI的使用：可在MDI上加儲藥罐，簡化操作，增加吸入到下呼吸道和肺部的藥物量，減少霧滴在口咽部沉積引起刺激，增加霧化吸入療效，適宜對不易掌握MDI吸入方法的兒童或重癥患者。

（2）干粉吸入器：

常用的有都保裝置和準納器。

1）都保裝置（turbuhaler）（圖2-5）：

即儲存劑量型渦流式干粉吸入器，如布地奈德福莫特羅粉吸入劑。指導患者使用都保裝置的方法：①旋轉并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方；②拿直都保，握住底部紅色部分和都保中間部分，向某一方向旋轉到底，再向反方向旋轉到底，即完成一次裝藥。可聽到一次“咔嗒”聲；③先呼氣（勿對吸嘴呼氣），將吸嘴含于口中，雙唇包住吸嘴用力深長地吸氣，然后將吸嘴從嘴部移開，繼續屏氣5秒后恢復正常呼吸。

2）準納器（圖2-6）：

常用的有沙美特羅替卡松粉吸入劑等。指導患者準納器的使用方法：①一手握住準納器外殼，另一手拇指向外推動準納器的滑動桿直至發出咔嗒聲，表明準納器已做好吸藥的準備；②握住準納器并使遠離嘴，在保證平穩呼吸的前提下，盡量呼氣；③將吸嘴放入口中，深深地平穩地吸氣，將藥物吸入口中，屏氣約10秒；④拿出準納器，緩慢恢復呼氣，關閉準納器（聽到咔嗒聲表示關閉）。

（六）健康指導

1.疾病預防指導

指導患者增加對哮喘的激發因素、發病機制、控制目的和效果的認識，有效控制可誘發哮喘發作的各種因素，如避免攝入引起過敏的食物；避免接觸刺激性氣體及預防呼吸道感染；避免接觸寵物或動物皮毛；在緩解期應加強體育鍛煉、耐寒鍛煉及耐力訓練，以增強體質，提高患者的治療依從性。

2.病情監測指導

指導患者識別哮喘發作的先兆表現和病情加重的征象，學會哮喘發作時進行簡單的緊急自我處理方法。學會利用峰流速儀來監測最大呼氣峰流速（PEFR），峰流速儀的使用方法：①取站立位，盡可能深吸一口氣，然后用唇齒部分包住口含器后；②以最快的速度，用1次最有力的呼氣吹動游標滑動，游標最終停止處的刻度，就是此次峰流速值。峰流速測定是發現早期哮喘發作最簡便易行的方法，在沒有出現癥狀之前，PEFR下降，提示將發生哮喘的急性發作。如果PEFR經常有規律地保持在80%～100%，為安全區，說明哮喘控制理想；PEFR 50%～80%為警告區，說明哮喘加重，需及時調整治療方案；PEFR＜50%為危險區，說明哮喘嚴重，需要立即到醫院就診。

3.用藥指導

指導患者或家屬掌握正確的藥物吸入技術，遵醫囑使用β2受體激動劑和（或）糖皮質激素吸入劑。

（楊益）