第四節　肺結核

案例導入

患者，女，25歲，職員，以“低熱、夜間出汗、乏力1個月，氣短1周”為主訴入院。

病史評估：患者1個月前開始出現低熱、乏力，以午后明顯，近一周感到活動后氣短。

身體評估：T 37.8℃ P 96次/分 BP 105/75mmHg R 27次/分，觸診（-），叩診濁音，聽診呼吸音減弱，未聞及啰音。

輔助檢查：X胸片檢查：右側上葉呈現斑片狀滲出影。PPD實驗強陽性。

初步診斷：肺結核。入院后給予HRZ聯合化療。

請思考：結核桿菌致病的特點有哪些？結核毒性癥狀有何表現？肺結核化療用藥應注意哪些副作用？做好臨床護理及健康指導的要點是什么？

肺結核（pulmonary tuberculosis）是結核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。結核病是全球流行的傳染性疾病之一。結核菌可累及全身多個臟器，但以肺結核最為常見。臨床常有低熱、乏力、盜汗、消瘦等全身中毒癥狀和咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸系統表現。WHO估算2010年全球有850萬～920萬新增病例，每年死于結核病的人數為120萬～150萬，結核病在傳染性疾病死亡中占第二位。更值得關注的是，印度和中國占到全球病例的40%。我國2010年流行病學估算，結核病年發病例100萬，每年5.4萬人死于結核病。因結核病的疫情呈現感染率高、患病率高、死亡人數多和地區患病率差異大的特點，結核病的防治仍是一個需要高度重視的公共衛生問題。

（一）病因及發病機制

1.結核分枝桿菌

人肺結核的致病菌90%以上為結核分枝桿菌。牛型結核菌感染較少見。典型的結核分枝桿菌，涂片染色具有抗酸性，故俗稱抗酸桿菌，對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。在干燥環境中存活數月或數年，在陰濕環境數月不死。結核分枝桿菌對紫外線敏感，10W紫外線燈距0.5～1米，照射30分鐘具有明顯殺菌作用，在烈日下曝曬2小時以上、70%乙醇接觸2分鐘或煮沸1分鐘均能被殺滅。將痰吐在紙上直接焚燒是最簡易的滅菌方法。

2.肺結核的傳播

飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。傳染源主要是排菌的肺結核患者（尤其是痰涂片陽性、未經治療者）通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。消化道感染和接觸感染較少見；結核菌隨血行播散還可并發腦膜、心包、泌尿生殖系統及骨結核。

問題與思考

1.對排菌的肺結核患者應如何隔離？

2.患者痰菌檢查轉陰后，是否還需要隔離？

3.肺結核的發生與發展

人體感染結核菌后并不一定發病，其感染后所獲得的免疫力能殺滅入侵的結核菌，防止發病，或使病情減輕。結核病的免疫主要是細胞免疫，表現為淋巴細胞的致敏與吞噬細胞功能的增強。在結核菌侵入人體后4～8周，機體組織對結核菌及其代謝產物可發生Ⅳ型（遲發性）變態反應。而生活貧困、年老、糖尿病、矽肺及有免疫缺陷等情況，由于機體免疫力低下而易患結核病。

（1）原發感染：

人體初次感染后，若結核桿菌未被吞噬細胞完全清除，并在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖，這部分肺組織即出現炎性病變，稱為原發病灶。原發病灶中的結核分枝桿菌沿著肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結，引起肺門淋巴結腫大。原發病灶和腫大的氣管、支氣管、淋巴結合稱為原發綜合征。原發病灶繼續擴大，可直接或經血流播散到鄰近組織器官，發生結核病。

（2）繼發感染：

繼發感染是指初次感染后再次感染結核分枝桿菌，多為原發感染時潛伏下來的結核菌重新生長、繁殖所致，稱內源性復發，也可以受分枝桿菌的再感染而發病，稱為外源性感染。繼發性結核病有明顯的臨床癥狀，容易出現空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點。肺結核的發生發展過程見圖2-2。

（3）Koch現象：

1890年Koch觀察到，將結核分枝桿菌注射到末感染的豚鼠，10～14天后注射局部紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結核分枝桿菌播散到全身而死亡。將同量結核分枝桿菌注射到3～6周前已受少量結核分枝桿菌感染且結核菌素皮膚試驗陽性的豚鼠，2～3天后注射局部皮膚出現劇烈反應，但不久即愈合且無局部淋巴結腫大和全身播散，亦不致死亡。這種機體對結核分枝桿菌再感染和初感染所表現不同反應的現象稱為Koch現象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結核分枝桿菌誘導的遲發性變態反應的表現。結核分枝桿菌無播散，引流淋巴結無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。

4.結核的基本病理改變

結核病的基本病理改變為炎性滲出、增生和干酪樣壞死。在結核病的病理過程中，破壞與修復常同時進行。滲出性病變通常出現在結核炎癥的早期或病灶惡化時；增生性病變多發生于病變恢復階段，多在菌量較少而機體抵抗力較強時發生，典型的改變是結核結節形成，為結核病的特征性病變；變態反應過于強烈時，干酪壞死組織發生液化經支氣管排出形成空洞，其內含有大量結核菌，肉眼下見病灶呈黃灰色，質松而脆，狀似干酪，故稱干酪樣壞死。故上述三種基本病變可同時存在于一個病灶中，多以某一病變為主，且可相互轉變。

（二）臨床表現

1.癥狀

（1）呼吸系統癥狀：

①咳嗽、咳痰兩周以上且痰中帶血是肺結核最常見可疑癥狀；②有空洞形成時，痰最增多；合并細菌感染時，痰呈膿性且量增多；合并支氣管結核時表現為刺激性咳嗽；合并厭氧菌感染時有大量膿臭痰；③約1/3～1/2患者有不同程度的咯血，患者常有胸悶、喉癢和咳嗽等先兆，以少量咯血多見，少數嚴重者可大量咯血；④炎癥波及壁層胸膜時可引起胸痛，為胸膜炎性胸痛，隨呼吸運動和咳嗽加重；⑤當病變廣泛和（或）患結核性胸膜炎大量胸腔積液時，可有呼吸困難。多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者，也可見于纖維空洞型肺結核的患者。

（2）全身癥狀：

發熱最常見，多為長期午后低熱。部分患者有乏力、食欲減退、盜汗和體重減輕等全身毒性癥狀。育齡女性可有月經失調或閉經。若肺部病灶進展播散時，可有不規則高熱、畏寒等。

2.體征

取決于病變性質和范圍。滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時可有肺實變體征。如觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。較大的空洞性病變聽診也可以聞及支氣管呼吸音。結核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，出現典型胸腔積液體征。慢性纖維空洞型肺結核或胸膜粘連增厚時，縱隔及氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。

3.并發癥

咯血窒息是最嚴重的并發癥。患者突然停止咯血，并出現呼吸急促、面色蒼白、口唇發紺、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息征象，應及時搶救。其他可并發自發性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張癥、慢性肺源性心臟病等。結核分枝桿菌隨血行播散可并發淋巴結、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺外結核。

4.肺結核分類標準

新的分類標準將結核病分為六種類型。

（1）原發型肺結核：

包括原發綜合征及胸內淋巴結結核，多見于少年兒童、無癥狀或癥狀輕微、多有結核病家庭接觸史，結核菌素試驗多為強陽性。X線胸片表現為啞鈴形陰影，即原發病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結，形成典型的原發綜合征。

（2）血行播散型肺結核：

急性粟粒性肺結核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養不良、患傳染病和長期應用免疫抑制劑導致抵抗力明顯下降的小兒，多同時伴有原發性肺結核。起病急、持續高熱、中毒癥狀嚴重，約一半以上患者并發結核性腦膜炎。X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影。

（3）繼發型肺結核：

包括浸潤型肺結核、纖維空洞型肺結核和干酪樣肺炎等。其中浸潤型肺結核為肺結核中最常見的一種類型。多見于成年人。

1）浸潤型肺結核：

多發生在肺尖和鎖骨下。X線顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞。

2）空洞型肺結核：

臨床表現為發熱、咳嗽、咳痰和咯血，患者痰中經常排菌。

3）結核球：

干酪樣病變吸收，周圍形成纖維包膜或空洞阻塞性愈合形成。

4）干酪樣肺炎：

發生于免疫力低下、體質衰弱、大量結核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結支氣管瘺，淋巴結內大量干酪樣物質經支氣管進入肺內。

5）纖維空洞型肺結核：

空洞長期不愈，反復進展惡化，雙側或單側的空洞壁增厚和廣泛纖維增生，造成肺門抬高，肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側移位，健側可發生代償性肺氣腫。

（4）結核性胸膜炎：

包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸，以結核性滲出性胸膜炎最常見。

（5）其他肺外結核：

按部位和臟器命名，如骨關節結核、腎結核、腸結核等。

（6）菌陰肺結核：

即三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核。

（三）輔助檢查

1.痰結核分枝桿菌檢查

痰中找到結核菌是確診肺結核病的主要依據。直接涂片鏡檢最常用，能快速找到結核桿菌。痰培養則更精確，且可鑒定菌型，作藥物敏感試驗。

2.結核菌素試驗

WHO和國際防癆和肺病聯合會推薦使用的結核菌素為純化蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD），以便于國際間結核感染率的比較。結核菌素試驗常作為結核感染的流行病學指標，也是卡介苗接種后效果的驗證指標。方法：通常取0.1ml（5IU）結核菌素，在左前臂屈側作皮內注射，注射48～72小時后測量皮膚硬結的橫徑和縱徑。判斷：硬結直徑≤4mm為陰性（-）；5～9mm為弱陽性（+）；10～l9mm為陽性（++）；≥20mm或雖＜20mm但局部出現水皰、壞死或淋巴管炎為強陽性（+++）。結核菌素試驗對嬰幼兒的診斷價值較成人為大，其陽性結果僅表示曾有結核分枝桿菌感染，并不一定患結核病，試驗陰性除提示沒有結核菌感染外，還見于初染結核菌4～8周內，機體變態反應尚未充分建立等。

3.影像學檢查

胸部X線檢查是診斷肺結核的常規首選方法。不同類型肺結核的X線影像具有各自特點，不但可早期發現肺結核，而且可對病灶部位、范圍、性質、病情發展和治療效果作出判斷，有助于決定治療方案。

4.纖維支氣管鏡檢查

常用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷，對于肺內結核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標本做病原體檢查，也可以經支氣管肺活檢獲取標本檢查。

5.其他檢查

結核患者血象一般無異常。嚴重病例可有貧血，血沉增快，白細胞數量減少或類白血病反應。血清中抗體檢查、纖維支氣管鏡檢查、淺表淋巴結活檢對結核病診斷有幫助。

（四）治療要點

肺結核治療原則主要是抗結核化學藥物治療和對癥治療。早期、聯合、適量、規律和全程治療是化學治療的原則。整個化療方案分強化和鞏固兩個階段。化學治療的主要作用在于迅速殺死病灶中大量繁殖的結核分枝桿菌，使患者由傳染性轉為非傳染性，中斷傳播、防止耐藥性產生，最終達到治愈的目的。

1.常用抗結核藥物

抗結核藥物依據其抗菌能力分為殺菌劑與抑菌劑。常規劑量下藥物在血液中（包括巨噬細胞內）的濃度能達到試管內最低抑菌濃度10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用（表2-2）。

2.對癥治療

結核中毒癥狀重者，可在應用有效抗結核藥的基礎上短期加用糖皮質激素，以減輕中毒癥狀和炎性反應。咯血量少時，囑臥床休息，患側臥位；大量咯血患者可用垂體后葉素緩慢靜脈推注或靜脈輸注；垂體后葉素收縮小動脈，使肺循環血量減少而達到對大咯血的較好止血效果，但高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。

（五）常用護理診斷/問題及措施

1.知識缺乏

缺乏結核病治療的相關知識。

（1）指導患者合理休息、堅持用藥：

①休息可以調整新陳代謝，使機體耗氧量減低，有利于病灶愈合。恢復期可適當增加戶外活動，以提高機體的抗病能力；②向患者說明化療藥的用法、療程、了解藥物不良反應，定期檢查肝功能，發現不適及時與醫生聯系；③督促患者按醫囑服藥，不要自行停藥，堅持完成規則、全程化療，以提高治愈率、減少復發。

（2）正確留取痰標本：

通常初診患者應留3份痰標本（即時痰、清晨痰和夜間痰），夜間無痰者，應在留取清晨痰后2～3小時再留1份。復診患者應每次送檢2份痰標本（夜間痰和清晨痰）。

2.營養失調：低于機體需要量

與機體消耗增加、食欲減退有關。

肺結核是一種慢性消耗性疾病，宜給予高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食，忌煙酒及辛辣刺激食物。蛋白質可增加機體的抗病能力及機體修復能力，建議每天蛋白質攝入量為1.5～2.0g/kg，其中魚、肉、蛋、牛奶等優質蛋白攝入量占一半以上；多進食新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。注意食物合理搭配，色、香、味俱全；維生素B對神經系統及胃腸神經有調節作用，可促進食欲；維生素C有減輕血管滲透性作用，可促進滲出病灶的吸收。鼓勵患者多飲水，每日不少于1500～2000ml，既保證機體代謝的需要，又有利于體內毒素的排泄。

3.潛在并發癥：大咯血、窒息

護理措施詳見第六節“支氣管擴張癥”的護理。

（六）健康指導

1.疾病預防指導

（1）控制傳染源：

控制傳染源的關鍵是早期發現和徹底治愈肺結核患者。長期隨訪及結核病防治機構的統一管理對于確診的結核患者實行全程督導治療非常必要。

（2）切斷傳播途徑：

結核菌主要通過呼吸道傳播，患者咳嗽或打噴嚏時應用雙層紙巾遮掩；嚴禁隨地吐痰，痰液須經滅菌處理，如將痰吐在紙上直接焚燒是最簡易的滅菌方法。接觸痰液后用流動水清洗雙手。衣物、寢具、書籍等污染物可在烈日下曝曬進行殺菌。每天紫外線消毒病室，開窗通風，保持空氣新鮮。

（3）保護易感人群：

對未受過結核菌感染的新生兒、兒童及青少年及時接種卡介苗，使人體對結核菌產生獲得性免疫力。

2.疾病知識指導

高度重視休息，保證營養的攝入，戒煙酒；避免情緒波動及呼吸道感染，恢復期加強活動以提高機體免疫力但避免勞累。保持居室通風、干燥，按要求對痰液及污染物進行消毒處理。與涂陽肺結核患者密切接觸的家屬必要時應接受預防性化學治療。

3.用藥指導與病情監測

抗結核用藥時間至少半年，有時長達一年半之久，強調堅持規律、全程、合理用藥的重要性，督促患者治療期間定期復查胸片和肝、腎功能，指導患者觀察藥物療效和不良反應，若出現藥物不良反應及時就診，定期隨訪。

（楊益）