第二節　急性呼吸道感染

案例導入

患者，男，22歲，以“咳嗽、咽部疼痛3天，發熱1天”為主訴入院。

病史評估：患者既往身體健康，經常鍛煉身體。2天前由于氣候突變轉涼，患者感覺咽部發癢和燒灼感，咽痛不明顯，1天前開始咳嗽、痰量少許，伴有全身酸痛、乏力、發熱。

身體評估：T 39℃ P 106次/分 BP 110/70mmHg R 28次/分，體檢：咽部明顯充血和水腫，頜下淋巴結腫大且有觸痛。

輔助檢查：血常規：白細胞15×109/L，中性粒細胞84%，胸部X線檢查：雙肺肺紋理增粗。

請思考：該患者是病毒感染還是細菌感染？最可能的診斷是什么？如何做好此類患者的健康指導？

急性呼吸系統感染主要通過患者噴嚏和含有病毒的飛沫經空氣傳播，或經污染的手和用具接觸傳播。多發于冬春季節，為散發，且可在氣候突變時小規模流行。發病不分年齡、性別、職業和地區，且人體對其感染后產生的免疫力較弱、短暫，病毒間也無交叉免疫，故可反復發病。通常病情較輕、病程短、可自愈，預后良好。但由于發病率高，不僅影響工作和生活，有時還可伴有嚴重并發癥，并具有一定的傳染性，應積極防治。臨床上分為急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎兩種類型。

一、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）簡稱上感，為外鼻孔至環狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱，是呼吸道最常見的感染性疾病。急性上呼吸道感染不僅傳染性強，而且可引起嚴重并發癥，必須積極預防和治療。

（一）病因和發病機制

主要病原體是病毒，70%～80%由病毒引起，主要有鼻病毒、流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風疹病毒等。少數由細菌所致，常見致病菌為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭氏陰性桿菌。淋雨、受涼、氣候突變、過度勞累或者直接接觸含有病原體的患者噴嚏、空氣以及污染的手和用具等誘發本病。病原體主要通過飛沫傳播，也可由于接觸被病毒污染的用具而傳播。病情是否加重，取決于傳播途徑和人群易感性，當機體或呼吸道局部防御功能低時，原先存在于上呼吸道或外界侵入的病毒和細菌迅速繁殖致病。老幼體弱、免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎者更易發病。

（二）臨床表現

根據臨床表現可分為普通感冒；以咽喉炎為主要表現的急性病毒性咽炎、急性病毒性喉炎、急性皰疹性咽峽炎、急性咽結膜炎、急性咽-扁桃體炎等。

1.癥狀和體征

（1）普通感冒：

俗稱“傷風”，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現。潛伏期短（1～3天），起病較急。初期出現咳嗽、咽干、喉癢，繼而出現鼻塞、噴嚏、流涕，2～3天后鼻分泌物變稠?？砂檠释?，也可出現流淚、聲音嘶啞、味覺遲鈍、呼吸不暢等。一般無發熱及其他全身癥狀，或僅有低熱、輕度頭痛、全身不適等癥狀。體檢可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發癥，一般經5～7天可痊愈。

相關鏈接

流行性感冒

流行性感冒（influenza）簡稱流感，是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。起病急，高熱、頭痛、乏力、眼結膜炎和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯，而呼吸道卡他癥狀較輕，主要通過接觸及空氣飛沫傳播。甲型流感病毒常引起大流行，病情較重；乙型和丙型流感病毒引起流行和散發，病情較輕。

（2）咽喉炎癥狀：

咽部發癢和燒灼感，咽痛不明顯，當有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，偶有咳嗽、發熱和乏力，體檢咽部明顯充血和水腫，頜下淋巴結腫大且有觸痛，腺病毒感染時可伴有眼結膜炎。急性病毒性喉炎常以聲音嘶啞、說話困難、咳嗽伴咽喉疼痛為特征，常有發熱。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。急性扁桃體炎起病急，多由溶血性鏈球菌引起，咽痛明顯，吞咽時加劇，伴畏寒、發熱，體溫可達39℃以上。體檢咽部充血明顯，扁桃體充血腫大、表面有膿性分泌物，頜下淋巴結腫大，有壓痛。

2.并發癥

可并發急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。部分患者可繼發溶血性鏈球菌感染引起的風濕病、腎小球腎炎、心肌炎等。

（三）輔助檢查

1.血常規檢查

病毒感染時白細胞計數正?；蚱?，淋巴細胞比例升高。細菌感染時白細胞計數可偏高，中性粒細胞增多或核左移。

2.病原學檢查

主要采用咽拭子進行微生物檢測。細菌培養可判斷細菌類型和進行藥敏試驗。病毒分離、病毒抗原的血清學檢測等以判斷病毒的類型，區別病毒和細菌感染。

（四）治療要點

呼吸道病毒感染，一般以對癥處理為主，輔以中醫治療，并防治繼發細菌感染。

1.對癥治療

對有急性咳嗽、咽干、發熱、頭痛及全身肌肉酸痛的患者可適當加用解熱鎮痛類藥物。鼻塞可用1%麻黃堿局部滴鼻，以減輕鼻部充血。頻繁噴嚏、流涕者給予抗過敏藥物。

2.病因治療

如有白細胞數量增多、咯黃膿痰、發熱等細菌感染證據，常選用青霉素類、頭孢菌素、大環內酯類抗菌藥物口服，極少需要根據病原菌和藥敏試驗選用抗菌藥物。免疫缺陷的病毒感染者，可考慮早期應用抗病毒藥物。廣譜抗病毒藥利巴韋林對流感病毒、呼吸道合胞病毒等均有較強的抑制作用；嗎啉胍對流感病毒、腺病毒和鼻病毒有一定療效。由于目前有濫用造成流感病毒耐藥現象，所以如無發熱，免疫功能正常，發病超過2天一般無需應用。

3.中藥治療

可選用具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥，有助于改善癥狀，縮短病程。

（五）常用護理診斷/問題及措施

舒適度減弱：頭痛、鼻塞、流涕、咽痛為主，與病毒、細菌感染有關。

1.生活護理

（1）環境和休息：

保持室內溫、濕度適宜和空氣流通，應適當休息，病情較重或年老者以臥床休息為主。指導患者咳嗽或打噴嚏時應用雙層紙巾捂住口鼻，減少探視，以避免交叉感染。患者使用的餐具、痰盂等用品應按規定及時消毒。

（2）飲食護理：

選擇清淡、富含維生素、易消化的食物，保證足夠熱量。鼓勵患者多飲水，避免刺激性食物。進食后漱口或給予口腔護理，防止口腔感染。

2.病情觀察

觀察生命體征及主要癥狀，尤其是體溫、咳嗽、咳痰等的變化。

3.用藥護理

解熱鎮痛劑或抗過敏藥可引起頭暈、嗜睡等不良反應，應遵醫囑使用，并指導患者在臨睡前服用，駕駛員和高空作業者應避免使用。

（六）其他護理診斷/問題

體溫過高：與病毒、或細菌感染有關。

（七）健康指導

1.疾病預防指導

保持室內空氣流通，避免受涼、淋雨、過度疲勞等誘發因素，生活規律、勞逸結合、加強體育鍛煉，堅持耐寒訓練，增強體質，吸煙者應戒煙。

2.疾病知識指導

在流行季節注意隔離患者，采取適當的措施避免本病傳播，防止交叉感染。室內用食醋加熱熏蒸，也可用貫眾、板藍根、野菊花、桑葉等中草藥熬湯飲用?；疾∑陂g注意休息，多飲水，并遵醫囑用藥。

二、急性氣管-支氣管炎

急性氣管-支氣管炎（acute tracheobronchitis）是在無慢性肺部疾病基礎上發生的一種急性病癥，由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引起，也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。常發生于寒冷季節或氣候突變時，多為散發，無流行傾向，年老體弱者易感。臨床癥狀主要為咳嗽和咳痰。

（一）病因和發病機制

主要病因是感染，過度勞累、受涼、冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧等是常見誘因。常見的病毒有腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。細菌以肺炎球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌和葡萄球菌常見。近年來支原體和衣原體感染引起的急性氣管-支氣管炎比例有所上升。花粉、有機粉塵的吸入或對細菌蛋白質過敏等，均可引起本病。

（二）臨床表現

好發于寒冷季節或氣候突變時，臨床主要表現為咳嗽和咳痰。

1.癥狀

起病較急，先有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染癥狀，全身癥狀較輕，可有發熱。初為干咳或少量黏液痰，2～3天后痰由黏液性轉為黏液膿性，痰量亦增多，偶有痰中帶血。咳嗽、咳痰可延續2～3周，如遷延不愈，可演變成慢性支氣管炎。伴支氣管痙攣時，可出現程度不等的胸悶氣促。

2.體征

查體可無明顯陽性表現。也可以在兩肺聽到散在干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。支氣管痙攣時可聞及哮鳴音。

（三）輔助檢查

周圍血白細胞計數多正常。由細菌感染引起者，可伴白細胞總數和中性粒細胞百分比升高，血沉加快。痰涂片或培養可發現致病菌。X線胸片檢查大多為肺紋理增強。

（四）治療要點

1.對癥治療

咳嗽無痰或少痰，可用氫溴酸右美沙芬、噴托維林鎮咳?？人杂刑刀灰卓瘸?，可選用鹽酸氨溴索、溴己新，復方氯化銨合劑化痰，同時可霧化幫助祛痰，也可選用中成藥止咳祛痰，不宜使用可待因等強力鎮咳藥。喘息時加用氨茶堿等止喘藥。發熱可用解熱鎮痛藥對癥處理。

2.病因治療

有細菌感染證據時應及時使用。可給予青霉素類、頭孢菌素、大環內酯類等，多數患者口服抗菌藥物即可，少數患者需要根據病原體培養結果指導用藥。

（五）常用護理診斷/問題及措施

清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關。護理措施見本章第一節“咳嗽與咳痰”的護理。

（六）健康指導

預防急性上呼吸道感染等誘發因素。室內通風，防止空氣污染?；疾∑陂g增加休息時間，避免勞累；增強體質，飲食宜清淡、多飲水，防止感冒。按醫囑用藥，癥狀加重應及時就診。

（楊益）