第一節　概述

呼吸系統疾病是影響人體健康的常見病、多發病。由于大氣污染、吸煙以及人群結構的老齡化等因素，肺癌已成為我國大城市居民的首位高發惡性腫瘤，慢性阻塞性肺疾病、彌漫性間質性肺疾病及免疫低下性肺部感染、支氣管哮喘等疾病發病率日漸增多，其中，慢性阻塞性肺疾病患病率居高不下。在中國，結核病被列為重大傳染病之一，2016年中國疾病預防控制中心的調查報告顯示，未來數年內中國將可能出現以耐藥菌為主的結核病流行態勢，耐藥結核病的危害日益凸顯。流感在我國每年的發病率為10%～30%，其侵入體內的主要靶器官也是肺。從2002年底以來，在中國及世界范圍內暴發的嚴重急性呼吸綜合征SARS（傳染性非典型肺炎），由于多發生于中青年，其傳染性強、病死率高、肺功能逐漸損害，給社會和群眾帶來沉重的負擔，這正說明了呼吸系統疾病對人體健康危害仍是很大的，已經構成影響公共健康的問題，其防治任務艱巨。

一、結構與功能

1.呼吸道

以環狀軟骨下緣為界分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、咽、喉，主要作用是對吸入氣體進行加溫、過濾、濕化，達到95%的相對濕度，使肺部的氣體交換適合生理需求；下呼吸道是指從氣管至終末呼吸性細支氣管，是氣體的傳導通道，氣管在隆突處（相當于胸骨角的位置）分為左右主支氣管，與左主支氣管相比，右主支氣管較粗短而陡直，因而異物及吸入性病變如肺膿腫發生在右肺的機會較多。

氣管逐漸向下分支，氣道相應的橫斷面積總數逐漸增大，支氣管口徑越來越小，氣體流速逐漸減慢，臨床上將吸氣狀態下直徑小于2mm的細支氣管稱為小氣道（圖2-1），小氣道容易因痙攣和黏液阻塞導致通氣障礙。

2.肺

肺由肺泡、肺泡細胞、肺間質等組成。成人在靜息狀態下，每天約有10 000L的氣體進出呼吸道，機體可通過呼吸中樞、神經反射和化學反射完成對呼吸的調節，以達到提供足夠的氧氣、排出二氧化碳及穩定內環境酸堿平衡的目的，這種氣體交換是肺最重要的功能。肺間質包括血管和淋巴組織，主要作用是使肺泡與毛細血管間的氣體交換及肺的通氣順利進行。肺有雙重血供，即肺循環和支氣管循環，肺循環是功能血管，具有低壓、低阻及高血容量等特點。支氣管循環是支氣管壁、肺臟層胸膜的營養血管。

3.胸膜和胸膜腔

胸膜可分為壁層和臟層，壁層胸膜有感覺神經分布，胸膜病變時可引起胸痛，臟層胸膜則無感覺神經分布。胸膜腔是一個由臟層胸膜和壁層胸膜構成的密閉潛在腔隙，腔內有少量漿液，具有潤滑作用。正常成人平靜呼氣末胸腔內壓呈負壓狀態，是吸氣時肺擴張的重要條件。

4.呼吸系統的防御功能

當各種原因引起防御功能下降或外界的刺激過強時，均可引起呼吸系統的損傷或者病變。肺與呼吸道共同構成了完善的防御機制，包括物理防御功能、化學防御功能、免疫防御功能等，防止各種微生物、變應原、毒素和粉塵等有害顆粒對呼吸系統的侵襲。

二、護理評估

（一）病史評估

1.患病及治療過程

（1）患病過程：

了解患者患病的起始時間、主要癥狀及伴隨癥狀，如咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛等的表現及其特點；詢問有無誘因、癥狀加劇和緩解的相關因素或規律性，發病有關的病因，如感染、氣候變化、環境改變、情緒、起居飲食失調等。

（2）診治經過：

詢問患者曾做過何種檢查、結果如何。曾用藥的名稱、劑量、時間和療效曾接受過或正在進行的治療方法，如有無長期氧療；已采取的護理措施及其效果等。

（3）目前狀況：

了解患者日常的休息及活動是否受影響、自理能力有無下降，如夜間頻繁咳嗽、咳痰可影響睡眠質量；呼吸困難可影響患病期間的工作、學習、睡眠、進食、排泄狀況等。

（4）相關病史：

與呼吸系統疾病有關的疾病史，如過敏性疾病、麻疹、百日咳及心血管疾病等。了解與呼吸系統疾病有關的疾病過敏史，如支氣管哮喘環境激發因素等。了解有無家族遺傳史，如支氣管哮喘40%的患者有家族史。

2.心理-行為-社會狀況

（1）心理狀況：

因呼吸功能損害如持續存在咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀，引起工作及活動能力下降可能使患者產生不良情緒，當出現較嚴重的并發癥時，患者會表現出憂慮和恐懼。大量咯血可造成患者的恐懼心理，肺炎起病多急驟，短期內病情嚴重，加之高熱和全身中毒癥狀明顯，患者及家屬常深感不安。

（2）生活方式：

①吸煙與呼吸系統疾病關系密切，應詢問吸煙史、吸煙量及是否已戒煙或準備戒煙，家庭、工作環境中是否有被動吸煙的情況等；②詢問居住地是否長期處在污染環境中，如礦區；③詢問患者藥物成癮、自我保健情況，有無借助藥物入睡，實際生活中活動完成情況及是否借助輔助用具或他人幫助；④詢問患者日常的活動量及活動耐力，能否勝任目前的工作，衡量其活動前后心率變化及主觀感覺、有無活動無耐力的相關癥狀等；⑤詢問患病后角色功能、社會交往、性功能等是否發生改變，如慢性阻塞性肺疾病患者逐漸喪失工作能力，可能影響家庭經濟來源，甚至影響到日常生活的自理能力。

（3）社會支持系統：

評估患者對疾病的發生、病程、預后及健康保健是否認知；是否因病程長而產生“患病角色”習慣，有無因疾病導致角色的改變而產生自卑、悲觀、抑郁。評估患者家庭主要成員對其關懷、支持程度；家庭的經濟條件，有無醫療保障的支持；工作單位所能提供的支持；是否采用有效應對方式適應角色的轉變；出院后的就醫條件，居住地的社區保健服務等。

（二）身體評估

1.全身狀態、皮膚、淋巴結評估

呼吸系統疾病多與感染有關，觀察患者有無急性病容和鼻翼扇動，呼吸頻率加快和節律異常、體溫變化等表現。觀察熱型，如肺炎球菌肺炎的熱型為稽留熱；觀察皮膚，缺氧時會呈現出皮膚及黏膜的發紺，存在二氧化碳潴留時患者皮膚潮紅，溫暖多汗；觀察患者意識，呼吸衰竭患者意識發生改變，伴有意識障礙可表現為煩躁、嗜睡、驚厥和表情淡漠等。觀察淋巴結，肺癌淋巴結轉移可觸及腫大的淋巴結，鎖骨上淋巴結是肺癌轉移的常見部位。

2.胸部、腹部及四肢評估

注意胸廓外形、兩肺呼吸運動是否一致；患者呼吸時有無“三凹征”；肺部觸診有無觸覺語顫改變和胸膜摩擦感；肺部叩診音變化；聽診呼吸音變化，有無干、濕啰音及其分布，有無胸膜摩擦音。支氣管肺癌、肺膿腫可見杵狀指。慢性肺心病可引起右心衰竭，表現為肝大及肝頸靜脈回流征陽性。

（三）輔助檢查

1.血常規

細菌感染常表現為白細胞計數升高、中性粒細胞數量增加及核左移現象；嗜酸性粒細胞增多見于支氣管哮喘；大咯血時可導致血紅蛋白降低。

2.痰培養

痰液檢查是診斷呼吸系統疾病病因、進行療效觀察及判斷預后的重要項目。如呼吸道化膿性感染則咳出黃膿痰；合并厭氧菌感染時痰液有惡臭味，常見于肺膿腫、支氣管擴張癥患者。痰涂片染色檢查可查找結核分枝桿菌、肺癌患者可檢查痰中脫落的癌細胞等。

理論與實踐

留取痰標本方法：①應盡可能在抗生素使用（或更換）前進行，采集來自下呼吸道的分泌物；②最常用自然咳痰法，留取方法簡便，指導患者于晨起后首先以清水漱口數次，以減少口腔雜菌污染，之后用力咳出深部第一口痰，并留于加蓋的無菌容器中；③標本留好后盡快送檢，一般不超過兩小時；④若患者無痰，可用高滲鹽水（3%～10%）霧化吸入誘導痰液咳出；⑤經環甲膜穿刺氣管吸引或經纖維支氣管鏡留取痰標本：可防止咽喉部定植菌污染痰標本，對肺部感染的病因判斷和藥物選用有重要價值。

3.血氣分析

判斷機體的通氣狀態與換氣狀態，是否有PaO2減低和（或）PaCO2升高，以及機體的酸堿平衡狀態、酸堿失衡的類型、代償程度等。

4.影像學檢查

包括胸部X線檢查、正側位胸片、CT檢查及磁共振顯像（MRI）等，這些檢查可為明確病變部位、性質、氣管和支氣管的通暢程度等提供依據。另外，肺血管造影、支氣管動脈造影和栓塞術在血管病變的診斷、咯血診治水平的發展上意義重大。

5.纖維支氣管鏡和胸腔鏡

纖維支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗，用于組織病理學檢查，有助于明確病原和得出病理診斷。胸腔鏡應用于胸膜活檢和肺活檢。

6.肺功能檢查

臨床上通過對肺功能檢查的各項指標進行綜合分析以評價患者的肺功能狀況，為疾病的診斷和治療提供依據。臨床最常用的是肺通氣功能檢查。

（1）肺總容量（total lung capacity，TLC）：

深吸氣后肺內所能容納的總氣量，由肺活量和殘氣量組成。正常成年男性約為5000ml，女性約為3500ml。

（2）肺活量（vital capacity，VC）：

也稱慢肺活量，是盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大氣量，正常成人男性約為3500ml，女性約為2500ml。

（3）殘氣量（residual volume，RV）：

是最大呼氣末氣道內殘留的氣量。正常成年男性約為1500ml，女性約為1000ml。

（4）用力肺活量（forced vitalcapacity，FVC）：

是指盡力最大吸氣后，用力呼出的氣量。

三、常見癥狀體征的評估與護理

（一）咳嗽與咳痰

咳嗽（cough）是呼吸道受刺激后引發的緊跟在短暫吸氣后的一種保護性反射動作，以清除氣道分泌物。咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽兩類，前者為無痰或痰量甚少，后者伴有咳痰。

咳痰（expectoration）是借助支氣管黏膜上皮的纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物經口腔排出體外的動作。

咳嗽與咳痰的常見原因有：①感染，以細菌、病毒最為常見，如上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等；②變態反應性疾病，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎等；③理化因素，如吸煙、刺激性氣體、粉塵刺激等；④腫瘤，如鼻咽部、氣管、支氣管、肺、胸膜、縱隔的腫瘤等。

1.護理評估

（1）病史：

了解患者有無反復上呼吸道感染及氣喘病史，是否有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺結核等疾病，癥狀出現與氣候變化的關系。詢問患者目前的祛痰、止咳治療情況，有無吸煙史、過敏史及粉塵接觸史等。

（2）身體評估

1）咳嗽：

評估咳嗽的性質、音色、持續的時間。如急性發作的刺激性干咳伴有發熱、聲音嘶啞，常為急性喉、氣管、支氣管炎癥；慢性支氣管炎的咳嗽多在晨間出現，常年咳嗽、秋冬季加重，提示慢性阻塞性肺疾病。高亢的干咳伴有金屬音多見于腫瘤壓迫氣管或支氣管時；支氣管擴張或肺膿腫的咳嗽與體位改變有明顯關系。咳嗽的伴隨癥狀常見疲乏、失眠、注意力不集中，長期劇烈、頻繁的咳嗽可導致患者頭痛、胸痛等。

2）咳痰：

評估痰液的色、質、量、氣味等因病因不同而異。支氣管炎、肺炎或支氣管哮喘咳白色泡沫樣痰或黏痰；繼發感染及支氣管擴張、肺膿腫時，咳大量黃色膿性痰，若伴厭氧菌感染時，則有惡臭味；肺炎球菌性肺炎咳鐵銹色痰；肺水腫咳粉紅色泡沫痰；痰量增減，或伴有體溫升高，多能反映肺部炎癥的變化，提示支氣管引流不暢。肺部聽診可有呼吸音異常及干、濕啰音。痰量在24小時超過100ml為大量痰。

2.常用護理診斷/問題

清理呼吸道無效與痰液黏稠，或患者胸痛、意識障礙導致的無力、無效咳嗽有關。

3.護理目標

患者咳嗽減輕或緩解，痰液能有效排除。

4.護理措施及依據

（1）生活護理

1）環境：適宜的環境可以充分發揮呼吸道的防御功能，減少對呼吸道黏膜的刺激。適宜的室溫維持在l8～20℃，濕度在50%～60%，保持環境整潔、舒適，減少環境的不良刺激，特別是避免塵埃與煙霧的刺激。

2）營養和水分：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不宜攝入刺激性食物，如生冷辛辣等食物，以免刺激呼吸道加重咳嗽。適當補充水分，每日保證飲水在1.5L以上，以防痰液黏稠不易咳出。

（2）采用胸部物理治療措施，促進有效排痰。

1）有效咳嗽：適用于神志清醒、能自行咳嗽的患者。方法：①根據病情取坐位；②深而慢的腹式呼吸5～6次，深吸氣后屏氣3～5秒，繼而縮唇，緩慢經口呼氣；③用手按壓上腹部再用力咳嗽將痰排出；④患者側臥時應取屈膝位，有利于膈肌、腹肌收縮和增加腹壓，并經常變換體位有利于痰液咳出；⑤胸、腹部有傷口時，囑患者輕輕按壓傷口部位，亦可用枕頭按住傷口，以避免咳嗽引起傷口局部的牽拉和疼痛。

2）胸部叩擊：適用于久病臥床、體弱、排痰無力的患者。禁用于未經引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫等患者。方法：①患者取側臥位或坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，掌側呈杯狀，指關節微屈；②以手腕的力量，從肺底自下而上、由外向內迅速而有節律地叩拍胸壁，邊拍邊鼓勵患者咳嗽，以進一步促進痰液排出；③叩擊時應避開乳房和心臟，勿在骨突起部位進行，如胸骨、肩胛骨及脊柱；④叩擊的力量要適中，以患者不感疼痛為宜；⑤每側肺葉叩擊l～3分鐘，每分鐘叩擊120～180次，叩擊時間以15～20分鐘為宜；⑥叩擊安排在餐前30分鐘或餐后2小時為宜，以免引起患者嘔吐。

3）氣道濕化：適用于痰液黏稠不易咳出者。濕化治療是通過濕化器裝置提高吸入氣體的濕度，達到濕潤氣道、稀釋痰液的目的。注意事項：①呼吸形式：深而慢的呼吸有利于氣溶膠的沉積；②控制濕化溫度：一般在35～37℃，避免溫度過高灼燒呼吸道；③避免降低吸入的氧濃度，使血氧濃度降低；④防止呼吸道交叉感染；⑤防止窒息。

4）體位引流：適用于支氣管擴張、肺膿腫等痰液較多且排痰不暢者。是利用重力作用使病變部位處于高處，引流支氣管開口向下排出肺及支氣管內分泌物的方法。禁用于呼吸困難明顯、近期內有大咯血病史、嚴重心血管疾病或年老體弱患者等。具體方法參見本章第六節“支氣管擴張癥”。

5）機械吸痰：適用于咳嗽反射減弱、痰液黏稠、意識不清及排痰困難者。可經患者的口、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進行負壓吸痰。注意事項：①吸痰時動作輕柔、迅速；②每次吸引時間不超過15秒，兩次吸引間隔應大于3分鐘；③在吸痰前后適當提高吸氧的濃度，防止吸痰引起低氧血癥；④嚴格進行無菌技術操作，避免呼吸道交叉感染。

問題與思考

咳嗽、咳痰是呼吸系統疾病患者的常見癥狀，而通過有效的促進排痰方法，可以保持氣道通暢、促進患者的早日康復。呼吸系統疾病常用的胸部物理治療措施包括深呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊、體位引流和機械吸痰等。

1.支氣管擴張、肺膿腫等痰液較多且排痰不暢的患者適用哪種有效的排痰方法？

2.咳嗽反射減弱、痰液黏稠、意識不清及排痰困難的患者適用哪種有效的排痰方法？

5.評價

（1）患者咳嗽減輕或消失，痰液能有效排出。

（2）能正確運用體位引流等胸部物理治療排出痰液。

（二）肺源性呼吸困難

呼吸困難（dyspnea）是患者主觀上感到空氣不足、憋氣、呼吸費力，并伴有呼吸頻率、深度與節律的異常。肺源性呼吸困難是由于呼吸系統疾病引起通氣和（或）換氣功能障礙，造成機體缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。根據臨床特點分為：①吸氣性呼吸困難：見于氣管異物、喉頭水腫、腫瘤等引起上呼吸道狹窄、梗阻等；特點為吸氣明顯困難伴干咳或高音調的吸氣喘鳴音，嚴重患者吸氣時可出現鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙向內凹陷，稱“三凹征”；②呼氣性呼吸困難：常見于下呼吸道梗阻或痙攣，如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等；特點為呼氣時間延長、呼氣費力、常伴有哮鳴音；③混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、肺不張，特點為吸氣和呼氣均費力、呼吸淺而快。出現端坐呼吸、鼻翼扇動等。

1.護理評估

（1）病史：

①評估患者的呼吸頻率、節律、深度，是否感到胸悶、憋氣、呼吸費力及喘息；②了解呼吸困難的發生與時間、環境或病情加重的關系，詢問患者對治療的反應；③詳細詢問有無呼吸系統疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺炎等，發作可與過敏性誘因有關；④是否伴有咳嗽、咳痰、胸痛、發熱及神志改變等；⑤有無緊張、注意力不集中、失眠、抑郁等心理反應。

（2）身體評估：

①神志：意識有無煩躁、模糊、嗜睡、昏迷；②面容：觀察面色、口唇顏色；③呼吸狀況：呼吸的頻率、節律、深度，護理困難的類型以及嚴重程度；④胸部：觀察是否有桶狀胸，聽診雙肺呼吸音、啰音。

（3）呼吸困難的嚴重程度：

分為輕、中、重度。

理論與實踐

呼吸困難的嚴重程度判斷

臨床上常以完成日常生活活動情況評定呼吸困難的程度。①輕度：可在平地行走，登高及上樓時氣急，中度或中度以上體力活動后出現呼吸困難；②中度：平地慢步行走中途需休息，輕體力活動時出現呼吸困難，完成日常生活活動需他人幫助；③重度：洗臉、穿衣，甚至休息時也感到呼吸困難，日常生活活動完全依賴他人幫助。

2.常用護理診斷/問題

（1）氣體交換受損：

與肺部病變使肺組織有效呼吸面積減少、肺彈性減退、換氣功能障礙有關。

（2）低效型呼吸型態：

與上呼吸道梗阻或肺氣腫有關。

3.護理目標

（1）患者呼吸困難程度減輕，呼吸平穩。

（2）缺氧狀況改善。

4.護理措施及依據

（1）環境：

保持環境安靜、舒適，空氣新鮮，溫濕度適宜，居室內避免存在過敏原，如塵螨、花粉、刺激性氣體等。

（2）體位：

采取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。必要時設置跨床小桌，以便患者伏桌休息。因為半臥位或端坐位有利于膈肌活動，使肺活量比臥位時增加10%～30%。

（3）保持呼吸道的通暢：

鼓勵和教會患者有效咳嗽；補充液體以稀釋痰液；按醫囑給予支氣管舒張劑，緩解呼吸困難的癥狀，重度呼吸困難者可通過面罩加壓吸氧或使用呼吸機輔助呼吸；氣道分泌物較多者，應協助患者翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通氣量，必要時應機械吸痰，以保持呼吸道通暢。

（4）氧療：

按醫囑給予合適的氧療，以糾正缺氧，緩解呼吸困難（見本章第十二節“呼吸衰竭”）。

5.評價

（1）患者無發紺，呼吸頻率、深度趨于正常或呼吸平穩。

（2）患者日常活動量增加且不感疲乏。

（三）咯血

咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道或肺組織的血管破裂導致的出血經口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血。我國引起咯血最主要的病因是呼吸系統疾病，如肺結核、支氣管擴張和支氣管肺癌。其他如肺炎、肺膿腫及心血管疾病（風濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性肺水腫）可引起小量咯血或痰中帶血；血液病、系統性紅斑狼瘡等亦可引起咯血。突發胸痛及呼吸困難，而后出現咯血者應警惕肺血栓栓塞。

1.護理評估

（1）病史：

評估患者有無支氣管擴張、肺結核等病史以及其他全身疾病；注意咯血的時間、性質、量、次數及治療的經過。詢問患者有無感染、過度疲勞、屏氣動作等誘因。

（2）身體評估

1）癥狀：

咯血前患者常有胸悶、喉癢和咳嗽等先兆癥狀，或突發胸痛、呼吸困難而后出現咯血，咯出的血色多數鮮紅、混有泡沫或痰，呈堿性。咯血持續時間長短不一，患者可有精神緊張、坐臥不安、焦慮，常伴有嗆咳、脈搏細速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安和恐懼感等。

2）并發癥：

咯血的并發癥有窒息、失血性休克、肺不張、肺部感染等。窒息是咯血的直接死亡原因。如果大咯血過程中咯血突然減少或中斷，繼之患者表情驚恐、張口瞪目，出現氣促、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙的情況，應考慮患者發生了咯血窒息，立即進行急救處理。

相關鏈接

判斷咯血患者易發生窒息的情況：極度衰竭無力咳嗽者；急性大咯血者；情緒高度緊張者，因極度緊張可導致聲門緊閉或支氣管平滑肌痙攣；應用鎮靜劑或鎮咳藥使咳嗽反射受到嚴重抑制者。

3）咯血量：

一次咯血量少于100ml或僅為痰中帶血為小量咯血，100～500ml為中等量咯血，一次咯血大于300ml或24小時內咯血量超過500ml為大量咯血。

2.常用護理診斷/問題

（1）有窒息的危險：

與大咯血引起的氣道阻塞有關。

（2）潛在并發癥：

窒息

3.護理目標

患者咯血量、次數減少或咯血停止；無窒息發生。

4.護理措施及依據

咯血的護理及急救措施見本章第六節“支氣管擴張癥”。

5.評價

（1）患者咯血量、次數減少或咯血停止。

（2）患者無窒息發生。

（四）胸痛

胸痛是胸腔內臟器或胸壁組織病變累及壁層胸膜時引起的疼痛。呼吸系統病因常見于肺炎、肺結核、肺膿腫、氣胸、肺癌、胸膜炎等。自發性氣胸是由于胸膜粘連處撕裂而產生突發性胸痛。非呼吸系統疾病中常見的胸痛是心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層、縱隔或食管病變、肋間神經痛及其他臟器病變引起的放射性疼痛。

（楊益）